IV. Кровотечение и переливание крови.
Временная остановка кровотечения:
Наложение давящей повязки.
Наложение давящей повязки на область кровоточащей раны способствует повышению внутритканевого давления и уменьшению просвета поврежденных сосудов, что приводит к образованию тромбов в них.
Техника наложения давящей повязки:
на рану кладут несколько слоев стерильной марли, а поверх – слой стерильной ваты, который вместе с марлей плотно фиксируют круговым бинтованием.
Осуществление пальцевого прижатия магистральных сосудов для остановки кровотечения.
Пальцевое прижатие для временной остановки кровотечения применяют в порядке оказания экстренной помощи или в случае необходимости при производстве ампутации конечности (атеросклероз, газовая гангрена и др.) Прижатие производят на тех участках, где артерии располагаются поверхностно и вблизи кости;
сонную артерию можно сдавить, прижав ее к поперечному отростку 6 шейного позвонка (точка на середине длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны);
подключичную артерию прижимают к 1 ребру над ключицей (кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины);
подмышечную артерию прижимают к головке плечевой кости в подмышечной впадине;
плечевую артерию прижимают к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего его края двуглавой мышцы плеча;
бедренную артерию легче всего сдавливать, прижав ее к горизонтальной ветви лобковой кости.
Рис. 20. Пальцевое прижатие Рис. 21. Пальцевое прижатие Рис.22. Пальцевое прижатие
сонной артерии. бедренной артерии. подключичной артерии.
Рис. 23. Пальцевое прижатие Рис. 24. Пальцевое прижатие
подмышечной артерии. плечевой артерии.
Следует учитывать, что за исключением артерий верхней конечности при пережатии других артерий надо всегда использовать две руки.
Наложение кровоостанавливающего жгута на конечности и на шею.
Необходимо соблюдать следующие правила:
жгут накладывают как можно ближе к ране;
жгут нецелесообразно накладывать на среднюю треть плеча;
на предплечье и голень там, где 2 кости; если эффекта от наложения жгута нет - его перекладывают на плечо и бедро.
При артериальных кровотечениях накладывают жгут проксимально от места повреждения, обертывая предполагаемую область наложения жгута мягким материалом:
жгут растягивают и делают 2-3 оборота;
фиксируют концы жгута;
указывают время наложения жгута, т.к. сдавление артерии жгутом в течение 2ч. на нижней конечности и 1,5ч. на верхней конечности опасно развитием омертвения тканей.
При правильном наложении исчезает пульсация периферически-расположенных артерий и появляется легкая «восковая» бледность кожи конечности.
При транспортировке раненого на сроки более 1,5-2 час. следует периодически (через 30-60 мин.) на короткое время (10-25 мин.) снимать жгут до восстановления артериального тока крови. Держать жгут более 2 час. летом и 1-1,5 час. зимой недопустимо. За это время жгут целесообразно расслаблять 1-2 раза, применяя на это время пальцевое прижатие магистральной артерии.
Наложение кровоостанавливающего жгута на шею:
При кровотечении из одной сонной артерии необходимо обеспечить кровоток по другой. Для этого можно использовать шину Крамера, наложенную на здоровую половину шеи, которая служит каркасом.
на нее накладывают жгут, который придавливает марлевый валик, наложенный на сосуды со стороны кровотечения;
при отсутствии шины в качестве каркаса можно использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают, но это менее эффективно.
Пострадавшего транспортируют в лежачем положении с иммобилизованной конечностью после введения анальгетиков.
Рис. 25. Наложение жгута Рис. 26. Способы остановки
на конечность и шею. кровотечения.
Сгибание конечности в суставе:
в локтевом - при кровотечении из предплечья и кисти;
в коленном - при кровотечении из голени и стопы;
при повреждении бедренной артерии – прижатие бедра к животу.
Следует помнить, что этот метод мало эффективен и используется только в тех случаях, когда другие методы применить нельзя.
Методы окончательной остановки кровотечения.
Механические методы:
тампонада раны и наложение давящей повязки. Обязательное условие: возвышенное положение конечности. Эффективно при венозном и небольшом артериальном кровотечениях. Могут считаться как временным, так и окончательным способом остановки кровотечения;
перевязка сосуда в ране и на протяжении (после первичной хир. обработки выделяют центральные и проксимальные участки сосуда и перевязывают их);
закручивание сосуда (мелкие сосуды закручивают зажимом);
искусственная эмболизация сосудов (для остановки легочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из сосудов мозга при помощи лизирующих и нелизирующих средств);
сосудистый шов (циркулярный при разрыве и боковой при продольном повреждении сосудистой стенки);
заплаты из биологического материала (фасция, апоневроз и т. д.).
Физические методы:
Действие высоких температур, вызывающих коагуляцию и образование тромба:
диатермокоауляция (токи высокой частоты). Это термический способ для остановки кровотечения из мелких сосудов (условия – сухость раны);
лазер (сфокусированное электронное излучение) применяется при желудочном кровотечении, при гемофилии, при онкологических операциях.
