VI. Повреждения.

Оказание первой помощи больному с переломами костей.

Состоит из 4 этапов:

1. Диагностика повреждения.

2. Обезболивание.

3. Транспортная иммобилизация.

4. Транспортировка больного в лечебное учреждение.

Для предупреждения возможных осложнений при переломе костей необходимо накладывать транспортные шины (стандартные – фабричные; импровизированные – из подручных средств).

• иммобилизацию нужно производить на месте происшествия, перекладывание, перенос пострадавшего без иммобилизации недопустимы (особенно при травмах позвоночника).

• перед иммобилизацией необходимо введение анальгезирующих средств (промедол, фентанил, пиритрамид).

• при наличии кровотечения оно должно быть остановлено наложением жгута или давящей повязки. Повязка на рану должна быть асептической.

• шину нужно накладывать непосредственно на одежду, если же ее приходиться накладывать на голое тело, то под нее подкладывают вату или полотенце, или одежду.

На конечностях необходимо иммобилизировать 2 близлежащих сустава, а при переломе бедра – все 3 сустава конечности.

• при закрытых переломах во время наложения шины необходимо произвести легкое вытяжение по оси конечности за дистальную часть и в таком положении зафиксировать.

• при открытых переломах вытяжение недопустимо, конечность фиксируют в том положении, в котором она оказалась в момент травмы. Наложенный на конечность жгут нельзя закрывать повязкой фиксирующей шину.

При перекладывании пострадавшего с наложенной транспортной шиной необходимо, чтобы помощник поддерживал поврежденную конечность.

Рис. 35. Наложение шины Крамера при

переломе костей голени.

N.В.! Пальцы кистей и стоп всегда должны оставаться для наблюдения за их жизнеспособностью (обращается внимание на движение, цвет кожных покровов, местную температуру).

Для транспортной иммобилизации применяют стандартные шины Крамера, Дитерихса, пневматические шины, носилки иммобилизационные вакуумные, пластмассовые шины.

Универсальной является шина Крамера. Этим шинам может быть придана любая форма, а, соединяя их между собой, можно создать различные конструкции. Их применяют для иммобилизации конечностей, головы.

• шину предварительно моделируют на себе или на помощнике. Для иммобилизации при переломах плечевой кости используют большую лестничную шину Крамера. Шина фиксирует все три сустава верхней конечности. Верхний конец должен достигать медиального края противоположной лопатки. Нижний конец выступать на 2-3см. дистальнее кончиков полусогнутых пальцев кисти. Верхний и нижний концы шины скрепляют тесьмой из бинта, один конец которой проведен спереди, а другой – через подмышечную впадину со здоровой стороны.

• для иммобилизации при переломах предплечья малую лестничную шину Крамера: рука согнута в локтевом суставе, кисть после наложения шины подвешивают на косынке.

• при переломах голени шинами Крамера фиксируются коленный и голеностопный суставы.

Шину Дитерихса накладывают при переломах бедренной кости, повреждениях тазобедренного и коленного суставов.

• подошвенную пластину шины прибинтовывают восьмиобразной повязкой к подошве обуви пострадавшего;

• наружную и внутреннюю пластины шины подгоняют под рост пострадавшего путем перемещения в скобках и фиксируют штифтом;

• в области лодыжек и на пластинки костылей накладывают ватно-марлевые прокладки. Наружная планка должна упираться в подмышечную впадину, внутренняя – в паховую область, нижние концы их должны выступать за подошву обуви на 10-12 см. Пластины при накладывании пропускают через скобы подошвенной пластины и скрепляют хомутом;

• через отверстие в подошве проводят шнур и завязывают его на палочке-закрутке. Под заднюю поверхность ноги подкладывают и прибинтовывают шину Крамера, чтобы предупредить смещение ноги в шине кзади. Шину фиксируют ремнями к туловищу, а планки вместе с шиной Крамера несколькими турами бинта;

• ногу вытягивают за скобу на подошвенной пластине, закручивая палочку-закрутку.

