2. Травмы грудной клетки.

Чаще всего тяжелые повреждения груди возникают при автомобильных авариях (55%) и падениях с высоты (15%).

Среди повреждений грудной клетки выделяют 2 большие группы – закрытые и открытые травмы.

Закрытые травмы грудной клетки: ушиб грудной клетки, вывихи и переломы ключицы, переломы ребер, переломы грудины.

Причины: прямой удар, форсированное сдавление тяжестями, взрывная волна.

а). Ушиб грудной клетки – прямая травма, при этом в мягких тканях, надкостнице, плевре появляются мелкоточечные кровоизлияния, иногда гематома. Пострадавший жалуется на локальную боль, усиливающуюся при дыхании и движении.

Лечение: амбулаторное, местно холод в первые сутки, затем тепловые

процедуры, физиотерапия, обезболивание (анальгин, Пенталгин).

б). Ушиб сердца - при сильном ударе в области грудины. Стойкая тахикардия, экстрасистолия, падение АД, уменьшение пульсового давления, стойкие изменения на ЭКГ. При сочетанной травме летальность 60-70%.

в). Вывих ключицы - причины – прямая травма или падение на отведенную руку. Наблюдается деформация в области надплечья, ведущий признак - симптом «клавиши»: при надавливании на выстоящий конец ключицы он опускается, а при прекращении надавливания вновь поднимается. Активные движения в плечевом суставе ограниченны и болезненны.

I ДП: обезболивание, наложить повязку Дезо или косыночную повязку, транспортировка в положении сидя.

Лечение: консервативное лечение малоэффективно, поэтому проводят открытое вправление с использованием металлоконструкций, затем накладывается гипсовая повязка Вайнштейна на 4-6 недель.

г). Переломы ключицы.

Причины: прямая травма, падение на вытянутую руку, локоть или боковую поверхность плеча, а так же при сдавлении области плечевых суставов.

Клиника: локальная болезненность, гематома, сглаживание надключичной ямки, деформация (уступообразная), укорочение зоны надплечья, патологическая подвижность.

I ДП: - иммобилизация (крестообразная повязка на спину, повязка Дезо или кольцами Дельбе);

- обезболивание;

- транспортировка в ЛПУ в положении сидя.

Лечение: - консервативное (обезболивание, одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки Вайнштейна на 4-6 недель при переломе со смещением);

- повязка Дезо (прошить бинты) – при переломах без смещения;

- оперативное вмешательство (внутрикостный стержень) – при осложненных переломах или при невозможности проведения одномоментной репозиции.

д). Переломы ребер.

Причины: - прямая травма (удар); - сдавление грудной клетки.

Переломы ребер могут быть:

- изолированные,

- переломы с повреждением плевры и легких;

- полные (со смещением, без смещения);

- неполные (трещины, поднадкостничные переломы).

Клиника: острая локальная боль, усиливающаяся при вдохе, кашле, перемещении тела.

При множественных переломах – травматический шок. Особенно опасно, когда перелом ребер проходит по 2 линиям с образованием «реберного клапана», так как он совершает дыхательные движения (флотирует), несовпадающие с движениями грудной клетки (парадоксальные движения) – это приводит к тяжелым нарушениям дыхания и сердечной деятельности.

При повреждении легочной ткани возникает подкожная эмфизема (крепитация при надавливании на кожу), кровохарканье, резкое затруднение дыхания, акроцианоз, тахикардия, скопление крови в плевральной полости (гемоторакс)- определяется горизонтальное стояние жидкости при перкуссии в положении сидя.

Пневмоторакс, при этом легкое спадается, высокий перкуторный звук, легкое не выслушивается.

I ДП:

- обезболить (ненаркотические анальгетики, в тяжелых случаях наркотические анальгетики, кроме препаратов опия);

- обеспечить проходимость дыхательных путей;

- доступ свежего воздуха;

- туго забинтовать грудную клетку на выдохе широким бинтом;

- простейшие противошоковые мероприятия (см. выше);

- транспортировка в ЛПУ в положении, сидя или полусидя.

Лечение:

- проведение новокаиновых блокад (вагосимпатическая, межреберная);

- дыхательная гимнастика;

- антибиотики;

- для создания лечебной иммобилизации используются лейкопластырные повязки.

е). Переломы грудины.

Встречается редко у (5%) пострадавших с закрытыми травмами груди.

Причина: сильный прямой удар, часто наблюдаются у водителей («рулевой перелом»).

Симптомы: сильная боль в месте повреждения, усиливающаяся при вдохе и пальпации, локальная гематома, иногда деформация грудной клетки, в тяжелых случаях парадоксальные движения (западение на вдохе).

I ДП: см. переломы ребер

Лечение: оперативное – остеосинтез.

ж). Сдавление грудной клетки.

Травматическая асфиксия возникает при одномоментном форсированном сдавлении грудной клетки двумя тупыми предметами.

