V. Методика исследования хирургического больного.
Исследование хирургического больного состоит из трех основных разделов: анамнестических, объективных данных и дополнительных методов исследования.
Овладение методикой собирания анамнеза (субъективные данные).
Расспрос это важнейший этап знакомства врача со своим больным. Сбор анамнеза является первой ступенью исследования больного. Анамнез состоит из следующих разделов:
жалоб больного на основное заболевание;
анамнеза данного заболевания;
общего анамнеза;
анамнеза жизни больного.
Некоторые элементы объективного исследования хирургического больного.
Для этой цели используются осмотр (визуальные данные), пальпация, перкуссия и аускультация.
При визуальном осмотре больной должен полностью раздеться, при этом необходимо тщательно осмотреть каждую анатомическую область, обратив внимание на положение (позу) больного, его телосложение, выражение лица,
Наличие асимметрий, припухлостей, цвет кожных покровов, ран, рубцов, пигментных пятен и т.д.
Ощупывание (пальпация) основано на чувстве осязания, а также на чувстве объемности. Пальпация производится пальцами, при обязательном участии кисти, а также всей рукой, что значительно повышает точность и тонкость осязания.
при пальпации определяются физические свойства тех или иных органов и образований, а именно их местоположение, величина, границы, конфигурация, подвижность и смещаемость. Кроме того, при ощупывании мы судим о чувствительности или болезненности тех образований, которые мы исследуем. Повышенная болевая чувствительность указывает на место патологического процесса.
Пальпацию начинают с осторожной поверхностной пальпации и постепенно переходят к более глубокой. Этот метод исследования дополняет те данные, которые были получены при осмотре.
Для успешности применения этого метода исследования необходимо соблюдать ряд условий:
положение больного должно быть таким, чтобы пальпирующими пальцами было бы легче всего найти доступ к обследуемому образованию;
положение врача должно быть удобным и обеспечивать свободу движений. Целесообразнее всего сидеть справа от постели больного лицом к последнему;
руки врача должны быть теплыми, ногти коротко обстриженными;
при пальпации приходится пользоваться дыхательными движениями. Чтобы пальпирующая рука проникала вглубь нужно пользоваться моментом выдоха. Однако момент вдоха также используется для диагностических целей.
При перкуссии определяют границы сердца и легких, наличие жидкости или гноя в плевральной полости, или в полости перикарда.
перкуссия дает возможность определить положение сердца, причем его смещение может быть результатом скопления жидкости или газа в одной из плевральных областей.
выстукивание живота позволяет определить наличие, уменьшение или даже полное исчезновение печеночной тупости, жидкость в брюшной полости, степень вздутия живота, местную болезненность. С помощью перкуссии можно даже определить вздутие кишечника, что наблюдается при перитонитах и других воспалительных процессах в брюшной полости.
Различают непосредственную (пальцами) и опосредованную (с помощью плессиметра и молоточка) перкуссию. Преимуществом последней является более громкий и отчетливый звук.
Аускультация позволяет определить характер сердечных тонов, шумов, наличие хрипов в легких, характер дыхания. При аускультации живота обращают внимание на наличие кишечных шумов. Полное отсутствие кишечных шумов, к примеру, свидетельствует о кишечной атонии и характерно для тяжелого перитонита, звук падающей капли о непроходимости и др.
Правила выслушивания:
в помещении должно быть абсолютно тихо. Необходимо проверить, не издает ли звуков сам стетоскоп;
стетоскоп надо прикладывать достаточно плотно, перпендикулярно к поверхности тела, чтобы не создавался побочный шум трения. При выслушивании пальцы врача не должны соприкасаться с телом больного.
Характеристика общего состояния больного:
сознание (ясное, спутанное, отсутствует).
выражение лица (обычное, осупившееся, страдальческое).
положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
вычисление индекса Пинье. Индекс Пинье, определяет пропорциональное соотношение между весом - Р, ростом - А и окружностью грудной клетки – Т. если индекс менее 10-гиперстеник, 10-25-нормостеник, более 25-астеник. Индекс Пинье вычисляется по формуле - А - (Т+Р).
температура тела больного, частота пульса , дыхания, артериальное давление.
оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
Исследование кожного и слизистого покрова.
Кожный покров – цвет, влажность, наличие сыпи, расчесов, язв, кровоизлияний, пролежней. Распределения оволосения (мужской, женский тип). Наличие рубцовых локализаций, размер, форма, цвет, консистенция, болезненность, спаянность с окружающими тканями, признаки атрофии, гипертрофии. Степень выраженности подкожной клетчатки, равномерность ее распределения. Тургор кожи. Ногти – форма, ломкость, деформация.
