2.2. Сексуальные расстройства

Понятие «сексуальные расстройства» охватывает весьма разные расстройства. Различают функциональные сексуальные расстройства (МКБ 10: F52), расстройства половой идентификации (F64; например, трансвестизм двойной роли) и расстройства сексуального предпочтения (F65; например, педофилия). Ниже мы остановимся только на функциональных сексуальных расстройствах.

Принятые ранее термины «импотенция» и «фригидность» для обозначения сексуальных расстройств у мужчин и женщин оказались чересчур общими и дискриминирующими. Чтобы дифференцировать расстройства в сексуальной сфере, в DSM-IV различают различные фазы сексуального переживания: фаза влечения, фаза возбуждения, фаза оргазма и заключительная фаза.

В фазе влечения могут наблюдаться такие расстройства, как сексуальная аверсия и недостаток или отсутствие желания. В классификационной системе МКБ-10 дополнительно выделяется повышенное половое влечение.

Во второй фазе, фазе возбуждения, у мужчины и женщины в равной мере может возникнуть ослабление или отсутствие возбуждения, которое проявляется в недостаточном притоке крови к пенису у мужчин и половым губам и влагалищу у женщин. У женщин в этой фазе происходит выделение влагалищной смазки, которая может быть уменьшена. У мужчин может возникнуть расстройство эрекции.

Во время мужского оргазма различают наполнение и эякуляцию. В то время как под эякуляцией понимают передвижение семенной жидкости по мочеиспускательному каналу наружу, чему способствует сокращение поперечно-полосатых мышц основания пениса, наполнение представляет собой контракцию внутренних половых органов (семенного мешочка, простаты и семенных проток). Благодаря этому семенная жидкость поступает в заднюю часть мочеиспускательного канала. Эта фаза воспринимается мужчинами как неизбежная эякуляция. Прежнее разделение женского оргазма на клиторальный и вагинальный сегодня считается ошибочным. Женский оргазм рассматривается как единый рефлекс клонических сокращений определенных групп мышц, который в равной мере может быть вызван раздражением или клитора, или слизистой оболочки влагалища. Предположение об анатомической структуре вагинальной поверхности, путем раздражения которой особенно легко достичь оргазма (так называемая точка Графенберга), также как и о выделении жидкости во время оргазма, аналогично выделению секрета простаты у мужчин, не получило подтверждения (Ladas, Whipples & Perry, 1983; Masters & Johnson, 1993). Расстройства оргазма заключаются в том, что оргазм или вовсе не наступает, или наступает с большим опозданием, и могут возникать как у мужчин, так и у женщин. Использовавшийся раньше термин для обозначения нарушения женского оргазма «аноргазмия» сегодня уже не употребляется. В качестве расстройства мужского оргазма можно назвать преждевременную эякуляцию (Ejaculatio praecox), которая не позволяет получить удовлетворение от половых сношений обоим партнерам. Как присущие только женщинам реакции описываются два сексуальных болевых расстройства. При вагинизме возникает непроизвольное сокращение мышц влагалища, препятствующее введению полового члена во влагалище. Под диспареунией понимают такие нарушения во время половых сношений, как зуд, боли или жжение.

В заключительной фазе (Zimmer, 1985) в качестве сексуальных расстройств можно назвать неприятные ощущения после половых сношений (боли, изнеможение, депрессивные или агрессивные настроения).

Сексуальные расстройства являются первичными, если индивид еще никогда не испытывал возбуждение или оргазм; они называются вторичными, если нарушения возникают только в определенных ситуациях и отсутствуют в другое время. Прежде чем проводить дифференциальную диагностику сексуальных функциональных расстройств, необходимо исключить возможность органического расстройства. Органическими причинами, лежащими в основе сексуального расстройства, являются, например, для женщин неудачная пластика после родов, а для мужчин — сужение крайней плоти (фимоз). Кроме того, к расстройствам сексуальных ощущений может привести деформация внешних половых органов, а также оставшаяся девственная плева.

Проблемы в сексуальной сфере часто возникают из-за приема психоактивных веществ. Так, у алкоголиков зачастую возникает потеря влечения, слабая эрекция или преждевременная эякуляция (ejaculatio praecox), а при наркотической зависимости — отсутствие эякуляции. Аналогичное негативное воздействие на половое влечение и возбуждение, а также способность к оргазму оказывают многие нейролептики, антидепрессанты, седативные средства, противоэпилептические средства, бета-блокаторы и другие фармакологические препараты. В табл. 41.1.1 приведены основные сексуальные расстройства. В нее не включены различные сексуальные отклонения (см. МКБ-10: F65): фетишизм, фетишистский трансвестизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия и садомазохизм. Их описание выходит за рамки этой главы.

Таблица 41.1.1. Психосексуальные функциональные расстройства (по DSM-IV и с указанием кодов МКБ-9-СМ и МКБ-10)

Фаза	Женщина	Мужчина
Влечение
- задержка	Отсутствие или потеря сексуального влечения (302.71; F52.0)	Отсутствие или потеря сексуального влечения (302.71; F52.0)
- эксцесс	(МКБ: повышенное половое влечение; F52.7)	(МКБ: повышенное половое влечение; F52.7)
- аверсия	Сексуальная аверсия (302.79; F52.10)	Сексуальная аверсия (302.79; F52.10)
Возбуждение	Расстройство сексуального возбуждения (302.72; F52.2) Вагинизм (306.51; F52.5) Диспареуния (302.76; F52.6)	Расстройство сексуального возбуждения (302.72; F52.2)
Оргазм	Женское расстройство оргазма (302.73; F52.3)	Мужское расстройство оргазма (302.74; F52.3) Преждевременная эякуляция (Ejaculatio Praecox) (302.75; F52.4)