Симптомы: удушье нарушаются дыхательные движения, отток крови от головы, верхних отделов туловища), нарушение сознания (от возбуждения или заторможенности до полной утраты), на коже лица, шеи, слизистых рта, под конъюнктивой глаз множественные петехии, симптом «декольте» (цианоз и отек верхней половины туловища с резкой границей, временная потеря зрения, потеря слуха.

I ДП: - освободить пострадавшего от сдавления;

- обезболить (ненаркотические анальгетики);

- освободить шею от стесняющей одежды;

- обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;

- обеспечить доступ свежего воздуха или кислорода;

- провести простейшие противошоковые мероприятия;

- транспортировать пострадавшего в полусидящем положении

Открытые травмы грудной клетки.

Открытые травмы подразделяются на непроникающие (сохранена париетальная плевра) и проникающие (нарушена целостность париетальной плевры).

Проникающие ранения осложняются повреждением внутренних органов грудной клетки: легких, сердца, диафрагмы, крупных сосудов. Преобладают колото-резаные ножевые раны (75%), однако из-за роста преступности растет и количество огнестрельных ранений.

Проникающие ранения груди осложняются пневмотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой.

а). Пневмоторакс – это проникновение воздуха в плевральную полость через рану в грудной клетке или из поврежденного легкого. При этом легкое сжимается (колабируется).

Различают открытый, закрытый и клапанный (напряженный) пневмоторакс.

- закрытый пневмоторакс – воздух, попавший в плевральную полость, не сообщается с внешней средой. Возникает он, когда сразу после травмы наблюдается спадение раневого канала. Количество воздуха в плевральной полости невелико, легкое сжимается незначительно;

- открытый пневмоторакс - воздух через раневое отверстие свободно поступает в плевральную полость и выходит из нее («дышащая рана»). Происходит маятникообразное смещение средостения из стороны в сторону, приводящее к нарушению гемодинамики.

За счет поступления холодного воздуха раздражаются нервные окончания, что может привести к плевропульмональному шоку;

- клапанный пневмоторакс – воздух свободно проникает в плевральную полость на вдохе, а на выходе не выходит из нее из-за спадения раневого канала. С каждым вдохом увеличивается количество атмосферного воздуха в плевральной полости, легкое поджимается, средостение смещается в здоровую сторону. Возникают тяжелые расстройства дыхания и сердечной деятельности.

Симптомы: чувство стеснения в груди, одышка, цианоз кожных покровов и слизистых, тахикардия, снижение АД, при аускультации - ослабление дыхания и голосового дрожания на стороне повреждения, набухание вен шеи, подкожная эмфизема. При перкуссии грудной клетки – коробочный звук.

I ДП при открытом пневмотораксе:

- закрыть дефект грудной клетки рукой (в стерильной перчатке) или плотным

прижатием стерильной марлевой салфеткой;

- обработать края раны антисептиком и наложить окклюзионную повязку;

- обезболить (ненаркотическим анальгетиком);

- обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;

- обеспечить доступ свежего воздуха или кислорода;

- провести простейшие противошоковые мероприятия;

- транспортировка пострадавшего в ЛПУ в полусидящем положении.

I ДП при клапанном пневмотораксе:

перевести клапанный пневмоторакс - в открытый.

Лечение:

- ПХО (послойное ушивание раны наглухо);

- откачивание воздуха и крови из плевральной полости;

- при клапанном пневмотораксе – плевральная пункция или подводный дренаж по Бюлау или хирургическое устранение клапанного пневмоторакса.

б). Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости вследствие ранения легкого, повреждения межреберных артерий.

Симптомы обусловлены количеством излившейся крови в плевральную полость.

- при малом гемотораксе (не более 500 мл крови) – боль в груди и кашель;

- при среднем гемотораксе (не более 1000 мл) – одышка, цианоз, вынужденное (сидячее) положение пострадавшего;

- при большом гемотораксе (более 1000 мл) – тахикардия, снижение АД, смещение сердечного толчка в здоровую сторону, при перкуссии притупление легочного звука на стороне повреждения, горизонтальное стояние жидкости.

I ДП : см. выше

в). Ранение сердца.

Ранения сердца наносятся холодным (колото-резаные раны) и огнестрельным оружием. Чаще ранение желудочков сердца, особенно левого. В 1/3 случаев смерть наступает моментально, в других через 1-3 суток от внутреннего кровотечения, тампонады сердца.

Осложнения, приводящие к смерти, перикардиты, плеврит, эмболия пневмоторакс.

Ранения сердца делятся на:

- проникающие (смерть сразу или при закрытии сгустком крови могут быть

доставлены в ЛПУ);

- непроникающие

Гемоперикард – скопление крови в полости перикарда (200-400 мл). Это затрудняет работу сердца и развивается тампонада сердца. У пострадавшего давящая боль за грудиной, головокружение, чувство страха, тошнота. АД падает, а венозное растет, пульс слабый, отсутствует верхушечный толчок, расширение границ сердца.

Черты лица у пострадавшего заострены, боли могут иррадиировать в лопатку, плечо, живот. Общее состояние тяжелое.

Лечение:

- срочное оперативное вмешательство (ушивание раны сердца);

- полный покой;

- холод на область сердца;

- обезболивание.