37. Топография двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы

Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудкоми тощей кишкой.

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:

• верхнюю часть, pars superior,

• нисходящую, pars descendens,

• горизонтальную(нижнюю), pars horizontalis (inferior), и

• восходящую, pars ascendens.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки, flexura duodeni superior, расположенным у свободного края lig.hepatoduodenale.

Длина ее 3—5 см, диаметр около 4 см в самом широком месте. Pars superior на 3/А окружности покрыта брюшиной, относительно подвижна, что позволяет использовать этот участок при наложении соустья скультей резецируемого желудка.

Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduodenale и правой части lig. gastrocolicum, а также нижне задний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки имеет округлую форму, а при рентгеноскопии в ней иногда определяется газовый пузырь.Этот отдел называется ампулой двенадцати-перстной кишки, ampulla duodeni.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз, образует нижний изгиб (влево),flexura duodeni inferior, и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis (inferior). Длина ее 9—12 см, диаметр 4,5—5 см.

Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости. Средний участок примерно такой же длины лежит позади корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок длиной до 6 см находится ниже mesocolon, справа от корня брыжейки тонкой кишки и доступен обследованию из нижнего этажа брюшной полости после отведения поперечной кишки вверх, а петель тонкой кишки с их брыжейкой — влево.

Нисходящая часть малоподвижна, брюшина покрывает лишь передненаружную часть кишки над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя и внутренняя поверхности, прилежащие к фасциям забрюшинного пространства и к головке поджелудочной железы, а также участок передней поверхности за корнем mesocolon transversum лишены брюшинного покрова.

Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной кишки идут горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeniinferior до двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis.

Нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon и покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая к головке поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка п р о е ц и р у е т с я на переднюю брюшную стенку между двумя горизонтальными линиями:

• верхней, проведенной через передние концы VIII ребер,

• нижней, проведенной через пупок, и

двумя вертикальными,

• из которых левая проведена на 4 см влево от срединной линии,

• а правая — на 6—8 см вправо от нее.

На 4—6 см выше пупка по середине ширины правой прямой мышцы проецируется ампула (луковица) двенадцатиперстной кишки. Верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — IV поясничному позвонку. Основной формой двенадцатиперстной кишки следует считать кольцевидную. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-образная и складчатая формы; эти отклонения неследует рассматривать как патологические.

У взрослого человека двенадцатиперстная кишка фиксирована соединительнотканными образованиями к задней стенке живота от начала нисходящей части до flexura duodenojejunalis. Наиболее плотно фиксирован участок кишки, огибающий головку поджелудочной железы. Наименее фиксированными участками кишки являются начальный, ampulla duodeni, и конечный изгиб, flexura duodenojejunalis.

В этих местах и располагаются связки двенадцатиперстной кишки.

П е ч е н о ч н о - д в е н а д ц а т и п е р с т -н а я с в я з к а , lig. hepatoduodenale, расположена между воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Она является крайней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отверстие спереди.

Д в е н а д ц а т и п е р с т н о - п о ч е ч н а я с в я з к а, lig. duodenorenale, в виде широкой складки натянута между наружно задним краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки и областью правой почки, где эта связка становится париетальным листком задней стенки брюшной полости спереди от почки. Она ограничивает сальниковое отверстие снизу.

Поддерживающая св я з к а Т р е й т ц а удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni. Мышечные пучки последней возникают из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади поджелудочной железы она веерообразно расширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой ножки диафрагмы.

Б о л ь ш о й д у о д е н а л ь н ы й (фа т е р о в) с о с о ч е к , papilla duodeni major, — место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока и протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus, располагается на середине или на границе средней и нижней третей нисходящей части кишки, на слизистой оболочке заднемедиальной стенки. Высота сосочка над уровнем слизистой оболочки может варьировать от 2 мм до 2 см. Непосредственно над сосочком располагается поперечная складка слизистой оболочки длиной 1—2 см.

На вершине сосочка имеется устье диаметром 2,0—4,5 мм, через которое в кишку изливается желчь и панкреатический сок. Такой формы сосочек бывает, когда перед впадением в двенадцатиперстную кишку происходит слияние общего желчного и панкреатического протоков (80 % случаев).

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из aa. gastroduodenalis et mesentericasuperior.

От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodenalis superior, которая вскоре разделяется на aa. pancreaticoduodenales superior anterior etsuperior posterior. От начального отдела a. mesentericasuperior отходят a. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalisinferior posterior.

Две передние (верхняя и нижняя) панкреатодуоденальные артерии идут сверху и снизу навстречу друг другу параллельно вогнутому внутреннему краю двенадцатиперстной кишки,в борозде между нею и передним краем головки поджелудочной железы и анастомозируют другс другом, образуя так называемую переднюю артериальную дугу. От нее радиально отходят прямые короткие стволики, проникающие в переднюю стенку двенадцатиперстной кишки.

В задней подобной борозде располагается задняя артериальная дуга, образованная за счет верхней и нижней задних панкреатодуоденальных артерий. Короткие сосуды, отходящие отнее, снабжают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, почти вся двенадцатиперстная кишка, за исключением начальной и конечной ее частей, получает артериальную кровь из двух артериальных дуг — передней и задней.

