55. Топография тыльной и подшвенный поверхностей стопы. Сустав Лисфранка.

Г р а н и ц ы между тылом и подошвой на стопе определяются

• снаружи линией, проводимой от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости,

• снутри — линией, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.

Область стопы от пальцев отделяется условной дугообразной линией, обращенной выпуклостью к пальцам и отстоящей от межпальцевых складок проксимально на 2,0—2,5 см.

При нормальном взаимоотношении стопы с костями голени ее средняя линия является продолжением оси голени. При отклонении стопы кнаружи имеется pes valgum, кнутри — pes varum.

На наружном крае стопы легко пальпируется бугристость V плюсневой кости, tuberositasossis metatarsalis V.

Тотчас проксимальнее ее пальпируются сухожилие и брюшко мышцы, отводящей мизинец, m. abductor digiti minimi.

Книзу от верхушки латеральной лодыжки находится небольшой выступ — processus lateralistali, а дистальнее лодыжки видно углубление, принадлежащее пазухе предплюсны, sinus tarsi.

На середине внутреннего края стопы пальпируется tuberositas ossis navicularis, расположенная на 3—4 см дистальнее медиальной лодыжки. До tuberositas ossis navicularis прослеживается сухожилие передней большеберцовой мышцы, а кнаружи от него хорошо заметно, особенно при тыльном сгибании (подошвенном разгибании) большого пальца, сухожилие m. extensor hallucis longus.

При тыльном сгибании (подошвенном разгибании) II—V пальцев в дистальном отделе стопы хорошо заметны сухожилия m. extensor digitorum longus, а на уровне лодыжек контурируется мышечное брюшко этой мышцы.

При осмотре подошвенной поверхности стопы можно видеть два продольных и два поперечных свода.

• Наружный продольный свод образован пяточной, кубовидной и IV—V плюсневыми костями;

• внутренний продольный (рессорный)свод состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и I—III плюсневых костей.

• Передний поперечный свод образован плюсневыми костями и укреплен поперечной головкой m. adductor hallucis;

• задний поперечный свод образован костями предплюсны и укреплен сухожилиями m. tibialis posterior и m. peroneus longus.

Область тыла стопы, regio dorsi pedis

К о ж а тонкая и подвижная.

Рыхлая подк о ж н а я к л е т ч а т к а бедна жировой тканью.

В ней легко скапливается отечная жидкость.

В подкожной клетчатке находится тыльная венозная сеть стопы, rete venosum dorsale pedis,которая связана анастомозами с тыльной венозной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собирающей кровь из вен межплюсневых промежутков.

Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для малой подкожной вены, v. saphena parva, идущей по наружному краю стопы, и для большой подкожной вены, v. saphena magna, которая идет по передней поверхности медиальной лодыжки, что следует иметь в виду при венепункции или венесекции этой вены.

В толще слаборазвитой поверхностной фасции, глубже вен, располагаются нервы:

• медиально — ветви подкожного нерва, п. saphenus (из бедренного нерва), доходящие до середины внутреннего края стопы;

• латерально — ветви п. suralis, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца.

Между этими нервами проходят 2—3 ветви п. peroneus superficialis: медиальный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis medialis, — к внутренней поверхности дистальной половины стопы и I пальца; промежуточный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius, — к соприкасающимся поверхностям II—III, III—IV пальцев; латеральный тыльный кожный нерв,п. cutaneus dorsalis lateralis, — к последнему межпальцевому промежутку и соответствующим сторонам IV и V пальцев. В клетчатке, выполняющей первый межпальцевый промежуток, проходят к коже соприкасающихся поверхностей I и II пальцев ветви п. peroneus profundus(тыльные пальцевые нервы, латеральный нерв большого пальца стопы и медиальный нерв II пальца).

Ф а с ц и я на тыле стопы является продолжением fascia cruris.

Между листками собственной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней большеберцовой мышцы. Под фасцией находятся короткие разгибатели пальцев mm. extensores hallucis brevis etdigitorum brevis, лежащие наплюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, покрытых глубоким листком fascia interossea.

При наличии третьей малоберцовой мышцы, m. peroneus tertius, ее сухожилие, заключенное в синовиальное влагалище длинного разгибателя пальцев, прикрепляется к основанию V плюсневой кости.

С о с у д и с т о - н е р в н ы й пу ч о к тыла стопы — a. et v. dorsales pedis и n. peroneus profundus — лежит в одном слое с короткими разгибателями, между фасциальными футлярами сухожилий длинных разгибателей и fascia interossea.