Слизистый покров – доступный исследованию. Необходимо отметить гладкие, блестящие, влажные они или нет, какова их поверхность (ровная, зернистая, изъязвленная и т.д.).
Исследование лимфатических узлов.
Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупываются. В зависимости от характера патологического процесса величина их колеблется от нескольких мм. до нескольких см. Для суждения о состоянии лимфатической системы, помимо осмотра, необходимо применять и метод пальпации.
следует обратить внимание на величину лимфатических узлов, их болезненность, консистенцию, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями. Чаще всего увеличиваются подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные и паховые узлы.
в целях диагностики в неясных случаях прибегают к пункции или биопсии лимфатического узла.
Рис. 31. Пальпация паховых Рис. 32. Пальпация подчелюстных и Рис. 33. Пальпация подмышечных и
лимфатических узлов. подбородочных лимфатических узлов. локтевых лимфатических узлов.
Исследование периферических сосудов.
Определить артерии доступные осмотру и пальпации:
сонная – по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне поперечного отростка 4-6 шейных позвонков;
подключичная – в области верхушки подмышечной впадины прижимается к головке плеча;
плечевая – в нижней трети медиальной бороздки двуглавой мышцы прижимается к плечевой кости;
лучевая – в нижней трети предплечья прижимается к лучевой кости;
бедренная – в паховой области прижимается к горизонтальной ветви лонной кости;
подколенная – в подколенной ямке прижимается к бедренной кости;
задняя большеберцовая – между внутренней лодыжкой и ахиловым сухожилием прижимается к внутренней лодыжке;
тыльная артерия стопы – посредине между 1-2 плюсневой кости прижимается к 1 плюсневой кости.
Обращается основное внимание на степень эластичности стенки сосуда, наполнение, напряжение и частоту пульсации. Для исключения пульсирующей аневризмы с помощью фонендоскопа констатируется наличие или отсутствие шумов.
Определить поверхностные вены доступные осмотру и пальпации:
большая подкожная вена нижней конечности - располагается на внутренней части тыла стопы и внутренней поверхности голени и бедра;
малая подкожная вена нижней конечности – располагается на наружной части тыла стопы и наружной поверхности голени;
боковая лучевая вена (v. cephalica) – располагается на переднелатеральной поверхности предплечья;
боковая локтевая вена (v. basilica) – располагается на переднемедиальной поверхности предплечья и плеча.
Обращается внимание на характер сосудистого рисунка, состояние венозной стенки, наличие уплотнений, болезненности, спаянности с окружающими тканями, цвет кожных покровов над венами, участки гиперпигментации, форму варикозных узлов (овальные, звездчатые, мешотчатые и др.), локализацию и вид язвенных дефектов.
Определение проб.
Проба Штанге:
больной делает 3 средней глубины вдоха и выдоха, после чего задерживает дыхание на глубоком вдохе. Результаты оцениваются следующим образом: 20 сек. - удовлетворительная, 30 сек. - хорошая, 40 сек и более – отличная.
Проба Соабразе:
проводиться аналогичным способом, только больной задерживает дыхание на выдохе: 10, 20, 30 и более секунд соответственно удовлетворительная, хорошая, отличная.
Симптом Троянова-Тренделенбурга:
больной укладывается на спину. Приподнимается кверху исследуемая нижняя конечность больного;
поглаживанием в проксимальном направлении голени и бедра добиваются спадения вен;
накладывается жгут на верхнюю треть бедра и больной становится на ноги;
в этом положении снимается жгут. Если подкожные вены ретроградно быстро заполняются кровью, то это указывает на недостаточность венозных клапанов.
Симптом Дельбе-Пертеса (маршевая проба):
больной укладывается на спину, приподнимается кверху исследуемая нижняя конечность;
поглаживанием в проксимальном направлении голени и бедра добиваются спадения вен;
накладывается жгут на верхнюю треть бедра, удерживая жгут рукой, больной ходит по палате. Если подкожные вены остаются спавшимися, то проходимость глубоких вен хорошая.
Исследование мышечной системы.
Определяют степень развития мускулатуры (осмотр, пальпация), которая зависит от занятий спортом, характера работы.
Выявляют нормальное состояние, атрофию или гипертрофию мышцы. При ассиметрии производят измерение окружности конечности.
Обследуют тонус мышц с помощью пальпации.
Мышечную силу кисти, предплечья, плеча, стопы, голени, бедра определяют путем специальных приемов, обращая особое внимание на симметричность.
Специальные приемы определения мышечной силы: