Сочетанный аортальный порок (аортальная недостаточность и аортальный стеноз).

Такой аортальный порок, по-видимому, встречается более часто, чем изолированные пороки. Причина – ревматическая инфекция, бактериальный эндокардит, сифилис аорты, атеросклероз аорты.

Вследствие выраженной гипертрофии миокарда при этом пороке хорошо пальпируется верхушечный толчок, позже он становится разлитым, расширенным. Может пальпироваться систолическое дрожание в зоне аортального клапана. Размеры сердца увеличиваются влево в связи с гипертрофией миокарда и дилятацией желудочка. Выслушивается систолический шум с эпицентром над клапаном аорты и в 5-й точке и диастолический шум с эпицентром над аортой или в 5-й точке. Систолический достаточно грубого тембра шум проводится в яремную ямку и на сонные артерии. Диастолический шум, в основном протодиа-столический и пресистолический, иногда голодиастолический, выслу-шивается над аортой и в 5-й точке, реже над верхушкой. Эти шумы лучше анализировать на фонокардиограмме.

При электрокардиографическом исследовании довольно рано выявляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, а позже появляются признаки перегрузки этого желудочка, левого предсердия и правого желудочка, как и при изолированных пороках аортального клапана.

Ультразвуковое исследование позволяет уточнить не только наличие порока, но и преобладание недостаточности клапана или стеноза отверстия. При рентгеноскопическом исследовании в случае преобладания недостаточности аортального клапана наблюдается усиление пульсации аорты и левого желудочка. Аорта расширена диффузно, чем при аортальном стенозе. При преобладании стеноза появляются головокружения, обморочные состояния. Рентгеновское исследование выявляет постсистоли-ческое локальное расширение восходящей части аорты. Важные данные может дать измерение АД. При преобладании недостаточности клапана понижается диастолическое давление и увели-чивается пульсовое давление. При преобладании стеноза снижается диастолическое давление и уменьшается пульсовое давление.

Комбинированные пороки. Митрально-аортальный стеноз.

Препятствие току крови при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия уменьшает влияние стеноза аортального клапана, а в симптоматике порока начинают преобладать признаки митрального стеноза. Впрочем, «смягчающее» влияние митрального стеноза возможно в начале развития порока. В дальнейшем преобладание того или другого порока зависит от степени уменьшения просвета или степени деформации створок митрального или аортального клапана. Чтобы судить о наличии комбинированного порока, учитывается увеличение размеров левого предсердия, левого и правого желудочков.

При преобладании стеноза левого атриовентрикулярного отверстия и деформации створок митрального клапана предсердия и правый желудочек увеличиваются значительно; раньше возникает мерцательная аритмия. Изменения левого желудочка также обнаруживаются клиническими методами (усиление верхушечного толчка, смещение границ сердца влево и вниз). При аускультации выслушивается пресистолический шум на верхушке, в пятой точке и систолический шум над аортой.

На ЭКГ обнаруживаются признаки повышения активности потенциалов левой и правой части сердца. Обнаруживаются высокие зубцы R в V₁, V₂ отведениях и R в V₅, V₆ отведениях. В случае неотчетливых изменений на электрокардиограмме прибегают к ультразвуковому исследованию. Информация, которую получают при электрокардиографии и ультразвуковой диагностике, может быть решающей в определении характера порока.

Митральный стеноз и аортальная недостаточность.

При этом пороке клиническая картина зависит также от степени сужения просвета левого атриовентрикулярного отверстия и от степени разрушения створок аортального клапана.

Условно выделяют возможность комбинации пороков с преобладанием митрального стеноза и умеренной аортальной недостаточностью и комбинация умеренного аортального стеноза с выраженной аортальной недостаточностью.

В случае преобладания митрального стеноза его признаки определяются лучше, чем признаки аортальной недостаточности. В таком случае диастолический шум, который выявляется в 5-ой точке, может быть единственным признаком аортальной недостаточности. При пальпации сердца обнаруживается верхушечный толчок и пульсация сердца у мечевидного отростка. Усиление верхушечного толчка может заострить внимание врача и вызывать подозрение на возможность аортальной недостаточности.

При преобладании аортальной недостаточности над признаками митрального стеноза выявляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Признаки легочной гипертензии и гипертрофии миокарда правых отделов сердца обнаруживаются при рентгеноскопии и ультразвуковом исследовании сердца. Аускультативные данные (шум Флинта – нежный, дующий диастолический шум, который выслушивается на верхушке сердца) мало убедительные, так как могут смешиваться с шумом Грехе-ма-Стилла, который возникает при растяжении ствола легочной артерии и обнаруживается у левого края грудины.

Пресистолический шум в таком случае может интерпретироваться как вариант аускультативных изменений при аортальной недо-статочности.

Важно внимательно проанализировать аускультативные изменения, которые возникают над клапаном аорты. По-видимому, ультразвуковое исследование, если оно выполнено квалифицированно, дает наиболее объективные данные для решения этого вопроса.

Митрально-аортальная недостаточность.

В этом случае выпадает преобладающая нагрузка на левые отделы миокарда. При недостаточности двустворчатого клапана возникает систолический шум, который выслушивается на верхушке сердца, при недостаточности клапана аорты – диастолический шум, эпицентр которого над аортой; он хорошо выслушивается в 5-ой точке. Возникает выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипертрофия правых отделов сердца возникает позже. Ее признаки выражены слабее. Часто изменения выявляются только при ультразвуковом исследовании. Этим же методом выявляются потоки крови, при которых возникают турбулентные движения и регургитация. Наибольшие трудности возникают в том случае, когда развивается сердечная недостаточность тотального характера. Границы сердца увеличены вправо и влево. Возникает выпот в плевральных полостях и в перикарде. Из-за асцита поднята диафрагма. Расположение органов в грудной клетке несколько изменено. Диагноз опирается преимущественно на клинических данных. Инструментальные методы диагностики могут выявлять важные признаки, но не всегда отражают полностью клиническую картину. Более убедительные признаки поражения сердца можно получить при оценке электрокардиограммы и результатов ультразвукового исследования.