Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації
№ 025-11/о “Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу ”
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 025-11/о “Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу” (далі – Талон).
2. Талон заповнюється у 2-х примірниках лікарем первинної медичної (медико-санітарної) допомоги: лікарем загальної практики ─ сімейним лікарем, терапевтом/педіатром дільничним (далі ─ лікар) або іншим медичним працівником у присутності лікаря разом з пацієнтом, що бажає змінити лікаря шляхом прикріплення до іншого лікаря.
3. Дані про пацієнта вносяться до Талона відповідно до паспортних даних пацієнта та згідно з інформацією, наданою пацієнтом: прізвище (рядок 1), ім’я (рядок 2), по батькові (рядок 3), дата народження (рядок 4), паспорт, серія та номер (рядок 5), громадянство (рядок 6).
4. У графу «Найменування закладу охорони здоров'я та П.І.Б. лікаря первинної медичної (медико–санітарної) допомоги, де раніше надавалася первинна медична допомога» вносяться повне найменування закладу охорони здоров'я – центру первинної медико-санітарної допомоги (далі ─ ЦПМСД) та амбулаторії (далі ─ заклад), де пацієнт отримував первинну медичну допомогу, та П.І.Б. лікаря.
5. Талон підписується особою, що відкріплюється, і на ньому проставляється дата заповнення (число, місяць, рік).
6. Талон підписується завідувачем амбулаторії або іншою уповноваженою особою та завіряється печаткою ЦПМСД/амбулаторії.
7. Один примірник Талона надається пацієнту, другий примірник залишається у закладі.
8. Інформація, що міститься у Талоні, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню, крім випадків, передбачених законом. Відповідальність за розголошення такої інформації, що міститься у Талоні, несуть лікар, молодші працівники з медичною освітою, що обслуговують прикріплене до лікаря населення, завідувач амбулаторії та інші працівники ЦПМСД, на яких покладено обов’язки щодо обліку пацієнтів у межах ЦПМСД.
9. Термін зберігання ─ 5 років. Талон зберігається та знищується у встановленому законодавством порядку.
Додаток 14
ЛИСТОК НЕПРЦЕЗДАТНОСТІ
Заповнюється лікарем і зберігається в закладі охорони здоров’я |
ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №.................... (відповідне підкреслити) ........................................................................................................... (прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) ........................................................................................................... (місце роботи: назва підприємства, установи, організації) Виданий ........................................................................ 20.......... р. (число, місяць) |
Серія ..............№............. ................................................... (прізвище лікаря)
№ медичної карти ................... ................................................... (Підпис одержувача) |
К О Р І Н Е Ц Ь |
ПРИМІТКА:
ЗАПОВНЮЄТЬСЯ
ЛІКАРЕМ ЛІКУВАЛЬНОГОЗАКЛАДУ
ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ
ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №.......................... Серія............. №.............
Печатка
закладу охорони здоров’я
Чол.
Жін.
відповідне
підкреслити
Шифр
МКХ-10...........
................................................................................................................................................
(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров’я)
Виданий ............................................................................................................. 20.......... р.
(число, місяць)
.............................................................................................................................. Вік ..........
(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) (повних років)
................................................................................................................................................
(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)
|
Діагноз первинний: |
Діагноз заключний: |
|
|
|
Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідки – 2,
наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4,
невиробничі травми – 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6,
санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9, догляд (вік).................................................................. – 10.
|
РЕЖИМ: |
Відмітки про порушення режиму: Підпис лікаря................................................................... |
|
Перебував у стаціонарі
З..........................20.....р. по.........................20.....р. |
Направлений у МСЕК ..................................20.....р.
Підпис голови ЛКК.................................................... |
|
Перевести тимчасово на іншу роботу з............................20.....р. по.......................20.....р. Підпис голови ЛКК..................................... М. П. |
Оглянутий у МСЕК........................................20.....р.
Висновок МСЕК........................................................
.....................................................................................
Підпис голови МСЕК................................... |
М.
П. МСЕК |
Видачу листка непрацездатності дозволяю:
Підпис головного лікаря.............................. М. П. |
З В І Л Ь Н Е Н Н Я В І Д Р О Б О Т И
|
З якого числа |
До якого числа включно |
Посада і прізвище лікаря |
Підпис та печатка лікаря |
|
|
З
(число, місяць, рік) |
(словами число і місяць) |
|
|
|
|
З
(число, місяць, рік) |
(словами число і місяць) |
|
|
|
|
З
(число, місяць, рік) |
(словами число і місяць) |
|
|
|
|
З
(число, місяць, рік) |
(словами число і місяць) |
|
|
|
}
Печатка
закладу
охорони
здоров’я |
СТАТИ ДО РОБОТИ З (словами число і місяць) ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ Видано новий листок непрацездатності (продовження) №… № №................ |
................................................. посада, прізвище
................................................. підпис лікаря |
|||
