III. Обезболивание.

Подготовка принадлежностей для интубации трахеи.

Следует помнить, что интубация трахеи предусматривает применение релаксантов, а это в свою очередь – проведение ИВЛ.

На наркозном столике должны находиться следующие инструменты и медикаментозные средства:

Инструменты:

• роторасширитель;

• языкодержатель;

• корнцанг;

• стерильные шприцы;

• воздуховоды;

• почкообразный лоток;

• ножницы;

• липкий пластырь;

• ларингоскоп;

• набор интубационных трубок;

• катетер для отсасывания слизи и гноя из дыхательных путей;

• тонометр;

• фонендоскоп;

• стерильные марлевые салфетки;

Медикаменты:

• дикаиновая мазь на глицериновой основе;

• сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики;

• препараты для вводного наркоза; миорелаксанты.

Рис. 7. Интубационные трубки. Рис. 8. Воздуховоды. Рис. 9. Ларингоскопы с изогнутым и прямым

клинком (зеркалом).

Рис. 10. Моменты интубации.

Оказание помощи при западении языка, рвоте и механической асфиксии.

При западении языка нужно повернуть голову больного в сторону и несколько свесить ее с кровати, выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Язык извлекают языкодержателем, а для его удержания применяют воздуховоды (ротовой или носовой).

Для удержания нижней челюсти рекомендуется пользоваться следующими приемами:

• став позади больного, большие пальцы обеих рук кладут на нижнюю челюсть по обе стороны от средней линии и оттягивают ее книзу до тех пор, пока резцы нижней челюсти не станут впереди резцов верхней челюсти;

• затем указательными и средними пальцами выдвигают нижнюю челюсть за углы вперед и удерживают ее в таком положении;

• пальцы должны упираться в сосцевидные отростки височной кости, но не в мягкие ткани шеи во избежание сдавления яремной вены или лицевого нерва.

Механическая асфиксия возникает при попадании в дыхательные пути инородных тел: рвотных масс, тампонов, слизи, крови, зубных протезов и в случае западения языка.

• При механической асфиксии больного необходимо уложить на спину на твердую поверхность;

• повернув голову на бок, скрещенными I и II пальцами левой руки раскрыть рот и очистить полость рта марлевой салфеткой, намотанной на II или III палец правой руки;

• затем голову повернуть прямо и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука размещается под шеей, другая располагается на лбу и фиксирует голову в запрокинутом виде, что восстанавливает проходимость дыхательных путей. Нижняя челюсть при выполнении всех этих манипуляций должна быть выдвинута вперед.

Рис. 11. Действия врача и Рис. 12. Положение воздуховода

положение больного при западении языка.

при западении языка.

Проведение искусственной вентиляции легких с помощью мешка или меха наркозного аппарата и аппаратом “Амбу” через маску или интубационную трубку:

Принадлежности:

• наркозный аппарат (с маской, дыхательным мешком и мехом);

• аппарат «Амбу»;

• роторасширитель;

• языкодержатель;

• коннектор для интубационной трубки и маски наркозного аппарата;

• корцанг;

• марлевые салфетки;

• воздуховод;

• электроотсос.

Методика проведения:

• уложить больного на ровную жесткую поверхность;

• при наличии в ротовой полости сгустков крови или инородных тел, механически удалить их;

• произвести разгибание шейного отдела позвоночника;

• выдвинуть нижнюю челюсть одновременно вперед и вниз;

• в случае западения языка, вставить воздуховод;

• совместить маску аппарата с воздухоносными путями больного или присоединить тройник наркозного аппарата или “Амбу” к интубационной трубке;

• начать искусственную вентиляцию легких с частотой-15-17 раз в минуту, при этом вдох должен быть короткий, а выдох – длинный (1:2).

Критерии эффективности: расширение грудной клетки при пассивном вдохе; спадение грудной клетки при пассивном выдохе.

Рис. 13. Устройство аппарата “Амбу”.

Подготовка необходимых препаратов и сбор системы для внутривенного наркоза.

Подготовка системы для внутривенных вливаний.