При переломах плеча пострадавшую конечность укладывают на отводящую шину ЦИТО. Шину крепят к туловищу двумя ремнями: один ремень фиксируется на груди, другой ремень фиксирует шину через плечо. Шину устанавливают так, чтобы периферический обломок кости расположился по оси центрального обломка. Существует правило, согласно которому, чем проксимальнее перелом плечевой кости, тем большее должно быть отведение. Рука пострадавшего покоится на металлической части шины и должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом, а кисть находится в функционально выгодном положении на ватно-марлевом валике с полусогнутыми пальцами. Предплечье и плечо фиксируются спиральной бинтовой повязкой.

При травмах шеи иммобилизацию можно произвести ватно-марлевым воротником, если у пострадавшего нет рвоты и затрудненного дыхания. Вокруг шеи прибинтовывают 3-4 слоя ваты, чтобы образовавшийся воротник верхним концом упирался в затылок и сосцевидные отростки черепа, а нижним – в грудную клетку.

Рис. 36. Наложение шины Рис. 37. Отводящая шина

К рамера при переломе плеча. ЦИТО.

Рис. 38. Наложение шины Дитерихса.

Рис. 39. Воротник Шанца Рис. 40. Створчатая шина

при переломе шейного Еланского.

отдела позвоночника.

Укладывание больного на шину Еланского, щит и придание больному положения лягушки при переломах костей таза.

Шину Еланского применяют при травмах головы и шейного отдела позвоночника:

• створки шины развертывают, накладывают слой ваты со стороны, где имеются полукружные валики из клеенки для упора головы, подкладывают шину под голову и верхнюю часть грудной клетки и фиксируют ремнями к верхней части туловища;

• голову укладывают в специальное углубление для затылочной части и прибинтовывают к шине.

Укладывание больного в позу лягушки при переломах таза:

• Больного укладывают на щит, на спину;

• ноги полусогнуты в тазобедренных суставах, колени немного разведены в стороны;

• под колени подкладывают валик из одежды, одеяла, и т.п. Пострадавшего со щитом привязывают к носилкам.

Определение годности гипса к применению.

Гипс можно использовать	Гипс нельзя использовать	Восстановление
Не должен содержать комочков и крупинок	Содержит комочки и крупинки	Просеять
При смешивании с водой не появляются посторонние запахи	При смешивании с водой появляется запах тухлых яиц	Не подлежит применению.
После крепкого сжатия в руке комок легко рассыпается	Остается комок с отпечатками пальцев (повышенная влажность)	Прокалить на противне при 120С
Из равных порций гипса и воды готовят кашицеобразную массу, из которой делают пластинку толщиной 5 мм, которая: -затвердевает за 6-7 мин. -при надломе не крошится	-медленно затвердевает -при надломе крошится	Прокалить на противне при 120С

Подготовка гипсовых бинтов для наложения гипсовых лонгет и повязок.

• на столе раскатывают марлевый бинт;

• насыпают на него порошок гипса и втирают ладонью так, чтобы он тонким слоем закрыл весь бинт;

• наполненный бинт складывают в рыхлые рулоны;

• бинт погружают в теплую воду до выхода пузырьков;

• слегка отжимают.

Наложение лонгеты:

Осуществляется тремя способами.

Первый:

• лонгету готовят из сухих гипсовых бинтов на столе;

• складывают в 3-4 раза;

• помещают в таз с теплой водой до выхода пузырьков воздуха;

• слегка отжимают;

• разворачивается на столе и разглаживается;

• моделируется окончательно на больном.

Рис. 41. Приготовление гипсовой лонгеты.

Второй:

• лонгета формируется из мокрых гипсовых бинтов;

• затем разглаживается;

• моделируется на больном;

Р ис.42. Подготовка гипсовой лонгеты.

Третий:

• формирование и моделирование осуществляется непосредственно на больном с удержанием репонированных отломков и подкладыванием ватников под костные выступы;

• фиксация лонгеты осуществляется циркулярными бинтами.

