Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Посібник МОН. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ОСНОВИ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ – СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ.docx
Скачиваний:
6
Добавлен:
01.07.2025
Размер:
2 Мб
Скачать
☆

Заявка №_________ від "___"_____________ на проведення телемедичної консультації

1. Заявка направляється в _____________________________________ центр телемедицини

(найменування медичної установи)

2.Пацієнт (Код):

3. Стать: ч/ж

4. Місце проживання (підкреслити потрібне): область, місто, село

5. Діагноз при направленні:

6. Ціль консультації (підкреслити потрібне): діагностика захворювання, уточнення діагнозу й лікування, консультація щодо курації хворого, можливість госпіталізації, інше - вказати

7. Вид консультації (підкреслити потрібне: первинна ./ повторна, планова / екстрена)

8. Спосіб зв'язку: ІSDN___________ TCP/ІP___ _______ електронна пошта____________

9. Консультація проводиться (підкреслити потрібне): - лікарем ,

- лікарем у присутності хворого / особи, що діє в його інтересах,

- інше (вказати)

10. Вимоги до консультанта: П.І.Б. спеціалізація вчений ступінь

11. Перелік медичних документів і проведених досліджень, що додаються:

12 Опис клінічного випадку та питання до консультанта:

13. Бажана дата проведення консультації: час:

14. П.І.Б. відповідальної особи, що передали заявку

15. П.І.Б. лікаря

16. Найменування, адреса й тел. лікувальної установи

17. Примітки

Службова інформація ТМЦ

18. Дата прийому заявки __.___.____ в __.__ Вх. № заявки

19. Співробітник ТМЦ (П.І.Б., підпис)

20. Диспетчер (П.І.Б., підпис)

отримав заявку ___.___.____ в __.__

21. Відомості про можливість виконання заявки (підкреслити потрібне): так / немає

22. Запланований консультант:

П.І.Б.

посада вч. ступінь підрозділ:

23. Дата проведення консультації:

24. Примітки:

до п. 4.3.2. Примірного положення про взаємодію телемедичних центрів та закладів охорони здоров’я

Примірна структура опису клінічного випадку, що направляється в запиті для проведення телемедичної консультації

(у випадку відправлення запиту засобами електронної пошти)

Опис клінічного випадку повинне містити в собі наступні відомості:

1. Загальні відомості про пацієнта:

  • Вік

  • Стать

  • Місце проживання (область, місто, село)

2. Стан пацієнта:

  • Скарги

  • Анамнез захворювання

  • Анамнез життя

  • Сімейний анамнез

3. Опис органів і систем (серцево-судинна, нервова, опорно-рухова, шлунково-кишкова, урогенітальна тощо)

4. Дані фізикального обстеження (пульс, зріст, вага, температура, артеріальний тиск, частота дихання тощо)

5. Додаткові відомості про пацієнта (алергоанамнез, соціальні захворювання, примітки)

6. Дані загальних методів обстеження (результати лабораторних досліджень, ЭКГ тощо)

7. Результати (медичні зображення у електронній формі) та висновки, отримані підчас проведення діагностичних досліджень (рентгенографія, МРТ тощо)

8. Дані спеціальних методів дослідження

9. Діагноз

10. Одержуване лікування на момент консультації

11. Список приєднаних файлів з результатами клінічних і лабораторних досліджень, медичних зображень

Примітка: для формування текстової частини клінічного випадку повинен використовуватися Mіcrosoft Word у разі відсутності спеціального програмного забезпечення ведення електронних медичних записів.

до п. 4.6.2. Примірного положення про взаємодію телемедичних центрів та закладів охорони здоров’я

№

п\п

Дата зверне­ння

Заклад, що направив

Попередній діагноз

Номер заявки на консультацію

Консультант

Висновок консультан­та

Дата проведення консультації

Приміт­ки