2. Классификация

2.1. Классификация по dsm-IV

Под соматоформными расстройствами в первую очередь понимаются картины болезни, для которых характерны соматические нарушения без однозначной на то органической причины или при которых тревога за физическое здоровье является болезненной. В DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996) различают семь подгрупп таких расстройств (табл. 38.1.1).

Таблица 38.1.1. Соматоформные расстройства по DSM-IV (c кодировками по МКБ-9-СМ и МКБ-10)

- Соматизированное расстройство (300.81; F45.0)

- Недифференцированное соматоформное расстройство (300.81; F45.1)

- Конверсионное расстройство (300.11; F44.xx)

- Соматоформное болевое расстройство (307.хх; F45.4)

- Ипохондрия (300.7; F 45.2)

- Дисморфофобическое расстройство (300.7; F45.2)

- Соматоформное расстройство неуточненное (300.81; F45.9)

Наиболее часто встречающейся группой соматоформных расстройств, прежде всего в сфере медицины, являются множественные соматические нарушения без органической причины. Самая тяжелая форма этих расстройств — это соматизированное расстройство. Критерии согласно DSM-IV приведены в табл. 38.1.2. В то время как DSM-III и DSM-III-R требовали минимальное число симптомов из общего их перечня, согласно классификационной системе DSM-IV необходимо учитывать и различные системы органов / сферы нарушений. Хотя в DSM-IV приводятся примеры симптомов для конкретных сфер нарушений, все-таки подчеркивается, что необходимо учитывать и общий культуральный фон, а поэтому в перечнях симптомов возможны некоторые вариации.

Таблица 38.1.2. Диагностические критерии соматизированного расстройства по DSM-IV (300.81; American Psychiatric Association, 1996, S. 514; (...) подробности опущены)

A. Многочисленные соматические нарушения, начавшиеся до 30 лет и продолжавшиеся в течение многих лет, привели к поиску помощи у специалистов или к значительным нарушениям в социальной, профессиональной, и других важных сферах функционирования.

Б. Каждый из следующих критериев должен быть выполнен, причем отдельные симптомы могут возникать в любое время в течение болезни:

1) четыре болевых симптома (...)

2) два желудочно-кишечных симптома (...)

3) один сексуальный симптом (...)

4) один псевдоневрологический симптом (...)

B. Должен быть выполнен или критерий 1), или критерий 2):

1) после адекватного обследования ни один из симптомов из критерия Б не удалось объяснить наличием соматической болезни или непосредственным воздействием психоактивных веществ (например, наркотика, лекарственного препарата);

2) если симптом связан с соматической болезнью, то соматические или вытекающие из них социальные или профессиональные нарушения значительно больше, чем можно бы было ожидать на основе анамнеза, соматического обследования или лабораторных исследований.

Г. Симптомы не вызываются намеренно и не симулируются (как при симулятивном расстройстве или симуляции).

Критерии для соматизированного расстройства очень строги. Поэтому большинство пациентов с множественными соматическими нарушениями попадают в группу «недифференцированного соматоформного расстройства». Если симптомы в основном относятся к области произвольных движений или сенсорных функций, так что возникает подозрение на неврологическое заболевание, которое, однако, не подтверждается («псевдоневрологические симптомы»), то останавливаются на диагнозе конверсионное расстройство. Типичный пример пациентов с конверсионным расстройством — это лица с психогенными судорожными припадками, параличом или сенсорными расстройствами. Если, напротив, на первый план выходят болевые симптомы, то, согласно DSM-IV, следует предположить наличие болевого расстройства. При болевом расстройстве необходимо прежде всего установить, связано ли оно только с психическими факторами (DSM-IV 307.80) или на него влияют как психические, так и соматические аспекты (DSM-IV 307.89).

Хотя под ипохондрией (DSM-IV 300.7) тоже чаще всего понимают соматические нарушения пациента, здесь на первый план выходит страх перед соматическим заболеванием или убежденность в его наличии. Страх или убежденность сохраняются даже после прохождения пациентами полного, ничего не показавшего медицинского обследования. И наконец, дисморфофобическое расстройство (ранее «дисморфофобия») тоже причисляется к соматоформным расстройствам. При этом пациент убежден в уродливости отдельных частей своего тела, хотя их внешний вид объективно не деформирован. Картину этого расстройства необходимо отличать как от бредовых заболеваний, так и от других нарушений схемы тела, например от нервной анорексии.