Не доходя до первого межплюсневого промежутка, a. dorsalis pedis отдает дугообразную артерию, a. arcuata, от которой отходят тыльные плюсневые артерии, aa. metatarseae dorsales, а от них — тыльные пальцевые артерии, aa. digitales dorsales.

Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы является первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsea dorsalis, которая идет к первому межпальцевому промежутку.

Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы — глубокая подошвенная ветвь, г. plantaris profundus, проникает через мышцы первого межплюсневого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной подошвенной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior).

N. peroneus profundus, находящийся на голени кнаружи от сосудов,

• на уровне лодыжек перекрещивает их спереди и на тыле стопы располагается кнутри от артерии;

• на уровне межлодыжковой линии он отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией, a. tarsea lateralis, отходящей от тыльной артерии стопы на уровне бугристости ладьевидной кости.

Конечная ветвь a. tarsea lateralis у наружного края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей ветвью малоберцовой артерии, а затем на уровне бугристости V плюсневой кости — с дугообразной артерией, a. arcuata. Последняя отходит от дистальной части тыльной артерии стопы и направляется кнаружи. От нее отходят тонкие тыльные плюсневые артерии, aa. metatarseae dorsales, распадающиеся на тыльные артерии пальцев, aa. digitales dorsales, снабжающие кровью соответствующие стороны пальцев. Предплюсневые медиальные артерии, aa. tarseae mediales, идут под сухожилием длинного разгибателя большого пальца к внутреннему краю стопы.

Область подошвы, regio plantae

Для п р о е к ц ии медиального и латерального сосудисто-нервных пучков, межмышечных перегородок и соответствующих им подошвенных борозд служат условные линии. Для проекции латеральной борозды проводят линию от середины ширины подошвы (или от серединылинии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку.

Медиальная борозда проецируется по линии, проведенной от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

К о ж а подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре и головках плюсневых костей, прочно связана с подошвенным апоневрозом соединительнотканными перегородками.

Плотная, разделенная на ячейки подкожная клетчатка распределена по подошве неравномерно: над пяточной костью и над плюснефаланговыми суставами слой ее достигает 1,0—1,5 см.

Между пучками дистального отдела подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со срединным фасциальным ложем подошвы. Через эти щели, называемые комиссуральными отверстиями, в подкожную клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и нервы, aa. et nn. digitales plantares communes.

На уровне проксимальной трети плюсневых костей через апоневроз в подкожную клетчатку выходят в медиальной борозде кожные ветви медиальных подошвенных сосудов инерва, а в латеральной борозде — кожные ветви латеральных подошвенных сосудов и нерва.

С о б с т в е н н а я фа с ц и я подошвы в среднем отделе подошвы представлена подошвенным апоневрозом. Он особенно плотный в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев.

В области плюсны апоневроз расщепляется на 4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. В дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками,fasciculi transversi, ограничивающими комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены подкожной жировой клетчаткой, здесь расположены червеобразные мышцы и выходят сосуды и нервы пальцев.

От краев средней части апоневроза соответственно подошвенным бороздам отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки, разделяющие подапоневротическое пространство подошвы на три фасциальных ложа:

• медиальное (ложе мышц большого пальца),

• срединное и

• латеральное (ложе мышц V пальца).

• Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям;

• наружная фиксируется к влагалищу сухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой кости.

Медиальное и латеральное ложа ограничены истонченными боковыми отделами подошвенного апоневроза.

В с р е д и н н о м ф а с ц и а л ь н о м ложе п о д о ш в ы , непосредственно под подошвенным апоневрозом, расположен короткий сгибатель пальцев, начинающийся от пяточной кости и апоневроза; на уровне основных фалангего сухожилия пронизывают сухожилия длинного сгибателя пальцев, прикрепляющиеся к основаниям вторых фаланги.

Сухожилие длинного сгибателя еще до деления его на 4 ножки служит местом прикрепления квадратной мышцы подошвы, m. quadratus plantae (добавочный сгибатель), которая начинается от медиального и латерального краев суставных поверхностей пяточной кости.

От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы, mm. lumbricales, идущие на тыл пальцев — к дорсальному апоневрозу основных фаланг II — V пальцев. На подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы, приводящей большой палец, m. adductorhallucis; косая ее головка начинается от оснований II—IV плюсневых костей, от латеральной клиновидной кости, а также от подошвенного связочного аппарата предплюсны.

Кзади от этой головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы, tendo m. peronei longi,заключенное между слоями lig. plantare longum (последняя идет от пяточной кости). Поперечная головка мышцы, приводящей большой палец, начинается от суставных сумок III—IV и V плюснефаланговых суставов.