Рис.43. Наложение гипсовой лонгеты.

Основные правила наложения гипсовых повязок:

• необходимо придать конечности функционально выгодное положение;

• должна быть хорошая репозиция костных отломков (их необходимо удерживать во время наложения повязки и до затвердения гипса);

• гипсовой повязкой фиксируются два близлежащих сустава;

• концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми;

• под костные выступы подкладывают ватники из негигроскопичной ваты;

• гипсовая повязка должна облегать, но не сдавливать конечность;

• маркировка повязки после наложения (дата перелома, предполагаемый срок снятия).

Рис. 44. Гипсовые повязки, Рис.45. Гипсовые повязки.

лонгеты.

Снятие гипсовой повязки.

Линия предшествующая, разрезу гипсовой повязки смачивается раствором поваренной соли, что облегчает срезание гипсовой повязки. Для разрезания используют:

• скальпель;

• дугообразная пила;

• клювовидные щипцы;

• малый ампутационный нож;

• специальные ножницы для снятия гипсовых и мягких повязок;

• ножницы Штилле.

Рис.46. Снятие гипсовой повязки.

Наложение мягких повязок.

Правила наложения мягких повязок:

1. позиция – бинтующий стоит лицом к лицу больного;

2. бинтуемая часть должна находиться на уровне груди больного;

3. головку бинта необходимо держать в правой руке и она должна быть обращена к бинтующему;

4. начало бинта укрепляется двумя циркулярными турами, наложение идет в проксимальном направлении (снизу - вверх) при этом туры бинта занимают строго определенное положение, перегибы бинта должны располагаться по одной прямой линии и находиться на противоположной стороне от раны, каждый следующий тур бинта перекрывает предыдущий на треть;

5. конец бинта фиксируется путем завязывания или прикалывания.

Спиральные:

• для закрытия больших ран. Начинается с циркулярной ниже повреждения, затем ходы бинта идут в косом направлении вверх, на 2/3 прикрывая предыдущий ход.

Спиральная повязка на грудь:

• кусок бинта перебрасывается через надплечье;4

• на дистальную часть грудной клетки накладываются два циркулярных тура (укрепляющих) бинта, затем укрепляющими турами, перекрывая на 2/3 каждый предыдущий тур, закрывают всю или часть проксимального отдела грудной клетки;

• для предупреждения сползания циркулярных туров, концы бинта, который был переброшен через надплечье, завязывают.

Циркулярная (круговая):

• начало любой бинтовой повязки; служит для закрытия небольших ран. Первый тур накладывают косо и более туго, оставляя неприкрытым кончик бинта, который закрепляют следующим ходом. Каждый последующий тур полностью прикрывает предыдущий.

Крестообразная:

• для бинтования частей тела с неправильной поверхностью. Начинается с циркулярной, затем следуют перекрещивающиеся туры, чередующиеся с циркулярными.

Крестообразная на затылке:

• круговыми движениями бинт укрепляют вокруг головы, спускают вниз позади левого уха на правую боковую поверхность шеи, обходят шею спереди и поднимаются вверх к правому уху, затем бинт обходит голову спереди и повторяет предыдущие ходы. Повязку закрепляют вокруг головы.

Восьмиобразная на грудную клетку:

• накладывают два циркулярных (укрепляющих) тура на нижнюю треть грудной клетки;

• затем бинт опоясывает восьмерку вокруг грудной клетки и плечевых суставов;

• туры смещаются в проксимальном направлении, перекрывая на 2/3 предыдущей.

Колосовидная на плечевой сустав:

• накладывают два циркулярных тура на верхнюю треть грудной клетки так, чтобы прижать плечо на стороне повреждения к туловищу;

• затем циркулярный тур поднимается в проксимальном направлении и, охватывая плечо спереди и сзади, уходит в подмышечную впадину и идет в косом направлении по передней поверхности плеча на спину;

• в последующем туры повторяются, пока не закроют весь сустав.

