3. Основні скарги:

3.1. Головний біль (1), головокружіння (2), шум в голові (3), порушення пам’яті (4), слабкість або параліч м’язів кінцівок, обличчя (5), часткове порушення речі (6), нетривале порушення зору на один або обидва ока (7), короткотривала втрата свідомості (8), тремтіння кінцівок, голови, нестійкість (9).

3.2. Зниження зору (1), біль в очах (2), виділення з очей (3), швидка втомлюваність очей (4), райдужні круги перед очима (5).

3.3. Часта нежить (1), ангіни (2), бронхіти (3), запалення легень (4), тривала та періодична охриплість (5), порушення нюху (6), наявність виділень з вух (7), зниження та тривале зниження слуху (8), наявність шуму у вухах або почуття закладеності (9).

3.4. Кашель постійний (1), виділення при кашлі харкотиння (2), задишка при підйомі (3) приступи задухи або відчуття браку повітря (4), кровохаркання (5), підвищення температури ввечері (6).

3.5. Неприємні відчуття у грудній порожнині (1), почуття тиску або важкості, болі в області серця (2), грудини (3), лівої руки (4), під лівою лопаткою при ходьбі (5), у спокої (6), серцебиття (7), перебої (8), задишка (9).

3.6. Загальна слабкість (1), погіршення апетиту (2), нудота (3), блювота (4), відрижка (5), печія (6), гіркота у роті (7), схуднення (8), жовтяниця (11), свербіж шкіри (12).

3.7. Біль у животі (так - 1, ні - 2).

3.8. Біль у попереку (так - 1, ні - 2).

3.9. Біль в області задньопрохідного отвору (1), наявність кров’яних виділень (2).

3.10. Виділення з полових органів: слизові (1), гнійні (2), пінисті (3), кров’яні (4), свербіж зовнішніх полових органів (5).

3.11. Порушення сечовиділення: часте (1), рясне хворобливе (2), набряк нижніх кінцівок (3), обличчя (4), зміна кольору сечі (5).

3.12. Біль у хребті (1), верхніх кінцівках (2), нижніх кінцівках (3), суглобах (4).

3.13. Безпричинна спрага (1), зміна ваги (2), порушення полової функції у чоловіків (3).

3.14. Висипка на шкірі або слизових оболонок (1), сухість шкіри (2).

4. Наявність у найближчих родичів (батьків, сестер, братів, бабусь, дідусів) таких захворювань:

4.1. Крововиливу у мозок (інсульт) (так - 1, ні - 2).

4.2. Бронхіальна астма (так - 1, ні - 2).

4.3. Алкоголізм, зловживання алкоголем (так - 1, ні - 2).

4.4. Цукровий діабет (так - 1, ні - 2).

4.5. Гіпертонія (так - 1, ні - 2).

4.6. Інфаркт міокарду (так - 1, ні - 2).

4.7. Стенокардія (серцевий приступ) (так - 1, ні - 2).

4.8. Підвищена вага тіла (ожиріння) (так - 1, ні - 2).

4.9. Глаукома (так - 1, ні - 2).

4.10. Камні жовчного міхура (так - 1, ні - 2).

4.11. Виразкова хвороба шлунку та 12-палої кишки (так - 1, ні - 2).

4.12. Хвороби щитоподібної залози (зоб, тиреотоксикоз) (так - 1, ні - 2).

4.13. Алергологічні захворювання (так - 1, ні - 2).

4.14. Батьки померли до 60 років від крововиливу у мозок або інфаркту (так - 1, ні - 2).

4.15. Психічні захворювання (так – 1, ні – 2), суїциди (так - 3, ні – 4).

5. Спосіб життя.

5.1. Стреси та нервові перевантаження (так - 1, ні - 2).

5.2. Куріння (так - 1, ні - 2).

5.3. Зловживання алкоголем (так - 1, ні - 2).

5.4. Малорухливий спосіб життя (так - 1, ні - 2).

5.5. Заняття фізичною культурою (так - 1, ні - 2).

5.6. Наявність сім’ї (так – 1, ні – 2).

Додаток 24

Додаток 25

		Код форми за ЗКУД Код закладу за ЗКПО
Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Найменування закладу		ФОРМА № 003 – 2/о Затверджена наказом МОЗ України 27. 12. 99 р. № 302
К А Р Т А хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома
Прізвище, ім’я, по батькові хворого _________________________________________________________________________ Дата народження 1__1__1__1__1__1 число, місяць, рік Домашня адреса ______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Місце роботи, посада ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ДАТИ: Почав(ла) лікування______________________________________________________________ Закінчив(ла)____________________________________________________________________ Діагноз:________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Код за МКХ-Х _________________________________________________________________ 1__1__1__1__1__1 Листок тимчасової непрацездатності з___________________по__________________________

стор.4 ф.№ 003-2/о

II. Діагностичні обстеження
Призначено (підкреслити)	Дата виконання і підпис
ЕКГ
Ендоскопічні обстеження
Ультразвукове обстеження
Рентгеноскопія
Лабораторні дослідження
III. Хірургічні операції Назва операції___________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Дата проведення “____”_______________________ _________р. Результати лікування (підкреслити) Покращання, погіршення, без змін, одужання_________________________________________ Переведений в стаціонар__________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ “_____” ___________________ ________р. Підпис лікуючого лікаря___________________

Додаток 26