Список литературы по теме занятия:

Основная литература:

1. Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 864 с.

2. Физиотерапия и физические методы диагностики и профилактики стоматологических заболеваний: учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов 5 курса стоматологического факультета / под ред. С.И. Токмаковой. – Барнаул: Изд-во ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава», 2008. – С. 8-33.

Дополнительная литература:

1. Лукиных, Л. М. Физиотерапия в практике терапевтической стоматологии : учеб. пособие / Л.М. Лукиных, О.А. Успенская. - Нижний Новгород : НГМА, 2006. – С. 10-14, 27-36, 42 – 44.

2. Физиотерапевтические методы лечения, применяемые в стоматологической практике: учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов 3 курса стоматологического факультета / под ред. Т.В. Кулишовой. – Барнаул :Изд-во ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, 2008. – 80 с.

3. Общая физиотерапия: учебно-методическое пособие для врачей-физиотерапевтов и других клинических специальностей / Т.В. Кулишова, Н.А. Табашникова, А.Н. Каркавина – Барнаул : Изд-во ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, 2014. – 120 с.

Тема 2. Физиотерапия пульпита и периодонтита

Актуальность занятия:

В клинике терапевтической стоматологии применяют физические факторы для диагностики и физиотерапию пульпита и периодонтита.

Цели обучения:

На основе теоретических знаний и практических умений студент должен:

– знать показания и противопоказания к применению физиотерапии пульпита и периодонтита;

– уметь проводить электроодонтодиагностику, апекслокацию, трансканальный электрофорез, анодгальванизацию, диатермокоагуляцию; составить план лечения и оформить назначение физиотерапии пульпита и периодонтита;

– иметь представление о лазерной допплеровской флоуметрии, фотоактивируемой дезинфекции (РАD – технологии) для внутриканальной стерилизации, физических факторов, механизме их биологического, физиологического и лечебного действия при пульпите и периодонтите.

Основные понятия и положения темы:

К физическим методам диагностики пульпита относят ЭОД и трансиллюминацию (методики 2, 5), а также лазерную допплеровскую флоуметрию (методика 20), которая основана на изменении сигналов от движущихся в капиллярах эритроцитов и используется для исследования микроциркуляции в пульпе.

С помощью нового интегрированного эндодонтического комплекса «ЭндоЭст-Ассистент» появилась возможность проводить физические методы диагностики, дезинфекции и обтурации корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита. Система включает в себя:

1. Эндомотор с интегрированным апекслокатором и системой автоматической «подачи» рабочих файлов; 2. Автономный апекслокатор; 3. Каналонаполнитель; 4. Высокоскоростной эндомотор для работы с SAF-файлами;  5. Термоплаггер для обтурации; 6. Лампу для трансиллюминации; 7. Лампу для полимеризации; 8. Лампу для оральной фотодезинфекции; 9. Негатоскоп.

Преимущества системы:

1. Реализация практически всей эндодонтической линейки инструментов в одном устройстве 2. Автоматическая реконфигурация системы в устройство, соответствующее подсоединенной рабочей насадке 3. Возможность постоянного наращивания функционала за счет приобретения дополнительных рабочих насадок  4. Оперативное обновление программы через интернет 5. Большая библиотека эндодонтических Ni-Ti систем ведущих фирм-производителей  6. Автономное питание от Li-Ion аккумуляторов большой емкости 7. Яркий цветной дисплей 8. Минимальное количество проводов и компактные размеры

При экстирпационном методе лечения пульпита с целью определения рабочей длины проводят апекслокацию, основанную на измерении электрического сопротивления тканей (методика 6). Электросопротивление дентина корня зуба и периапикальных тканей отличаются. Соединительная ткань и кровеносные сосуды периодонта хорошо проводят электрический ток. При достижении измерительного эндодонтического инструмента области анатомического верхушечного отверстия происходит резкое уменьшение электросопротивления в замкнутой цепи.