Возвращающаяся на голову, стопу, кисть, культю конечности:

• начинается с циркулярной. На передней поверхности культи делается перегиб, вертикальный тур бинта идет на заднюю поверхность;

• каждый возвращающийся тур дополнительно фиксируется циркулярным;

• вертикально туры смещаются к наружному и внутреннему краю культи.

Пращевидная:

• полоска ткани или кусок бинта, оба конца которого надрезаны продольно. Применяют в области подбородка, носа и затылочной области.

Косыночные повязки:

• косынкой – треугольным куском ткани – подвешивают руку при переломе костей предплечья или вколоченном переломе плеча.

Шапка Гиппократа:

• накладывается с помощью двуглавого бинта или отдельных бинтов;

• одним делают циркулярные ходы через лоб, укрепляя ходы второго, прикрывающие свод черепа от средней линии вправо и влево;

• концы связывают на затылочной области.

Чепец:

• накладывают кусок бинта (1 м) на область темени, концы его спускают вниз впереди ушей (завязка). Завязку больной удерживает в натянутом расходящемся положении;

• делают циркулярный ход вокруг головы, дойдя до завязки бинт оборачивают вокруг нее и ведут косо через затылок, на другой стороне бинт также оборачивают вокруг завязки и ведет косо по лобно-теменной области, частично прикрывая предыдущий ход;

• далее ходы повторяют, направляя их к теменной области до полного закрытия головы. Концы завязки фиксируют под подбородком.

Повязка на глаз:

• круговым горизонтальным ходом бинт закрепляют через лоб, сзади спускают на затылок, ведут под ухом по боковой поверхности шеи, через щеку и вверх, закрывая больной глаз;

• предыдущий ход закрепляют круговым ходом;

• далее – аналогично.

Повязка на молочную железу:

• ходы бинта при накладывании на правую молочную железу идут слева направо, на левую – справа налево;

• фиксирующий тур проводят вокруг грудной клетки под молочной железой и, дойдя до нее, охватывают нижнюю и внутреннюю ее части, ведут бинт на противоположное надплечье и по спине проводят его в подмышечной впадине, охватывая верхнюю наружную часть молочной железы;

• фиксируют тур и повторяют ходы.

Повязка на грудную клетку:

• используют принцип спиральной, восьмиобразной или крестообразной повязки.

Повязка Дезо:

• рука должна быть согнута под углом 90⁰ и прижата к туловищу;

• первый тур – циркулярный – от здоровой стороны к больной;

• второй – из здоровой подмышечной области по передней поверхности косо вверх на противоположную надключичную область. Отсюда вертикально вниз по задней поверхности плеча до перекрещивания с предплечьем;

• третий – через пораженное предплечье в подмышечную впадину здоровой стороны;

• четвертый – из подмышечной впадины косо по спине на больное предплечье и вниз по больному плечу, огибая локоть спереди назад, и косо вверх по спине в здоровую подмышечную впадину;

• далее ходы повторяются с 1 по 4.

Повязка Вельпо:

• кисть травмированной конечности располагается на надплечье здоровой стороны.

• первые два тура проходят через подмышечные области, фиксируя руку к грудной клетке.

• затем бинт проводят со стороны спины через надплечье так, чтобы он пересекал среднюю треть плеча, огибая локтевой сустав сзади, и переходил в горизонтальный циркулярный тур, закрывая предыдущий на две трети.

• горизонтальный и косой туры чередуются и опускаются вниз пока не закроют всю руку.

• последний горизонтальный и косой тур сливаются друг с другом в области локтевого сустава.

Рис. 47. Повязка Рис. 48. Восьмиобразная повязка Рис. 49. Колосовидная

на грудь. повязка на плечо.

Рис. 50. Пращевидные Рис. 51. Косыночные повязки.

повязки.

N.B.! Следует помнить, что при наложении повязки Дезо, колосовидной, на глаз, головку бинта надо держать в правой или левой руке, чтобы обеспечить правильное наложение 2 тура бинта в зависимости от того на какую сторону накладывается повязка.