Методика:

• установить флакон на столе, обработать колпачок дезраствором;

• проколов воздуховодом колпачок флакона, установить флакон на штатив на уровне 1,5-2м от пола;

• снять предохранительный колпачок с иглы, удерживая иглу выше флакона;

• открыть зажим (препарат медленно заполняет систему);

• медленно опустить иглу (система заполняется более полно);

• пережать периферический отдел системы;

• опустить иглу вниз (препарат заполняет систему наполовину);

• отпустить периферический отдел-препарат вытесняет воздух;

• произвести слив препарата, с целью полного вытеснения пузырьков воздуха;

• закрыть зажим;

• надеть предохранительный колпачок на иглу.

Как правило, система заполняется физраствором или 5% раствором глюкозы. При капельном методе внутривенного наркоза наркотический препарат вводят непосредственно во флакон с раствором. При фракционном методе внутривенно определенными дозами вводят наркотический препарат по 3-5 мл. Между этими введениями в вену капается физиологический раствор или 5% раствор глюкозы, что позволяет значительно удлинить наркоз.

Препараты для внутривенного наркоза: кетамин, пропанидид, натрия оксибутират, гексенал, деприван.

Проведение искусственного дыхания методом “рот в рот” и “рот в нос”.

Для проведения искусственного дыхания методом “рот в рот”:

• оказывающий помощь становится справа от пострадавшего, а если пострадавший лежит на земле, то опускается на колени;

• правую руку подсовывает под шею, вторую кладет на лоб и максимально запрокидывает голову назад, I и II пальцами зажимает крылья носа;

• свой рот плотно прижимает ко рту пострадавшего, делает резкий выдох;

• затем отстраняется для осуществления больным пассивного выдоха.

Объем вдуваемого воздуха – от 500 до 700мл. Частота дыхания – 12-14 раз в 1 мин. Контролем правильности проведения искусственного дыхания является экскурсия грудной клетки – расширение при вдохе и спадение при выдохе.

При травматических повреждениях нижней челюсти или в случаях, когда челюсти плотно стиснуты, рекомендовано проводить ИВЛ методом “рот в нос”:

• положив руку на лоб, запрокидывают голову назад;

• другой рукой захватывают нижнюю челюсть и плотно прижимают ее к верхней челюсти, закрывая рот;

• губами захватывают нос пострадавшего и производят выдох.

Искусственную вентиляцию легких необходимо осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей лица, проводящего реанимацию.

С этой целью ИВЛ можно проводить с помощью S – образной трубки, которая используется только медицинским персоналом:

• s–образную трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти;

• на уровне корня языка осуществляют ее поворот на 180⁰. Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а нос его зажимают пальцами;

• через свободный просвет трубки осуществляют дыхание.

ИВЛ можно также проводить лицевой маской с мешком Амбу:

• маску накладывают на лицо пострадавшего, закрывая нос и рот;

• узкую носовую часть маски фиксируют большим пальцем, нижнюю челюсть приподнимают вверх тремя пальцами (III, IV,V), II палец фиксирует нижнюю часть маски;

• одновременно голова фиксируется в запрокинутом положении;

• ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох, пассивный выдох осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно подвести кислород.

Рис. 14. Техника проведения искусственного дыхания “рот в рот”.

Проведение закрытого (непрямого) массажа сердца.

При закрытом массаже сердце сжимается между грудиной и позвоночником. Пособие необходимо проводить следующим образом:

• уложить больного на твердую поверхность или подложить под его грудную клетку щит;

• ладони накладывают одна на другую (внизу левая, вверху правая) под прямым углом, расположив их на нижней трети грудины и отступив от места прикрепления мечевидного отростка к грудине на 2 см;

• надавливая на грудину с усилием, равным 8-9 кг, смещают ее к позвоночнику на 4-5 см.

Массаж сердца осуществляется непрерывно ритмичным надавливанием на грудину прямыми руками с частотой 70-80 в минуту, при этом необходимо строго соблюдать соотношение «систолы» и «диастолы» как 1:2.