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости.

В срединном ложе находятся п о в е р х н ос т н о е и г л у б о к о е к л е т ч а т о ч н ы е п р о с т р а н с т в а по д о ш в ы :

• первое —между коротким и длинным сгибателями пальцев,

• второе — между длинным сгибателеми мышцей, приводящей большой палец.

Срединное ложе подошвы сообщается

• с подфасциальным пространством тыла стопы посредством анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями, через щель между косой и поперечной головками мышцы, приводящей большой палец, и

• межкостными мышцами первого межплюсневого промежутка;

• с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев — по ходу червеобразных мышц;

• с подкожной клетчаткой подошвы — по ходу подошвенных плюсневых и подошвенных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия;

• с медиальным ложем подошвы — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку;

• с латеральнымложем подошвы — по ходу сухожилия сгибателя мизинца, латеральных подошвенных сосудов, прободающих наружную межмышечную перегородку;

• с глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосудисто-нервного пучка, идущих через лодыжковый канал.

М е д и а л ь н о е ф а с ц и а л ь н о е л о ж е п о д о ш в ы содержит на уровне предплюсны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m.flexoris hallucis longi.

Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется под названием пяточного канала, представляющего собой промежуток между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой палец (медиально). Фиброзной перегородкой канал делится на передний и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинных сгибателей пальцев, в заднем отделе — квадратная мышца подошвы и лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудисто-нервный пучок.

Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутренней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.

Л а т е р а л ь н о е ф а с ц и а л ь н о е ложе п о д о ш в ы отделено от срединного фасциальной перегородкой и заполнено мышца мимизинца стопы, причем мышца, отводящая мизинец стопы, m. abductor digiti minimi, образует наружный край стопы, а короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, прикрывает мышцу, противопоставляющую его, m.opponens digiti minimi.

С о с у д и с т о - н е р в н ы е пу ч к и .

Задняя б о л ь ш е б е р ц о в а я а р т е р и я делится на медиальную и латеральную подошвенные в борозде на внутренней стороне пяточной кости. Сосуды прикрывают п. tibialis, который делится на подошвенные ветви дистальнее или проксимальнее бифуркации артерии.

М е д и а л ь н ы е по д о ш в е н н ы е сосуды и нерв , a. et v. и п. plantares mediates, проходят в стыке фасций срединного и медиального фасциальных лож (медиальный фасциальный узел подошвы) и отдают ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные и глубокие ветви. Поверхностная ветвь артерии разветвляется на внутренней стороне I пальца и внутреннем крае подошвы, глубокая ветвь отда ет ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией, а.metatarsea plantaris I (из латеральной подошвенной), затем переходит в' общие пальцевые артерии, aa. digitales plantares communes, идет ко II, III пальцам и наружной стороне I пальца.

Л а т е р а л ь н а я п о д о ш в е н н а я артерия , a. plantaris lateralis, более крупная, чем медиальная, идет дугообразно между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m. quadratus plantae в расщеплении глубокой фасции подошвы вместе с одноименными венами и нервами. В области плюсны этот пучок расположен в латеральном фасциальном узле подошвы, образованном стыком прилежащих фасций. На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную в толще межкостной подошвенной фасции.

В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении латеральной подошвенной артерии одноименный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересекает артериальную подошвенную дугу, находясь поверх ее.

От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, aa. metatarseae plantares; отдав мышечные ветви, дистально продолжаются в общие пальцевые артерии, аа.digitales plantares communes.

Медиальный подошвенный нерв, п. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальцев.

Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной стороны IV пальцев. В общем распределение ветвей медиального и латерального подошвенных нервов соответствует ходу срединного и локтевого нервов на кисти.

Суставы стопы, articulationes pedis

П о д т а р а н н ы й с у с т а в , articulatio subtalaris, образуют таранная и пяточная кости.

П о п е р е ч н ы й с у с т а в предплюсны, articulatio tarsi transversa (сустав Шопара).

В нем из практических соображений объединены два не сообщающихся друг с другом сочленения: таранно-ладьевидное и пяточно-кубовидное. Линия этого сустава проецируется на расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной лодыжки и на 4,0—4,5 см дистальнее латеральной лодыжки.

Ладьевидная кость соединяется с кубовидной,пяточной и таранной костями соответствующими связками, укрепляющими таранно-ладьевидный сустав. Капсула его укрепляется также сухожилиями передней и задней большеберцовых мышц.

