3. Среднее средостение

Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардиодиафраг-мальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.

4. Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.

Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.

Сообщения:

Органы средостения окружены рыхлой жировой клетчаткой. Также от fascia endothoracica по направлению к органам отходят листки, которые ограничивают органы и окружающую их клетчатку, образуя в средостении ряд клетчаточных пространств. Наиболее выражены околотрахеальные, околопищеводное и околоартальное пространства.

Однако фасциальные перегородки, отделяющие органы средостения друг от друга, не представляют препятствия для распространения в средостении гнойного воспалительного процесса. С клетчаточными пространствами шеи связаны и переднее, и заднее средостение.

С передним средостением связана сосудистая щель и превисцеральное пространство шеи, с заднем средостением – ретровисцеральное пространство шеи.

К развитию тяжелых задних медиастинитов приводят прободания пищевода инородного тела. Возможен прорыв гноя в клетчатку средостения при эмпиемах, абсцессах легких и гнойных перикардитах. Развитие медиастинита возможно путем перехода воспалительного процесса на клетчатку средостения с позвоночника, грудины, ребер.

При переднем медиастените гной может проложить путь наружу путем расплавления тканей межреберных промежутков.

При заднем медиастените распространение гноя возможно в направлении подплевральной клетчатки, т.к клетчатка заднего средостения переходит с боков от позвоночника в подплевральную клетчатку.

Отсюда гной может перейти на забрюшинную клетчатку через щелевидные пространства между мышечными пучками диафрагмы.

На забрюшинную клетчатку гной может перейти и через пищеводное или аортальное отверстие диафрагмы.

30. Топография передней брюшной стенки: границы, послойное строение переднебоковой поверхности передней брюшной стенки, особенности кровоснабжения и иннервации.

Переднебоковая стенка живота

Границы:

• сверху – реберные дуги и мечевидный отросток;

• внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза;

• снаружи – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем.

Деление на области

С практической целью переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние верхние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье.

Двумя вертикальными линиями, идущими по наружному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов делится на три области: надчревье включает надчревную и две подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую боковые области; подчревье – лобковую, правую и левую паховые области.

Проекции органов на переднюю брюшную стенку

1. надчревная область - желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка;

2. правое подреберье - правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;

3. левое подреберье - дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;

4. пупочная область - петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники;

5. правая боковая область - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки;

6. лобковая область - мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки;

7. правая паховая область - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник;

8. левая паховая область - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

В н е ш н и е о р и е н т и р ы .

Реберная дуга,arcus costalis, образована хрящами VII, VIII,IX и X ребер, которые, направляясь сверху внизи кнаружи, сходятся справа и слева у мечевидного отростка грудины, образуя вместе с ним подгрудинный угол, angulus infrasternalis. Мечевидный отросток, processus xiphoideus, определяется пальпацией в вершине подгрудинного угла в виде суживающейся книзу выпуклости.

В области нижней границы пальпируются подвздошный гребень, crista iliaca, передняя верхняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior,лобковый симфиз, symphysis pubica (определяется посередине волосистой части лобка), лобковый бугорок, tuberculum pubicum(кнаружи от симфиза).

К о ж а на животе тонкая, подвижная, легко собирается в складку, отличается растяжимостью.

В о л о с я н о й п о к р о в

• у женщин выражен только на участке лобкового симфиза, причем верхняя линия волос идет горизонтально;

• у мужчин она проходит под углом к средней линии и идет узкой полосой до пупка, а иногда до середины грудины.

Для поверхностного слоя п о д к о ж н о й к л е т ч а т к и характерна ячеистая структура, для глубокого — слоистая.

Подкожный жировой слой сильнее развит в нижней половине живота.

П о в е р х н о с т н а я фа с ц и я является продолжением поверхностной фасции груди и состоит из двух листков: поверхностного и глубокого.

Поверхностный листок тонкий и рыхлый, расположен под поверхностным слоем клетчатки и переходит на соседние области.