При биологическом методе лечения пульпита проводят:

• Электрообезболивание импульсными токами (ЧЭНС, ДДТ, амплипульстерапию, флюктуоризацию) с целью купирования боли (методики 18, 13, 14, 15).

• Лазеротерапия. Низкоинтенсивное ЛИ, ИК-лазеромагнитотерапия. Лазер стимулирует микроциркуляцию, метаболизм, секреторную функцию одонтобластов в пульпе зуба (методика 20).

• Микроволновую терапию, магнитотерапию (методика 27, 26) для предотвращения перехода серозного воспаления в гнойное под контролем ЭОД.

Для девитализации пульпы проводят:

• Диатермокоагуляцию, при которой под действием электрического тока вследствие нагрева происходит денатурация белка, свертывание крови, предотвращается кровотечение, разрушаются нервные рецепторы, прекращая боль (методика 34).

• Трансканальный электрофорез растворов йода и димексида (методика 12). При этом под действием электрохимических процессов возникает колликвационный некроз пульпы, после проведения которого обязательна импрегнация не удаленной части пульпы или проведение депофореза.

Для медикаментозной обработки канала при пульпите применяют:

• Фотоактивируемую дезинфекцию (РАD – технологию) для внутриканальной стерилизации по методике 20;

• трансканальную лазерную терапию с целью противовоспалительного и регенерирующего действия (методике 20);

• УЗ-обработку растворами антисептиков, которая повышает эффективность очищения стенок корневого канала, Вектор-ультразвуковую обработку канала с порошком Vеctor-fluid-polish, содержащим частицы гидроксиапатита (величина зерна 10мкм). Это способствует щадящей механической очистке системы корневого канала без повреждения периодонта по методике 16. УЗ можно использовать для разрушения дентиклей и прохождения ранее запломбированного канала.

При лечении пульпита в зубах с плохо- и непроходимыми корневыми каналами показаны трансканальный электрофорез, депофорез.

• Трансканальный электрофорез 3% раствора йодида калия, 5% р-ра димексида проводят целью девитализации остатков корневой пульпы. Вследствие гидролитического действия постоянного тока в сочетании с лекарственным веществом обеспечивается бактерицидное действие, образование депо лекарственного вещества в боковых ответвлениях корневого канала («дельте») и периодонте (методика 12). Перед каждой следующей процедурой проводят контроль ЭОД с устья корневого канала. Количество процедур зависит от показаний о гибели пульпы (ЭОД> 100 мкА).

• Депофорез гидроокиси меди кальция применяют для девитализации пульпы, бактерицидного действия, заполнения непроходимой части корневого канала и «дельт» водонерастворимыми солями меди (методика 12). По окончании курса депофореза проходимую часть канала пломбируют медьсодержащей пастой «Атацамит». Лечение необходимо проводить под контролем ЭОД.

При введении пломбировочного материала с целью повышения качества и заполнения боковых ответвлений системы корневого канала используют УФФ корневых каналов по методике 16.

Физические методы лечения больных пульпитом

Лечебные эффекты	Методы
Анальгетические	Диадинамотерапия, амплипульстерапия
Анестезирующие	Лекарственный электрофорез анестетиков, диадинамотерапия-форез, СМТ-форез анестетиков
Противовоспалительные	Ультравысокочастотная терапия, инфракрасная лазеротерапия
Коагулирующие	диатермокоагуляция
Бактерицидные	трансканальный электрофорез йода

При лечении периодонтита необходимо соблюдать следующие принципы: универсальности, единства этиотропного, патогенетического и симптоматического подходов, малых дозировок, адекватности, индивидуализации, динамизма, комплексности, преемственности.

Для диагностики и дифференциальной диагностики периодонтита проводят ЭОД (методика 2).

Длину корневого канала определяют апекслокацией по методике 6.