В промежутке между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и разгибателей пальцев на суставной капсуле лежит тыльный сосудисто-нервный пучок стопы.

Снаружи капсула сустава граничит с пяточно-кубовидным суставом и пазухой предплюсны, sinus tarsi, которая представляет собой канал, ограниченный пяточной и таранной костями, в котором проходит lig talo calcaneum interosseum.

Капсула пяточно-кубовидного сустава укрепляется мощной связкой, соединяющей пяточную кость с кубовидной и ладьевидной, — раздвоенной связкой, lig. bifurcatum.

Эта связка является ключом сустава Шопараи прикрывает часть его капсулы. Снаружи капсула наряду со связками укреплена коротким разгибателем пальцев и сухожилием m. abductor digiti minimi.

Со стороны подошвы этот суставу креплен подошвенной пяточно-кубовидной, длинной подошвенной, lig. plantare longum, связками, а наряду с ними m. quadratus plantae.

К л и н о в и д н о - к у б о в и д н о - л а д ь ев и д ный с у с т а в , articulationes cuneonavicularis et cuneocuboideum,

• образован сочленением клиновидных костей между собой и с выпуклой поверхностью ладьевидной кости;

• латеральная клиновидная и ладьевидная кости снаружи сочленяются с кубовидной.

Кроме связок, соединяющих кости, образующие эти суставы, капсула укрепляется снутри сухожилием передней большеберцовой мышцы, дорсально — сухожилиями длинных разгибателей и мышечными брюшками короткого разгибателя пальцев.

• С подошвенной стороны эти суставы укрепляются задней большеберцовой мышцей, прикрепляющейся сухожильными пучками к

• ладьевидной, трем клиновидным, кубовидной костям и

• к основаниям трех плюсневых костей.

Веерообразноидущие пучки задней большеберцовой мышцы пересекают сухожилие m. peroneus longus, которое по выходе из своей борозды на кубовидной кости прикрепляется двумя пучками к основаниям I и II плюсневых костей и к медиальной клиновидной кости, укрепляя также со стороны подошвы и капсулу сустава Лисфранка.

Предплюсне-плюсневые суставы articulationes tarsometatarseae, в топографической анатомии объединяются в сустав Лисфранка.

Он образуется сочленением трех клиновидных костей с I—III плюсневыми костями и сочленением кубовидной кости с IV—V плюсневыми костями.

Суставная щель проецируется по линии, проходящей кзади от tuberositas ossis metatarsalis V к точке, находящейся на 2,0—2,5 см дистальнее бугристости ладьевидной кости, причем II плюсневая кость входит своим основанием в промежуток между клиновидными костями.

Ключ сустава Лисфранка, lig. cuneometatarseum interosseum mediale, идет от медиальной клиновидной кости к основанию второй плюсневой кости. Только после рассечения этой связки сустав широко открывается.

П л ю с н е ф а л а н г о в ые суставы, articulationes metatarsophalangeae, образованы головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг пальцев. Суставная щель их проецируется по линии, проходящей на тыле на 2,0—2,5 см проксимальнее подошвенно-пальцевой складки.

Эти суставы, как и сустав Лисфранка, с тыла прикрыты сухожилиями разгибателей пальцев, а со стороны подошвы — костно-фиброзными каналами сухожилий сгибателей пальцев и caput transversum m. adductoris hallucis. Капсулы этих суставов укрепляются боковыми, межголовчатыми и другими связками, а также сухожилиями мышц.

Первый плюснефаланговый сустав снутри укрепляется сухожилием m. abductor hallucis. С фасетками на нижней стороне головки I плюсневой кости сочленяются внутренняя и наружная сесамовидные кости.

56. Топография поперечных распилов бедра и голени.

57. Топография дельвидной области. Плечевой сустав.

58. Топография подмышечной области. Подмышечная ямка, связь с соседними областями.

59. Топография области плеча.

60. Топография области локтевого сустава. Локтевой сустав.

61. Топография передней и задней поверхностей предплечья.

62. Топография поперечных распилов плеча и предплечья.

63. Топография ладнонной поверхности кисти: латеральное фасциальное ложе, пути распространения гнойно-воспалительных процессов.

64. Топография ладонной поверхности кисти: срединнное фасциальное ложе, пути распространения гнойно-воспалительных процессов. Проекция поверхностной и глубокой артериальных дуг.

65. Топография ладнной поверхности кисти: медиальное фасциальное ложе, пути распространения гнойно-воспалительных процессов.

66. Топография пальцев кисти. Синовиальные влагалища.