Составление протокола эндоскопического исследования

Протокол эндоскопического исследования состоит из трёх блоков: паспортная часть, описательная и заключение.

В «паспортной» части указывают реквизиты эндоскопического отделения, данные

пациента, дата, порядковый номер процедуры, способ премедикации и анестезии.

Описательная часть протокола должна быть максимально полной. Необходимо подробное описание всех отделов: пищевода (включая кардиальный жом), желудка (антральный отдел, тело, свод, угол, привратник) и 12-п кишки. Кроме того, должны быть приведены такие обязательные параметры оценки по каждому отделу, как просвет органа, содержимое, состояние внутренней поверхности его стенки (слизистая оболочка, складки, сфинктеры), её эластичность. Даётся характеристика двигательной активности органа, описываются очаговые изменения. В случае выявления очаговых поражений, для каждого из них должна быть приведена характеристика следующих параметров: количество, локализация (в каком отделе органа, на какой стенке, если это возможно – расстояние в см от основных эндоскопических ориентиров: резцов, кардиального жома, угла, привратника), размеры, характеристика основания (дна), края, окружающей слизистой оболочки.

При составлении протоколов эндоскопического исследования необходимо использовать единую терминологию. Здесь, по нашему мнению, оптимальным выходом является применение терминологии OMED (Всемирная организация эндоскопии пищеварительного тракта), опубликованной в 1995 году как «Минимальная стандартная терминология для баз данных в эндоскопии пищеварительного тракта», а в 2001 году Российское Общество Эндоскопии Пищеварительной Системы (РОЭПС) осуществило перевод и издание на русском языке под редакцией М.Дельво, Л. Кормана и Е.Д. Фёдорова «Минимальной стандартной терминологии в эндоскопии пищеварительной системы».

Следует использовать в описательной части только те определения и термины, содержание которых можно определить визуально (макроскопически), либо при инструментальной пальпации дополнительными эндоскопическими инструментами. Следует считать неприемлемым применение формулировок, базирующихся на результатах клинического обследования, морфологических, лабораторно-инструментальных и др. методик. Тем не менее, некоторые термины можно использовать в качестве альтернативных строго описательным. Это термины, широко используемые для характеристики поражений и заболеваний, которые имеют специфические морфологические признаки и с достаточной точностью могут определяться эндоскопически. К ним относятся: гиперемия – вместо красной слизистой оболочки, атрофия – вместо истонченной слизистой оболочки, язва – вместо дефекта, эрозия – вместо поверхностного дефекта слизистой оболочки, опухоль или образование – вместо выступающего поражения (протрузии). Эндоскопист должен чётко осознавать диагностические возможности своей методики и не пытаться ответить на вопросы, на которые макроскопическое исследование ответить не в состоянии принципиально.

По возможности, термины должны быть простыми, описательными, легко воспроизводимыми. Следует избегать ненужного сравнения с какими-либо предметами (например, «величиной с горошину»). Количество терминов не должно быть большим.

Несоблюдение данных принципов может сказаться на качестве диагностики, а также выборе тактики и оптимальной программы лечения.

В рамках данной главы мы предлагаем, согласно терминологии ОМЕD, тот минимальный набор общих терминов, пользуясь которым можно достоверно описать обнаруживаемые во время эндоскопического исследования изменения последовательно в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.