У детей до 10 лет массаж сердца осуществляется одной рукой с частотой 80 надавливаний в минуту.

У новорожденных наружный массаж сердца проводят двумя (II и III) пальцами, их располагают параллельно сагиттальной плоскости грудины. Частота надавливаний 120 в минуту.

Реанимационные мероприятия могут быть проведены одним или двумя лицами.

Проведение реанимационных мероприятий одним лицом (стоит справа от больного):

• вначале проводят очищение полости рта;

• затем производится 4 вдувания в легкие методами “рот в рот” или “рот в нос”;

• затем проводят 15 надавливаний на грудину. В последующем чередуют 2 вдувания воздуха в легкие и массаж сердца с указанной выше частотой.

Проведение реанимационных мероприятий 2-мя лицами (они стоят справа, по одну сторону от пострадавшего):

• одним осуществляется массаж сердца, другим – ИВЛ.

Соотношение между ИВЛ и закрытым массажем сердца составляет 1:5, т.е. одно вдувание в легкие осуществляется через каждые 5 надавливаний на грудину. Человек, проводящий ИВЛ, контролирует по наличию пульсации на сонной артерии правильность проведения закрытого массажа сердца, а также следит за состоянием зрачка. Два человека, проводящие реанимацию периодически меняются, так как развивается быстрая утомляемость, а у человека, который вдувает воздух в легкие пострадавшего, может наступить обморок, вследствие гипервентиляции.

Рис. 15. Непрямой массаж сердца и выбор точки

компрессии.

Придание необходимого положения больному и выполнение спинномозговой пункции.

• Больного усаживают поперек операци­онного стола спиной к хирургу;

руки больного сложены на животе, подбородок прижат к груди;

• ноги свободно свешиваются или под них подставляют высокий табурет;

• больному предлагают максимально согнуть спину (с целью расширения расстояния между остистыми от­ростками и дужками позвонков);

• помощник хирурга, стоящий впереди больного, удерживает его за плечи в таком положении.

Спинномозговая пункция требует соблюдения строжайших правил асептики. Кожу спины протирают бензином или спиртом и смазывают иодонатом, который затем смывают спиртом.

Определить уровень расположения остистого отростка того или иного позвонка не всегда легко, особенно у тучных людей. В этих случаях пользуются ориентирами:

• линия, соединяющая верхние точки гребней правой и левой подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка;

• линия, соединяющая нижние углы правой и левой лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвон­ка.

Пользуясь одним из указанных ориентиров, можно определить нужный для пункции уровень.

В кожу на этом уровне и между остистыми отрост­ками тонкой иглой вводят 3—5 мл 0,5 % раствора ново­каина для обезболивания места пункции.

• Хирург пальцами правой руки берет иглу за павильон, а большим или указательным пальцем левой руки упира­ется в остистый отросток позвонка на уровне пункции.

• По верхнему краю указательного и большого пальца левой руки иглой прокалывают кожу, пояснично-спинную фасцию, межостистую, надостистую и желтую связки, твердую мозговую оболочку.

• Иглу следует продвигать строго в сагиттальной плоскости, не отклоняясь. Угол ее горизонтальной плос­кости должен соответствовать наклону остистых отрост­ков в разных отделах позвоночника.

После прокола межостистых связок нужно извлечь мандрен и медленно продвигать иглу вперед. Ощутимым препятствием для иглы является желтая связка, а затем твердая мозговая оболочка, после прокола которой из иглы начинает выделяться спинномозговая жидкость. Истечение спинномозговой жидкости может происходить под различным давлением — струёй или каплями. Как только начинает выделяться спинномозговая жидкость, дальнейшее продвижение иглы нужно прекратить, так как можно повредить нервные корешки, а при пункции выше II поясничного позвонка – спинной мозг.

Рис. 16. Положение Рис. 17. Положение иглы Рис. 18. Техника пункции эпидурального

больного при при эпидуральной и пространства. спиномозговой пункции. субдуральной пункциях.

Рис. 19. Игла для спинномозговой пункции: а – игла с мандреном.

б – игла и мандрен отдельно.