7. Кровотечение (геморрагия)

Описание эндоскопических признаков кровотечения должно быть подробным, с обязательным указанием клинически значимых критериев, которые влияют на выбор лечебной тактики, метода эндоскопического гемостаза и позволяют прогнозировать рецидив кровотечения.

Время, в течение которого продолжается кровотечение, называется интрагеморрагический период. Кровь при этом жидкая или частично свернувшаяся (коагулированная), в виде сгустков. Термин постгеморрагический период относится ко времени, когда кровотечение уже остановилось и подразделяется на ранний период, когда гемостаз ещё не устойчив и существует высокий риск рецидива кровотечения и поздний – при надёжном гемостазе и низком риске повторного кровотечения.

7.1. Проявления активного (продолжающегося) кровотечения из слизистой оболочки. Кровь может препятствовать осмотру поражения, но использование определённых приёмов делает осмотр, как правило, возможным.

Кровоточащая точка – кровь, изливающаяся через точечное отверстие в слизистой оболочке.

Кровоточащее пятно – кровотечение из слизистой оболочки с поверхности от 1 до 5 мм в диаметре.

Локализованное кровотечение – это кровотечение из слизистой оболочки с участка поверхности более 5 мм в диаметре.

Диффузное кровотечение включает большую часть поверхности всего органа («плачущая слизистая»).

7.2. Типы кровотечения

Просачивание (капельное) – ярко-красная (алая) кровь, просачивающаяся из внешне неизменённой слизистой оболочки.

Подтекание – кровь, медленно истекающая из поражения.

Струйное – бурное кровотечение, проявляющееся пульсирующим потоком, при котором может быть видна артерия.

Массивное – чрезвычайно интенсивное кровотечение, делающее невозможным более точную оценку.

7.3. Следы (стигмы) кровотечения – это проявления недавно или ранее перенесённого кровотечения (постгеморрагический период).

Признаки раннего постгеморрагического периода:

Сгустки в просвете – это тёмно-красные или тёмно-коричневые сгустки, смешанные с содержимым или легко смываемые водой с неповреждённой слизистой оболочки.

Фиксированный сгусток – это сгусток тёмно-красного или бордового цвета, прикреплённый к поверхности поражения.

Сгусток-часовой – это пигментированный тромб любой окраски, прикреплённый к поражению, который может имитировать видимый сосуд.

Содержимое типа «кофейной гущи» - это тёмно-коричневая жидкость, содержащая мелкие частички, образующиеся вследствие превращения крови под действием соляной кислоты в солянокислый гематин.

Видимый сосуд – блестящий, тёмно-коричневый, жемчужно-серый или полупрозрачный белесоватый бугорок, с иногда видимым тромбированным просветом, который возвышается над основанием поражения и сходен с ним по цвету.

Петехия - это красная точка или пятно, которая образуется при субэпителиальном расширении капилляров или кровоизлиянии. Термин не следует использовать для обозначения активного (продолжающегося) кровотечения.

Признаки позднего постгеморрагического периода

Экхимоз (кровоизлияние) – это внутрислизистое кровоизлияние большой площади.

Чёрное пятно (точка) – локальное прокрашивание слизистой оболочки, образующееся вследствие видоизменения гематина. Указывает на более поздний этап постгеморрагического периода.

7.4. Источники кровотечения подразделяют по причине их возникновения и виду кровоточащего поражения.

Травматическое (артифициальное) кровотечение вызвано, как правило, эндоскопическими инструментами или инородными телами. Чаще всего подобные кровотечения возникают в узких и незащищённых местах, таких как входное отверстие пищевода, обе кривизны желудка, привратник и т.д. Кровоточащие участки представлены в виде трещины или фасетки, сгруппированы или слиты воедино. Первоначально кровь свежая и жидкая, позднее может быть свернувшейся.

Ранимая слизистая оболочка характеризуется повышенной кровоточивостью при контакте с эндоскопом (контактное кровотечение).

Патологическое (нетравматическое, неартифициальное) кровотечение из слизистой оболочки в отличие от травматического кровотечения происходит на патолологически изменённых участках, не затронутых инструментом.

Геморрагическая гастропатия (эзофагопатия, дуоденопатия) – это множественные проявления кровотечения из слизистой оболочки, часто на различных этапах развития: сочетание активного (продолжающегося) кровотечения и следов (стигм) кровотечения.

Локализованное кровотечение – любое поражение может сопровождаться активным (продолжающимся) кровотечением из него самого, из участка, расположенного в непосредственной близости от него, или из отдалённых поражений слизистой оболочки. Мелкие поражения, такие как эрозии, в интрагеморрагический период скрыты кровью и не могут быть идентифицированы до тех пор, пока кровотечение не остановится. Более значительные патологические образования, такие как язвы и опухоли, могут проявляться подтеканием крови или струйным кровотечением, при котором может быть виден кровоточащий сосуд. В постгеморрагическом периоде следы (стигмы), указывающие на источник и время кровотечения, постепенно исчезают.

Сразу после кровотечения можно увидеть фиксированный сгусток. Позднее на этом месте в течение нескольких дней могут оставаться чёрные пятна.

Свежая или свернувшаяся кровь, содержимое типа «кофейной гущи» в просвете могут быть в любом органе, но это не обязательно означает, что источник кровотечения находится именно в нём. В подобных случаях геморрагическое содержимое называется индетерминированным (переместившимся).

Гематохезия (энтеррорагия) – выделение красной крови из прямой кишки.

Мелена – это чёрный дегтеобразный стул в прямой кишке. Цвет обусловлен наличием в кале солянокислого гематина, образующегося в результате действия соляной кислоты на попавшую в желудок кровь.

Скрытая кровь обнаруживается в стуле только химическим анализом.

Для уточнения диагноза кровотечения в добавление к общим характеристикам, описанным выше, можно использовать классификацию типа кровотечения по Forrest:

Тип 1А – продолжающееся пульсирующее (струйное)

Тип 1В – продолжающееся просачивание

Тип IIA – видимый сосуд

Тип IIB – фиксированный тромб-сгусток

Тип III – отсутствие стигм кровотечения