Глубокий листок хорошо выражен в нижней половине живота и известен под названием фасции Томсона. Глубокий листок фасции прикрепляется к паховым связкам, а над лобковым симфизом переходит в поверхностную фасцию мошонки,полового члена и промежности.

Поэтому распространение гематом, гнойников, развивающихся под глубоким листком фасции передней брюшной стенки, ограничивается паховыми связками, а мочевая инфильтрация при ранении мочевого пузыря распространяется по рыхлой клетчатке на половой член, мошонку, промежность.

Ф а с ц и и , покрывающие наружную и внутреннюю поверхности косых мышц живота,отделяются друг от друга рыхлой клетчаткой, но кзади от средней подмышечной линии они срастаются в один фасциальный листок. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота имеется только одна фасция, в которой проходят межреберные нервы и сосуды. При переходе мышц в сухожилия фасция с ними срастается.

3. Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделяется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глубокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.

4. Собственная фасция - покрывает наружную косую мышцу живота.

5. Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя.

Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них, образуя боковые стенки, располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота

* Н а р у ж н а я к о с а я м ы ш ц а ж и в от a, m. obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками m. serratus anterior. Мышечные волокна ее направляются сверху вниз и снаружи внутрь, прикрепляясь внизу к переднему отделу гребня подвздошной кости; спереди, у наружного края прямой мышцы живота, m. obliquus abdominis externus переходит в широкое плоское сухожилие (апоневроз).

Апоневроз наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза, подворачиваясь, утолщается и образует

п а х о в у ю с в я з к у , lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. Длина связки колеблетсяот 12 до 16 см.

Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки: латеральную, прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и медиальную — к симфизу.

Между ножками образуется щель — п о в е р х н о с т н о е к о л ь ц о п а х о в о г о к а н а л а , anulus inguinalis superficialis.

Направление волокон веерообразное, верхние волокна имеют восходящее направление,средние — горизонтальное, нижние — нисходящее. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m.cremaster.

Мышечные пучки, недоходя 1—3 см до прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который выше пупка делится на два листка, охватывающих прямую мышцу спереди и сзади, а на 2—5 см ниже пупка оба листка апоневроза проходят впереди прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее влагалища.

П о п е р е ч н а я мышца живота, m .transversus abdominis, составляет третий слой переднебоковой его стенки. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя —от гребня подвздошной кости. К переди поперечно направленные мышечные пучки переходят в апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую имеет С-образную форму и носит название полулунной линии.

Грыжи, возникающие вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы, носят название грыж полулунной (спигелевой) линии. Апоневроз мышцы выше пупка идет позади прямой мышцы, ниже пупка — спереди.

П р я м а я м ы ш ц а жи в о т а , m. rectusabdominis, начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка,направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом.

Внизу прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m. pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии.

* Внутренняя косая мышца живота начинается от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

* Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично- спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

* Прямая мышца живота начинается от передней поверхности хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикрепляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На протяжении мышцы имеются 3–4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища.

В собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глубокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышц живота.

На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только поперечная фасция.

* Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2- 2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3–4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.

* Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза- ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – кожей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и париетальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединительнотканных тяжа:

– верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени);

– три нижних тяжа представляют собой запустевший мочевой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж.

6. Поперечная фасция является условно выделяемой частью внутрибрюшной фасции.

7. Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии и вены:

* верхняя начревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;

* нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх между поперечной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влагалище прямой мышцы живота;

* глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, является ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;

* пять нижних межреберных артерий, возникая из грудной части аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота;

* четыре поясничные артерии расположены между указанными мышцами.

Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigas- tricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен.

8. Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоковой стенки живота покрывает анатомические образования, формируя при этом складки и ямки.

Складки брюшины:

1. срединная пупочная складка - идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;

2. медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;

3. латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижними надчревными артериями и венами.

Между складками брюшины располагаются ямки:

1. надпузырные ямки – между срединной и медиальными пупочными складками;

2. медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными складками;

3. латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пупочных складок. Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, которая проецируется на бедренное кольцо.

Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж.