Ампула (луковица) двенадцатиперстной кишки снабжается кровью ветвями аа. gastroduodenalis, gastroepiploica dextra, gastrica dextra et hepaticapropria.

Flexura duodenojejunalis получает кровь из передней и задней нижних панкреатодуоденальных артерий и из первой тонкокишечной артерии.

В е н ы двенадцатиперстной кишки следуют ходу одноименных артерий, вливаясь в систему воротной вены.

Л и м ф а, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, следует в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, по краям поджелудочной железы и в корне брыжейки тонкой кишки.

И н н е р в а ц и я двенадцатиперстной кишки осуществляется чувствительными, симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами, которые подходят к органу в виде периартериальных нервных сплетений; возможны и прямые ветви от ниже перечисленных сплетений брюшной полости. Источниками ее иннервации являются оба блуждающих нерва, чревное, верхнее брыжеечное, печеночное, верхнее инижнее желудочные и желудочнодвенадцатиперстное сплетения.

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:

1. верхний

2. нисходящий

3. горизонтальный

4. восходящий.

1. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях.

Скелетотопия - L1-L3

Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка.

2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия – L1-L3.

Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.

3. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3.

Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.

Скелетотопия – L3-L2.

Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

Связки двенадцатиперстной кишки

Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и содержит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади – воротную вену.

Двенадцатиперстно-почечная связкав виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части кишки и правой почкой.

Кровоснабжение

Кровоснабжение обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.

Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.

Лимфоотток

Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.

Иннервация

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов.

Поджелудочная железа, pancreas

Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком, поэтому ее изучают вместе с органами верхнего этажа брюшной полости.

Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка.

Ф о р м а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы индивидуально различна. Она может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, молотообразной и углообразной. Чаще встречается вытянутая форма. Поджелудочная железа условно разделяется на три отдела: головку, тело и хвост. Выделяют также участок между головкой и телом — шейку железы.

Головка поджелудочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному четырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части.

• В отдельных случаях головка имеет на нижнем своем крае вытянутую вниз и влево часть, называемую крючковидным отростком, processusuncinatus.

• В переднезаднем направлении головка уплощена, на поперечном разрезе имеет форму овала. В ней различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть органа.

Правая часть передней поверхности несколько выступает вперед, образуя (сальниковый бугор, tuber omentale pancreatis). На задней поверхности расположено различно выраженное продольное углубление для проходящей здесь селезеночной вены.

Хвост поджелудочной железы уплощен и неимеет граней.

В нем различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Форма его обычно конусовидная или грушевидная.

В ы в о д н а я с и с т е м а поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки.

П р о т о к поджелудочной ж е л ез ы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протяжении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев ее. В зависимости от величины железы имеет длину от 9 до 26 см(в среднем около 20 см). Диаметр его в области головки наибольший и равен 3,5 мм. В области большого дуоденального сосочка он соединяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно.

• У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладкомышечный сфинктер, функционирующий совместно со сфинктером печеночноподжелудочной ампулы, что обеспечивает регуляцию поступления в двенадцатиперстную кишку только поджелудочного сока или поджелудочного сока и желчи одновременно.

• Добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, располагается вверхнепередних отделах головки железы и встречается в 94 % случаев. Он соединяется сглавным протоком в головке на расстоянии 2,5—3,5 см от устья последнего, чаще впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки. Длина добавочного протока поджелудочной железы колеблется от 2 до 6 см, диаметр его равен 1—5 мм.

Поджелудочная железа малоподвижна. Головка ее смещается только вместе с прилежащей частью двенадцатиперстной кишки. Хвост железы более подвижен, он без особых затруднений выделяется из клетчатки поджелудочно-селезеночной связки.

Участие в ф и к с а ц и и органа связок поджелудочной железы относительно мало. Они представляют собой складки брюшины при переходе ее на переднюю поверхность органа с соседних областей.

Выделяют желудочноподжелудочную, привратниково-поджелудочную и поджелудочноселезеночную с в я з к и.

Поджелудочноселезеночная связка, lig. рапcreaticolienale, является продолжением диафрагмальноселезоночной связки и представляет собой складку брюшины, которая тянется от хвоста железы к воротам селезенки.

Кровоснабжение головки поджелудочной железы, как и двенадцатиперстной кишки, осуществляется главным образом из передней и задней артериальных дуг, образованных двумяверхними (из a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mesenterica superior) панкреатодуоденальными артериями. От каждой из названных дуг в паренхиму головки отходит от 3 до 7 артерий.

Тело и хвост поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезеночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки — vv. lienalis et mesenterica superior.

Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы.

Лимфатическими узлами второго этапа являются предаортальные, латеральныекавальные, посткавальные, расположенные на уровне ворот обеих почек.

Источниками и н н е р в а ц и и железы являются чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплетения. Их многочисленные ветви образуют переднее и заднее нервные сплетения головки и тела.