Затверджено

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

14 лютого 2012 року № 110

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 025-2/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

ТАЛОН для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів

1. Прізвище, ім’я, по батькові

2. Вік

(для дітей до 1-го року – місяців, днів)

3. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2

4. Місце проживання хворого

5. Дільниця:терапевтична, сімейного лікаря, педіатрична (підкреслити)

6. Діагноз: заключний (уточнений)

вперше в житті встановлений (відмітити “+”)

Код за МКХ-10

7. Замість раніше зареєстрованого діагнозу

Продовження форми № 025-2/о

8.Контингент: інваліди війни – 1; учасники війни – 2; учасники бойових дій – 3; інваліди – 4; учасники ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС – 5; евакуйовані – 6; особи, які проживають на території зони радіоекологічного контролю, – 7; діти, які народились від батьків 1, 2, 3 категорій, які віднесені до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, із зони відчуження, а також відселені із зон безумовного (обов’язкового) і гарантованого добровільного відселення – 8; інші пільгові категорії – 9 (підкреслити).
9. Захворювання виявлено при зверненні за лікуванням – 1; при профілактичному
огляді – 2 (підкреслити)
10. Вид травми та отруєння:
	а) пов’язані з виробництвом: у промисловості – 1; у сільському господарстві – 2;
		дорожньо-транспортні – 3; інші – 4;
	б) не пов’язані з виробництвом: побутові – 5; вуличні – 6; дорожньо-транспортні
		– 7; спортивні – 8; шкільні – 9; інші – 10
.
“_____”_________________20 ________ року					Лікуючий лікар
						( прізвище, підпис)

Директор Департаменту

лікувально-профілактичної К.Хобзей

Додаток 19

Код форми за ЗКУД

З

Код закладу за ЗКПО

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма №

0

2

5

-

8

/

о

Затверджена наказом МОЗ України

№