В н у т р и б р ю ш н а я фа с ц и я , fasciaendoabdominalis, выстилает брюшную стенку изнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота,получила название поперечной фасции. В верхнем отделе живота она тонкая, книзу, особенно ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброзную пластинку. В области внутреннего отверстия пахового канала у мужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию, fascia spermatica interna, семенного канатика и уходит в виде слепого выворота через паховый канал в мошонку.

П р е д б р ю ш и н н а я к л е т ч а т к а отделяет поперечную фасцию от брюшины.

Клетчатка неодинаково выражена в разных отделах: вверху, спереди она выражена слабо, в нижнем отделе, особенно ближе к лобковому симфизу, а также в задних отделах развита хорошо.

Артерии переднебоковой стенки живота подразделяются на поверхностные и глубокие.

П о в е р х н о с т н ы е а р т е р и и .

Поверхностная надчревная, a. epigastrica superficialis, отходит от a. femoralis под паховой связкой и направляется к области пупка, анастомозируя с ветвями верхней надчревной артерии.

Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, также отходит от бедренной артерии на одном уровне с предыдущей, идет вдоль паховой связки к spina iliaca anterior superior и к коже этой области.

Ветви наружных половых артерий, аа. pudendae exterпае, и паховые ветви, rr. inguinales, бедренной артерии направляются к паховой и лобковой областям.

Г л у б о к и е ар т е р и и .

Верхняя надчревная артерия, a. epigastrica superior, — одна из конечных ветвей внутренней грудной артерии, пересекает хрящ VII или VIII ребра, проникает во влагалище прямой мышцы сзади, где на уровне пупка анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии.

Нижняя надчревная артерия, a. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии, огибает изнутри семенной канатик и в предбрюшинной клетчатке направляется вверх, к пупку.

Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexailium profunda, отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости.

Переднебоковую стенку живота кровоснабжают также 5 нижних межреберных артерий и поясничные артерии, аа. intercostales и аа. lumbales (обычно четыре).

В е н ы переднебоковой стенки живота подразделяются соответственно на поверхностные и глубокие. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии. Поверхностных вен больше,чем артерий, и они образуют многочисленные сплетения и сети в подкожной клетчатке,особенно в области пупка, анастомозируя между собой и с глубокими венами.

Поверхностные вены брюшной стенки, главным образом через грудо-надчревные вены, vv. thoracoepigastricae, впадающие в подмышечную вену, и глубокие вены через vv. epigastricae superiores вливающиеся в подключичные вены, осуществляют венозные связи систем верхней и нижней полых вен (кавокавальные анастомозы).

Вены передней брюшной стенки через vv. paraumbilicales, идущие в круглой связке печени, связаны также с системой воротной вены (портокавальные анастомозы).

Затруднение оттока крови из нижней полой и воротной вен приводит к расширению подкожных вен передней брюшной стенки, которые просвечивают через кожу в виде змеевидных сплетений в области пупка (отсюда название этого симптома — «голова Медузы»1).

Л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы брюшной стенки разделяют на поверхностные и глубокие.

Глубокие отводящие лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды, а поверхностные располагаются в подкожной клетчатке.

Поверхностные лимфатические сосуды от верхней половины живота направляются в подмышечные, надчревные, грудные лимфатические узлы, из нижней половины живота — в поверхностные паховые.

Глубокие лимфатические сосуды из верхних отделов живота впадают в надчревные, передние средостенные лимфатические узлы, а из средних и нижних отделов — в поясничные, подвздошные и глубокие паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды всех слоев переднебоковой стенки живота анастомозируют между собой.

В иннервации переднебоковой стенки живота принимают участие ветви VII—XII межреберных нервов и два нерва поясничного сплетения — подвздошно-подчревный, п. iliohypogastricus, и подвздошно-паховый, п. ilioinguinalis.

Нервы проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота, проникают в позадимышечную щель влагалища прямой мышцы. N. iliohypogastricus разветвляется в паховой и лобковой областях. N. ilioinguinalis, выйдя из пахового канала, становится поверхностными разветвляется в области мошонки или больших половых губ.