Действие низких температур, вызывающих спазм сосудов:
криохирургия используется при удалении опухоли, операциях на печени, мозге и др.;
местное применение холода (например грелки со льдом).
Рис. 27. Методы механической и физической остановки кровотечения.
Химические методы:
Местные гемостатики:
адреналин (смачивание адреналином тампона или ваты и введение в полость носа или в лунку после удаления зуба);
перекись водорода 3% (смачивание салфетки и прикладывание к ране);
эпсилон-аминокапроновая кислота (ингибитор фибринолиза – вводится в желудок при кровоточащей язве).
Гемостатики общего резорбтивного действия:
хлорид кальция (фактор свертывающей системы крови);
питуитрин и др. препараты, вызывающие сокращение матки и суживающие ее сосуды;
дицинон и др. препараты – ускоряют образование тромбопластина;
викасол – синтетический витамин К (улучшает синтез протромбина);
рутин, аскорбиновая кислота – уменьшают проницаемость стенки сосуда.
Биологические методы:
Препараты резорбтивного действия:
прямое переливание крови;
свежекосервированная кровь;
плазма;
тромбоцитарная масса;
фибриноген, протромбиновый комплекс;
антигемофильный глобулин;
криопреципитат и др.
Местного действия:
фибринная губка;
биологический антисептический тампон;
гемостатическая и желатиновая губка;
тромбин;
собственные ткани организма (большой сальник).
Комбинированные методы.
Одновременное применение различных способов остановки кровотечения для усиления действия гемостаза. Например, при паренхиматозном кровотечении одновременное применение различного вида швов и биологических тампонов.
Определение годности крови к переливанию.
При визуальном контроле необходимо отметить:
правильность паспортизации (наличие этикетки с номером, даты заготовки, обозначения группы крови и резус принадлежности, наименования консерванта, Ф.И.О. донора, наименования учреждения-заготовителя, подпись врача);
срок годности обозначен на этикетке рядом с датой заготовки;
герметичность упаковки. Недопустимо малейшее нарушение ее целостности, в том числе, следов прокалывания крышки флакона иглой и подтекания.
Кровь должна быть разделена на 3 слоя:
внизу красные эритроциты;
выше – узкая серая полоска лейкоцитов и тромбоцитов;
над ними – желтая прозрачная плазма.
Трехслойность характерна только для цельной крови, хранящейся в стеклянных флаконах.
Плазма должна быть прозрачной, не содержащей пленок, хлопьев, сгустков, не иметь красной окраски (гемолиз). Плазма может быть непрозрачна при хиллезной крови (высокое содержание нейтральных жиров). При нагревании до 37Со становиться прозрачной.
Определение группы крови.
Проводят при температуре +150С - +250С по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам:
под соответствующими обозначениями группы крови на тарелку наносят стандартные изогемагглютинирующие сыворотки I (бесцветная), II (голубая), III (розовая) групп крови (титр 1:32) в объеме 0,1 мл (одна большая капля около 1 см в диаметре);
наносят две серии сывороток каждой группы;
шесть капель исследуемой крови (величиной примерно с булавочную головку) по 0,01 мл;
последовательно переносят сухой стеклянной палочкой на пластину (тарелку) в шесть точек, каждую рядом с каплей стандартной сыворотки (соотношение кровь: сыворотка равно 1:10);
осторожно перемешивают разными палочками (или уголками предметных стекол);
после перемешивания тарелку периодически покачивают;
агглютинация начинается в течение первых 10-30 сек., однако наблюдают до 5 минут ввиду возможности поздней агглютинации;
в те капли, где агглютинация произошла, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия (проверка на ложную агглютинацию).
Оценка результата:
все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинацию – I (0) группа крови;
реакция отрицательна с сыворотками II (А) группы и положительна с I (0) и III (В) группами - II (А) группа крови;
реакция отрицательна с сыворотками III (В) группы и положительна с I (0) и II (А) группами – III (В) группа крови;
реакция во всех шести сыворотках положительна – IV (AB) группа крови. Необходима проверка с сывороткой IV(AB) группы.
По стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ):
кровь берут в сухую пробирку (из вены), центрифугируют или оставляют в покое на 20-30 мин. для разделения на сыворотку и эритроциты;
на маркированную тарелку пипеткой в 6 ячеек наносят по одной большой капле сыворотки исследуемой крови из пробирки (0,1 мл), а рядом с ними – по одной малой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов I(0), II(А), III(В) групп по две серии;
дальнейшие мероприятия проводятся аналогично методу с использованием стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Реакция со стандартными сыворотками проводится параллельно.
