58.Этиология , патогенез, методы лабораторной диагностики, картина крови в12-да.

Этиология. Причины, вызывающие развитие названной анемии, могут быть разделены на три группы:

нарушения всасывания витамина В12 в организме: -Атрофия желез фундального отдела желудка (болезнь Аддисона-Бирмера): -Опухоли желудка (полипоз, рак); -Заболевания кишечника (терминальный илеит, дивертикулы, опухоли); -Оперативные вмешательства на желудке, кишечнике (резекция, гастроктомия)

• повышенные затраты витамина и нарушение утилизации в костном мозге:

-Кишечные паразиты (дифилоботриоз) -Дисбактериоз кишечника; -Заболевания печени; -Гемобластозы (острый лейкоз, эритромиелоз, остеомиелофиброз)

• недостаточное поступление витамина В12 в организм с продуктами питания (достаточно редко).

Патогенез. В клетках с витамина В12 образуются две его коферментные формы: метилкобаламин и 5 - дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в обеспечении нормального, еритробластичного кроветворения. Дефицит витамина В12, а в дальнейшем метилкобаламин, приводит к нарушению созревания эпителиальных клеток пищеварительного тракта (они также быстро делятся), что способствует развитию атрофии слизистой оболочки желудка и тонкой кишки с соответствующей симптоматикою.Другий кофермент витамина В12 - 5-дезоксиаденозилкобаламин участвует в обмене жирных кислот путем катализации образования янтарной кислоты с метилмалоновой. Вследствие дефицита витамина В12 образуется избыток метилмалоновой кислоты, которая является токсичной для нервных клеток. Это приводит к нарушению образования миелина в нейронах головного и спинного мозга (особенно задних и боковых его столбов) с последующим расстройством в нервной системе.

Лабораторная диагностика: В периферической крови значительно снижено число эритроцитов, иногда до 0,7 - 0,8 x1012 / л. Они большого размера - до 10 - 12 мкм, часто овальной формы, без центрального просветления. Обычно наблюдаются мегалобласты. Во многих эритроцитах наблюдаются остатки ядра (тельца Жолли) и нуклеолемы (кольца Кебота). Характерные анизоцитоз (преобладают макро-и мегалоциты), пойкилоцитоза, полихроматофилия, базофильная пунктация цитоплазмы эритроцитов. Эритроциты в избытке насыщенные гемоглобином. Цветной показатель повышен более чем на 1,1 - 1,3. Однако общее содержание гемоглобина в крови уменьшается за счет снижения количества эритроцитов. Количество ретикулоцитов обычно уменьшена, реже - нормальная. Наблюдается лейкопения (за счет нейтрофилов), а также тромбоцитопения. В связи с повышенным гемолизом эритроцитов (всего в кистовому мозга) развивается билирубинемия.

В костном мозге наблюдаются мегалобласты диаметром до 15 мкм, а также мегалокариоциты. Мегалобласты характеризуются десинхронизацией созревания ядра и цитоплазмы. Быстрое образование гемоглобина (уже в мегалобластов) сочетается с опозданием дифференциации ядра. Названные изменения в клетках еритрону сочетаются с нарушением дифференциации и других клеток миелоидного ряда: мегакариобласты, миелоциты, метамиелоциты.

Диагностики, картина крови гипо-и апластических анемий.Апластическая анемия характеризуется недостаточностью кроветворения - гипоклитинним костным мозгом и панцитопенией в периферической крови.

Этиологические факторы апластических анемий: 1. Ионизирующая радиация 2.Цитотоксические химические агенты (алкилирующие, бензол и др..). Химические вещества, лекарства (вследствие иммунологически-опосредованного механизма и идиосинкразии (левомицитин, сульфаниламиды, антитиреоидные, антигистаминные препараты, золото, бутадион и др.). 3.Инфекционные вирусные гепатиты В, С, краснуха, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, грипп и др.)., Бактериальные инфекции, микозы, паразитарные инвазии (вследствие прямого и иммунологически-опосредованной цитотоксичности) 4. Аутоиммунная деструкция стволовых клеток. 5. Наследственный (генетический) дефект стволовых клеток.

Патогенез. Резкое снижение численности стволовых клеток в костном мозге приводит к дефициту пула созревающих и зрелых форм, проявлением чего является панцитопения в периферической крови и жировая инфильтрация костного мозга.

Степени тяжести апластической анемии: Легкая форма: Гематокрит < 38%, Нейтрофилы< 2,5 х 109 /л,

Тяжелая форма: Нейтрофилы< 0,5 х 109 /л,Тромбоциты< 20,0 х 109 /л,Ретикулоциты1%

Очень тяжелая форма: Нейтрофилы < 0,2 х 109 /л,Тромбоциты< 20 х 109 /л

Диагностические критерии: 1. По данным периферической крови - триада панцитопении: анемия (гемоглобин менее 100 г / л, гематокрит ниже 30%); лейкопения (менее 3,5 х 109 / л, гранулоцитов менее 1,5 х 109 / л); тромбоцитопения (менее 100 х 109 / л); 2. Ретикулоцитопения - ниже 0,5% 3. Резкое снижение числа миелокариоцитив в Стернальная пунктате или отрицательный результат аспирации.

Гипопластические анемии характеризуются уменьшением содержания в крови всех клеток (панцитопенией). Панцитопения связана с гибелью клеток – предшественниц в костном мозгу. Гипопластические анемии могут быть наследственными или приобретенными, однако все подвиды данного типа анемий характеризуются одинаковыми проявлениями.

В общем анализе крови уменьшение содержания всех клеток крови – эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. В костном мозгу картина запустения, так как очаги кроветворения заменяются жировой тканью. Причины, вызывающие развитие гипопластической анемииКакие же причины способны вызывать подобное поражение костного мозга? Наследственные анемии, соответственно, передаются по наследству, а вот приобретенные? Все факторы, способные приводить к развитию гипопластической анемии, делятся на экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние). В таблице приведены основные экзогенные и эндогенные причины, способные вызвать развитие гипопластической анемии.