Для медикаментозной обработки канала при периодонтите применяют:

• Фотоактивируемую дезинфекцию (РАD – технологию) для внутриканальной стерилизации по методике 20;

• трансканальную лазерную терапию с целью противовоспалительного и регенерирующего действия (методика 20);

Физические методы лечения больных периодонтитом

Группы	Методы
Анальгетические	Диадинамотерапия, амплипульстерапия
Анестезирующие	Флюктуоризация
Методы раздражающие свободные нервные окончания	Местная дарсонвализация
Противовоспалительные	инфракрасная лазеротерапия, низко- и высокоинтенсивная УВЧ- терапия, СВЧ-терапия, красная лазеротерапия, ультразвуковая терапия
Противоотечные	Магнитотерапия низкочастотная (переменное магнитное поле)
Бактерицидные	Трансканальный электрофорез йода

• УЗ-обработку растворами антисептиков, которая повышает эффективность очищения стенок корневого канала, Вектор ультразвуковую обработку канала с порошком Vеctor-fluid-polish, содержащим частицы гидроксиапатита (величина зерна 10мкм), способствующую щадящей механической очистке системы эндодонта зуба без повреждения тканей периодонта (методика 16). УЗ можно использовать для разрушения дентиклей и прохождения ранее запломбированного канала.

Физиолечение острого и обострения хронического периодонтита:

• при отсутствии отека окружающих мягких тканей после прохождения физиологического отверстия корневого канала проводят:

• трансканальные: анодгальванизацию, флюктуоанодгальванизацию, диадинамоанодгальванизацию, амплипульсанодгальванизацию с целью оттока экссудата, противовоспалительного и обезболивающего действия по методикам 12, 13, 14, 15;

• трансканальную терапию низкоинтенсивным ЛИ для купирования воспаления и боли, стимуляции репаративных процессов в периодонте (методика 20);

• микроволновую терапию с целью противовоспалительного действия (методике 27);

• флюктуоризацию, ЧЭНС, амплипульстерапию, ДДТ, дарсонвализацию для уменьшения болевого приступа (методики 15, 18, 14, 13, 22);

• при отеке окружающих мягких тканей с целью противовоспалительного и противоотечного действия, ограничения очага воспаления применяют: УВЧ-терапию, ИК-лазеромагнитотерапию, КУФ- облучение (местное), низкоинтенсивное ЛИ, Пайлер-свет, магнитотерапию по методикам 23, 11, 20, 26;

• после механической и медикаментозной обработки корневых каналов проводят диатермокоагуляцию содержимого канала, оказывающую бактериостатическое и бактерицидное действие по методике 34;

Физиолечение хронического периодонтита вне обострения:

• после механической и медикаментозной обработки корневых каналов применяют трансканальные: электрофорез, диадинамофорез, флюктуофорез, амплипульсфорез 3% раствора иодида калия (-), 5% раствора димексида (+, -); трипсина (-); террилитина (+), хонсурита (-), лизоцима (-) с целью повышения физиологической активности в тканях, предотвращения деструктивных изменений, стимуляции регенерации костной ткани по методикам 12, 13, 15, 14;

• при плохо проходимых корневых каналах проводят трансканальный электрофорез 3% р-ра йодида калия, депофорез водной суспензии гидроокиси меди кальция по методике 12;

• при пломбировании системы корневого канала с целью повышения качества используют УФФ по методике 16.

Физиолечение при болевом синдроме после пломбирования корневого канала:

• в первые часы применяют локальную гипотермию с целью противоотечного, противовоспалительного действия (методика 33);

• на 2-3 сутки показаны УВЧ-терапия, КУФ, Пайлер-свет, лазеротерапия; ИК-лазеромагнитотерапия, магнитотерапия по методикам 23, 11, 21, 20, 26;

• на 3-5 сутки при отсутствии отека окружающих тканей назначают микроволновую терапию, флюктуоризацию, ЧЭНС, амплипульстерапию, ДДТ, дарсонвализацию, ультратонтерапию, лазеротерапию с целью противовоспалительного, обезболивающего действия (методики 27, 15, 18, 14, 13, 22, 28, 20, 25), введение анестетиков и анальгетиков диадинамофорезом, флюктуофорезом, амплипульсфорезом, УФФ гидрокортизона по методикам 13, 15, 14, 16.