Оценка результатов (оценивают обе реакции):
отсутствие агглютинации с эритроцитами I(0)группы и наличие ее с эритроцитами II(А) и III(В) групп – кровь I(0) группы;
отсутствие агглютинации с эритроцитами I(0) и II(А) групп и наличие ее с эритроцитами III(В) группы – кровь II(А) группы;
отсутствие агглютинации с эритроцитами I(0) и III(В) групп и наличие ее с эритроцитами II(А) группы – кровь III(В) группы;
отсутствие агглютинации с эритроцитами всех трех групп – кровь IV(АВ) группы.
С помощью моноклональных антител (цоликлонов):
нанести цоликлоны анти-А и анти-В на белый планшет по одной большой капле (0,1мл) под соответствующими надписями;
рядом нанести по одной малой капле (0,01мл) исследуемой крови;
перемешать и наблюдать за реакцией в течение 2-3 мин.
Оценка результатов:
отсутствие агглютинации с обеими цоликлонами – кровь I(0)группы;
наличие агглютинации с цоликлоном анти-А и отсутствие с анти-В – кровь II(А) группы;
наличие агглютинации с цоликлоном анти-В и отсутствие с анти-А – кровь III(В) группы;
агглютинация с обеими цоликлонами – кровь IV(АВ) группы.
Рис. 28. Методика определения Рис. 29. Интерпретация данных при определении
группы крови. групп крови.
Проведение пробы на индивидуальную совместимость по системе АВО и резус – фактору.
Проба на индивидуальную совместимость по системе АВ0:
на чашку Петри наносят крупную каплю (0,1мл) сыворотки крови реципиента и малую каплю (0,01мл) крови донора из флакона;
смешивают их между собой, покачивая чашку Петри;
проба проводиться при 15-25Со, результаты оценивают через 5 мин.
Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВ0.
Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору - проводится по трем вариантам:
Проба с использованием водной бани:
Техника проведения пробы аналогична пробе на индивидуальную совместимость (описана выше), только после смешивания крови с плазмой чашка Петри помещается на водяную баню при температуре 42-450С. Оценка результатов производится через 5-10 мин. Если происходит агглютинация, то кровь несовместима в отношении резус-фактора.
Проба с использованием 33% раствора полиглюкина - реакция в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 мин:
на дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина;
содержимое перемешивают, вращая пробирку вокруг оси в течение 5 мин;
добавляют 3-4 мл физиологического раствора и перемешивают не взбалтывая.
Наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору.
Проба с использованием 10% желатина:
на дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, отмытых десятикратным объемом физ. раствора;
добавляют 2 капли сыворотки реципиента и 2 капли, подогретого до разжижения, 10% раствора желатина;
перемешивают и греют на водяной бане при 46-48оС 10 мин;
добавляют 6-8 мл физ. раствора, перемешивают не взбалтывая.
Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента.
Проведение биологической пробы.
Струйно переливают 15-20 мл. крови, после чего в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного.
При отсутствии клинических проявлений аллергических реакций или осложнений (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица и т.д.) вводят вновь 15-20 мл. крови и в течение 3 мин. снова наблюдают. Еще раз повторяют эту операцию. Отсутствие реакций после трехкратной проверки служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.
Заполнение системы для внутривенного переливания кровезаменителей и крови.
Для переливания крови следует пользоваться пластиковой системой разового пользования с капроновым фильтром, который позволяет предупредить попадание тромбов в кровяное русло.
При переливании крови из пластикового мешка:
кровь в мешке перемешивают;
на центральную отводную трубку мешка накладывают кровоостанавливающий зажим;
трубку обрабатывают спиртом и обрезают на 1 – 1,5 см ниже зажима;
с канюли системы для переливания снимают предохранительный колпачок и систему присоединяют к мешку путем соединения конца трубки мешка с канюлей системы;
мешок подвешивают вверх дном к штативу, систему с капельницей приподнимают и переворачивают таким образом, чтобы фильтр в капельнице располагается сверху;
зажим снимают с трубки, капельницу наполовину заполняют кровью и накладывают зажим;
систему возвращают в исходное положение - фильтр в капельнице находится внизу и должен быть заполнен кровью;
снимают зажим и заполняют кровью часть системы, расположенной ниже фильтра, до полного вытеснения из нее воздуха и появления из иглы капель крови;
несколько капель крови выпускают на тарелку для контрольного определения группы крови донора и проверки на совместимость;
система готова для переливания.
При переливании из стандартного флакона:
алюминиевый колпачок с крышки снимают;
резиновую пробку обрабатывают спиртом или раствором иодопирона и прокалывают двумя иглами;
к одной из этих игл присоединяют короткую трубку для поступления воздуха, конец которой устанавливают выше дна перевернутого флакона;
к другой – систему для разового пользования. Флакон располагают в штативе вверх дном;
систему заполняют кровью аналогичным образом, так же как и при использовании пластикового мешка.
Монтирование системы для кровезаменителей осуществляется так же, как для крови.
Рис. 30. Аппараты для переливания крови.