6. Профилактика и медиаторный подход

6.1. Основы и цели

Медиаторный подход охватывает формы психологической интервенции, которые направлены не прямо на нуждающегося в поддержке ребенка, а на его социальное окружение (Perrez, 1988). В рамках первичной профилактики психических нарушений содействие оказывается прежде всего семьям, имеющим детей с повышенным риском нарушения. При этом риск может быть со стороны ребенка, родителей или социальных ситуаций. В рамках медиаторного подхода родители приобретают основополагающие навыки и умения воспитания ребенка, которые позволяют им впоследствии самостоятельно преодолевать проблемные ситуации. Таким образом, возникновение нарушений может быть предупреждено (Weissbourd & Kagan, 1989); стоимость терапии снижается, и раннее содействие становится ближе к семье. Группа соавторов (Price, Cowen, Lorion & Ramos-McKay, 1989) подтвердила, что в 14 эффективных профилактических программах было использовано 5 медиаторов. Такие программы не только предотвращают расстройства, но и влияют на ситуацию в семье и развитие ребенка в течение долгого времени. Кроме родителей в качестве медиаторов можно использовать также учителей, ровесников, сиблингов (см. Odem & Deklyen, 1989, а также раздел 4.2 этой главы).

6.2. Конкретные подходы

Значимые для ребенка лица осваивают с помощью тренинга медиаторов следующие навыки:

- без предрассудков воспринимать поведение ребенка;

- с помощью целенаправленного подкрепления поддерживать поведение ребенка;

- устранять недостатки поведения ребенка, оказывая ему целенаправленную помощь;

- оценивать проблемное поведение как вполне преодолимое.

Наряду с повышением чувствительности к детскому поведению новые стратегии дополняются поведенческим тренингом, например в форме ролевых игр.

Далее мы представим в прим. 39.2.1 тренинг родителей, используемый для первичной профилактики задержки развития в раннем детском возрасте (Lowry & Whitman, 1989). Во время программы ранней интервенции матерей информируют о принципах подкрепления и обучают их применению. Обучение этим принципам проводится на конкретных игровых ситуациях, причем тренер с помощью целенаправленных стратегий (вербальных инструкций, научения по моделям, обратной связи, тренинга генерализации) оптимизирует исключительно интерактивное поведение матерей.

Примечание 39.2.1. Программа содействия раннему развитию для генерализации навыков воспитания (Lowry & Whitman, 1989)

Постановка вопроса

Овладение навыками воспитания с помощью программы интервенции и проверки генерализации поведения.

Метод

- Выборка. Тренировалось пять матерей детей в возрасте от 15 до 34 месяцев с задержкой в развитии.

- Метод исследования. Сеансы наблюдений и тренинга проводились у участниц на дому и записывались на видео. Поведение матерей дифференцировалось по следующим категориям: 1) оказание помощи, связанное с активностью, 2) другие адекватные формы помощи, 3) поощрения, 4) поощрения в ответ на реакции ребенка, 5) наказания и 6) другая вербализация. Поведение детей классифицировалось как адекватная активность, неадекватная активность, связанная с игрушками, либо как полное отсутствие взаимодействия с материалом или с матерью.

- Интервенция. Был проведен многофакторный (см. Petermann, 1996) анализ пяти конкретных случаев. После 15-минутного наблюдения матерей обучали адекватному использованию подкрепления и оказанию помощи. Сначала тренер моделировал поведение. Затем мать должна была тренировать при наличии вербальной обратной связи с тренером это поведение с теми же самыми игровыми предметами со своим ребенком. После проведения нескольких сеансов назначались еще три короткие (по 20 минут) встречи для генерализации навыков. Тренер при этом показывал матери новые игровые ситуации, разъяснял, как в них можно использовать поощрение и оказывать помощь.

Результаты

Анализ конкретных случаев подтвердил, что все матери значительно чаще стали использовать позитивную обратную связь и оказывать помощь по сравнению с исходными данными. Хотя матери тренировали поведение, связанное только с определенной игрушкой, они начали использовать его и при взаимодействии с другими игровыми предметами. Тренинг генерализации в большинстве случаев также способствовал адекватному поведению матерей.

---

Родители используются также в качестве медиаторов для того, чтобы мотивировать к совместной работе детей, полностью отказывающихся от таковой (Forehand & Long, 1988). Ввиду того что такой отказ от сотрудничества часто является предвестником будущего агрессивного поведения (см. Petermann & Petermann, 1994), этот подход носит профилактический характер. Сначала вместе с родителями определяются проблемные ситуации; затем один из родителей тренирует новое поведение, которое он мог бы применить в выбранных ситуациях. В ходе учебной ситуации мать или отец получают информацию о том, как они должны себя вести, незаметно, через наушники. Тренинг состоит из двух фаз: сначала осваивается эффективная стратегия подкрепления, а затем и техники (например, метод исключения позитивного подкрепления), с помощью которых можно редуцировать поведение отказа. Многообещающим кажется также метод, получивший название «домашний видео-тренинг» («Video-Home-Training»), использующийся в Голландии и Германии (Gens & Heimbürger, 1994) для работы как с детьми с повышенным риском нарушений, так и с родителями со специфическими нарушениями. Тренер делает видеозапись естественных эпизодов взаимодействия в семье и потом анализирует их вместе с родителями. Т. е. у родителей целенаправленно повышают чувствительность к детским сигналам. Вырабатывается позитивная концепция взаимодействия, которая должна постоянно тренироваться. После таких сеансов родители становятся более компетентны в создании удачных взаимодействий с ребенком и их расширении. Первые результаты позволяют предположить, что этот рано начинающийся тренинг может предотвратить более поздние отклонения в поведении и тем самым может использоваться в профилактических целях.