Рис. 54. Косыночные повязки на

Рис. 52. Повязка Рис. 53. Повязка голову и конечности.

на молочную железу. Дезо.

Рис. 55. Спиральная повязка на палец. Рис. 56. Чепец.

Рис. 59. Повязка на голову (шапочка Гиппократа)

и повязки на глаза.

Рис. 57. Спиральная повязка Рис. 58. Черепашья повязка на

с перегибами. коленный сустав.

Диагностирование перелома и ушиба по диагностическим данным.

Диагноз ушиба ставится на основании следующих клинических признаков:

• боль;

• припухлость;

• болезненность при пальпации без четких границ;

• ограничение активных движений из-за болевого синдрома;

• сохранение пассивных движений.

Диагноз перелома ставится на основании следующих абсолютных симптомов:

• патологическая подвижность (движения вне сустава);

• костная крепитация (хруст появляется при смещении костных отломков по отношению друг к другу).

И относительных симптомов:

• боль;

• деформация места перелома;

• укорочение конечности или вынужденное ее положение;

• отсутствие пассивных движений;

• существенное нарушение функции.

Диагностика с помощью рентгенографии характера перелома и вида смещения отломков.

Переломы характеризуются следующими признаками на рентгенограммах:

• линией перелома: светлая полоска с неровными, нередко зазубренными краями между отломками. Если она не достигает противоположного края, то говорят о неполном переломе. Внутрисуставной перелом – когда линия перелома проходит через суставную поверхность;

• смещением отломков: характер смещения отломков определяют по снимкам в двух взаимно перпендикулярных проекциях:

  • смещение по длине – захождение отломков друг за друга или расхождение отломков с диастазом между ними;

  • по ширине (боковое);

  • по оси (под углом);

по периферии (с поворотом - ротационный).

Оборудование кровати и шины для скелетного вытяжения.

Для скелетного вытяжения голени и бедра используют шину Белера, плеча - шину Цито. Шины необходимы для обеспечения среднего физиологического положения поврежденной конечности. Они содержат блоки, через которые перекидывают шнур, прикрепленный к скобе. К шнуру подвешивают груз (8-14 кг при переломе бедра, 4-8 кг при переломе голени).

Кровать для скелетного вытяжения должна иметь:

• жесткое ложе;

• подставки для поднимания ножного конца кровати;

• балканскую раму (для увеличения подвижности больного в постели) или вожжи.

Подобрать необходимый инструментарий для скелетного вытяжения.

Для скелетного вытяжения необходимы инструменты:

• спица Киршнера;

• скоба Киршнера с натяжителем для спицы или скоба ЦИТО;

• гаечный ключ;

• аппарат ЦИТО (ручная дрель) или электродрель;

• лечебная шина Белера;

• шприц с 0,5% раствором новокаина и двумя инъекционными иглами;

• раствор йодоната;

• специальные салфетки, смоченные спиртом или другим антисептиком, для защиты проколотых участков кожи;

• шнур или монолитная леска;

• г руз (набор гирь).

Рис. 56. Локализация точек для проведения спиц Киршнера.

Подобрать инструментарий для экстра- и интрамедуллярного остеосинтеза.

Интрамедуллярный:

• металлические штифты для костей голени, бедра, предплечья, плеча;

• пластмассовые или костные ауто-и гомотрансплантаты;

• спица Киршнера или Цито;

• молоток;

• дрель;

Экстрамедуллярный остеосинтез:

• костодержатель;

• пластинки Лена, Хаплана;

• дрель;

• компрессионное устройство;

• шурупы;

• болты;

• отвертка;

• металлическая проволока;

• лавсановая или капроновая нить.

Рис.57. Интрамедуллярный Рис.59. Экстрамедуллярный остеосинтез. Рис.60. Внеочаговый компрессион-

остеосинтез. но-дистракционный остеосинтез

а – аппарат Гудушаури.

б – аппарат Илизарова.

в – лечение перелома костей голени

аппаратом Илизарова.

Определение площади, степени ожога и периода ожоговой болезни.

Для оценки площади поражения тканей используется несколько методов:

• Метод А. Уоллеса (правило “девяток”) – по правилу площадь отдельных областей тела равна или кратна 9 и составляет: голова и шея – 9%, верхняя конечность – 9%, передняя и задняя поверхность туловища- по 18%, нижняя конечность- 18% (бедро- 9%, голень + стопа – 9%). Промежность – 1%.

• Метод И. И. Глумова (правило “ладони”) – площадь ожога сравнивается с площадью ладони больного, равной 1% от всей поверхности тела.

• Метод Б.Н. Постникова – Постников предложил накладывать на обожженную поверхность стерильную марлю или целлофан, на которые наносятся контуры ожога. Вырезанные листы накладывают на сетку, состоящую из квадратов с известной площадью (миллиметровая бумага), и высчитывается абсолютная площадь повреждения. Затем, по отношению к общей площади поверхности тела, определяют площадь поражения в %.

• Схемы Вилевина – разработал схемы штампов с изображением силуэта человека - вид спереди и сзади высотой 14см. на миллиметровой бумаге (1мм2=1см2). Желтым цветом- 1ст., красным – 2ст., синим – 3ст., черным – 4ст., зеленым – трансплантаты. Подсчитываются заштрихованные квадраты, и определяется площадь и глубина ожога.

Определение глубины ожога:

Ожог I степени характеризуется поверхностным повреждением эпидермиса. Признаками его являются:

• резкая гиперемия;

• отечность;

• боль.

Ожог II степени характеризуется поражением эпидермиса и частично дермы, его признаки:

• гиперемия кожи;

• отек;

• образование тонкостенных пузырей, наполненных серозной жидкостью.

При ожогах I и II степени кровообращение и чувствительность сохранены, воспалительные процессы не сопровождаются нагноением, после воспаления наступает регенерация эпителия и заживление ран.

Ожог IIIа степени характеризуется омертвением поверхностных слоев кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез, его признаки:

• образование толстостенных пузырей из всей толщи погибшего эпидермиса;

• образование поверхностного струпа светло-коричневого цвета;

• сохранена болевая чувствительность.

Ожоги IIIа степени заживают за счет сохранившихся луковиц волос, протоков сальных и потовых желез.

Ожог IIIб степени характеризуется:

• гибелью всей дермы и отсутствием болевой чувствительности;

• образованием плотного сухого струпа коричневого цвета.

Ожог IV степени характеризуется:

• некрозом кожи и расположенных под ней всех тканей вплоть до кости, имеющей коричневый или черный ожоговый струп.

Ожоговая болезнь – совокупность реакций организма при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей. В ее течении выделяют 4 периода:

1. ожоговый шок, который отличается от других видов травматического шока:

• по этиологии;

• обширности повреждения;

• длительностью эректильной фазы (до 3 часов);

• длительностью торпидной фазы (до трех суток);

• потерей белка, электролитов, воды;

• инфицированием ран;

• центростремительной болевой импульсацией с обширной поверхности ожога.

Клиника: возбуждение сменяющееся заторможенностью и адинамией, бледность кожи, олиго- или анурия, жажда, тошнота.

2. острая токсемия (10-15 дней).

Клиника: повышение температуры тела, тахикардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения функций печени и почек, интоксикация за счет распада тканей и развивающейся инфекции.

3. септикотоксемия (от 2-3 нед. до 2-3 мес.).

Клиника: нагноение ожоговой раны, уменьшение массы тела, сухость и бледность кожи, резкая атрофия мышц, пролежни, контрактура суставов, полиорганная недостаточность.

4.реконвалесценция (после заживления ран).

Характеризуется нормализацией функций всех органов и систем.

Рис. 61. Определение площади Рис. 62. Определение площади Рис. 63. Определение площади

ожога - «правило девяток». ожога – правило «ладони». ожога по Вилевину.