При назначении физиолечения необходимо соблюдать принципы:

1. Принцип универсальности. Это возможность использования любого физического фактора при различных патологических состояниях или применение pазличных по природе физических факторов при одном и том же заболевании. Принцип универсальности облегчает выход из ситуаций, когда требуется срочно изменить первоначально назначенный метод в процессе лечения при его непереносимости или быстром привыкании к лечебному фактору.

2. Принцип единства этиотропного, патогенетического и симптоматического подходов. Подразумевает назначение такого метода, который бы одновременно способствовал устранению или ослаблению этиологического фактора, воздействовал бы на основные патогенетические звенья и важнейшие симптомы заболевания. Например, этому принципу отвечает назначение УФО при лечении инфицированных ран, которое оказывает бактерицидное влияние (этиотропное), противовоспалительный эффект, улучшают кровообращение, репаративные процессы (патогенетическое), обладает обезболивающим и противоотечным действием (симптоматическое).

3. Принцип малых дозировок. Физические факторы в небольших дозировках способны стимулировать собственные защитные силы организма. Их специфическое влияние и дифференцированное применение возможны только при низкоинтенсивных воздействиях. Тогда как общие и местные патологические реакции чаще наблюдаются при применении лечебных факторов в больших дозировках, что сопровождается неспецифическими (тепловыми) эффектами со стрессовыми реакциями или тканевыми повреждениями.

4. Принцип адекватности. Время и методика применения, основные дозиметрические параметры физического фактора должны соответствовать характеру, остроте и фазе патологического процесса. При этом следует ориентироваться на реакцию организма, которая должна быть физиологической, безболезненной и предусмотренной. В острый период физиотерапевтические методы применяются ограниченно, в небольших дозировках и преимущественно по сегментарно-рефлекторным методикам; в подострый период они назначаются шире, а в небольших дозировках – и местно; в хронической стадии заболевания число показанных методов расширяется, интенсивность воздействия увеличивается. Например, при амплипульстерапии применяют тем меньшую глубину и большую частоту модуляции тока, чем выраженнее болевой синдром. Наиболее частое следствие неадекватной физиотерапии – неэффективность лечения, обострение патологического процесса или возникновение общей патологической реакции по типу вегето-сосудистого синдрома.

5. Принцип индивидуализации. Это обязательный учет общей и иммунологической реактивности больного, его возраста (например, УВЧ-терапию назначают с первых дней жизни ребенка, УВЧ-индуктотермию – с 5-6 мес., ультразвук – с 2 лет, индуктотермию – с 5 лет), гормональной активности, конституциональных признаков, биоритмов больного, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости процедур и т.д.

6. Принцип динамизма (варьирования параметров воздействия). Динамика заболевания требует замены физического фактора или изменения его дозировки вследствие вторичной резистентности к процедурам, выявленных сопутствующих заболеваний и применяемой лекарственной терапии.

7. Принцип комплексности. Вытекает из сложности и системности любого патологического процесса: «надо дать больному столько, сколько нужно, но не больше, чем можно» (Б.Е. Вотчал).

8. Принцип преемственности. Предполагает строгий учет всего спектра предшествующего или сопутствующего лечения. При этом важны 3 аспекта: субъективное отношение пациента к физиотерапевтическому методу, учет предшествующего медикаментозного лечения и наличие последействия физиолечения для назначения повторного курса.

Усвоение сформулированных принципов позволит лучше ориентироваться и упорядочить лечебный процесс, тем самым способствуя повышению эффективности лечения больных