Френсис Бекон

ЭЙТАНАЗИЯ. Легкая смерть. Слово это греческого происхождения и образовано двумя словами - эй (или эв) - легкий, приятный и танатос - смерть. В приложении к практической медицине оно означает оказание медработником помощи в уходе из жизни тяжело страдающего, больного безнадежным заболеванием человека по его просьбе.

Считается, что впервые термин ввел английский философ Френсис Бэкон (1561-1626 гг.). Однако первый эпиграф к излагаемому разделу показывает, что данное деяние было известно еще со времен Гиппократа.

Как видно, в «Клятве Гиппократа» эйтаназия отвергается. Однако «Tempora mutantur et nos mutamur in ilis» - времена меняются, и мы меняемся вместе с ними. Сегодня все больше врачей склоняется к поддержке мнения из второго эпиграфа.

Господин Оскар Тибо, глава семьи Тибо из одноименного романа Роже Мартена дю Гар, тяжело болен. Его потрясают чудовищные приступы судорог, болей. Он в бессознательном состоянии, почки практически не работают. Организм борется со смертью уже несколько суток. Врачи, сиделки, домашние, слуги - постоянно на ногах.

Сыновья Тибо - Жак и Антуан - ни на минуту не отходят от отца. Жак - журналист, Антуан - врач.

«. . . Антуан отступил на несколько шагов. Он дошел до такой степени нервного напряжения, что щелкал зубами. Он зябко приблизился к камину и вдруг, подняв глаза, увидел в зеркале, освещенном отблесками огня, - взъерошенного, с полумертвым лицом, с недобрым взглядом. Он резко повернулся спиной к своему отражению, рухнул в кресло и, обхватив голову руками, зарыдал в голос.

К нему подошел Жак.

- Но, в конце концов, Антуан, придумай что-нибудь, - крикнул он. - Неужели же нет никакого средства!

Антуан стиснул зубы. Слезы высохли на его глазах. Он поднял голову, зло посмотрел на брата и буркнул:

- Есть. Одно средство есть всегда».

Это средство, как видно из развернувшихся далее событий, - морфий. Ввести тяжело мучимому недугом, безнадежно больному человеку наркотическое средство, которое избавит его от боли и даст возможность легко, приятно умереть.

Итак, Антуан Тибо пошел на эйтаназию. Имел ли он на это право? И каков должен быть ответ на вопрос о том, есть ли у врача право ускорить исход в том случае, если об этом просит сам больной или его родственники, а состояние больного безнадежное и продление жизни сопряжено с множеством мучительных процедур, тяжелыми переживаниями для окружающих и страданиями для больного?

Прежде всего, следует пояснить, что различают 2 типа эйтаназии –активную и пассивную.

Активная эйтаназия – если обобщенно - применение, по просьбе больного, медицинским персоналом или другими лицами мер для ускорения или облегчения смерти больного человека. Пассивная эйтаназия - прекращение оказание направленной на продление жизни медицинской помощи, отказ от медицинских мер борьбы за жизнь человека, ограничиваясь созданием ему условий физического и психического комфорта. Образно первое деяние еще называют «методом наполненного шприца», а второе «методом отложенного шприца», хотя эти выражения не отражают всех методов процедуры.

Практически со времен Гиппократа врачи отрицали эйтаназию. Общественное мнение также поддерживало эту позицию. В основе такой позиции лежали как философские, так и врачебные этические положения и требования.

Философская позиция в этом вопрос заключалась в следующем. «Намеренное умерщвление невинного всегда является нравственным злом. Эйтаназия - намеренное умерщвление невинного человека. Значит с точки зрения морали эйтаназия – зло».

Врачебные этические правила во все времена также требовали, чтобы, до тех пор, пока в больном теплится хоть самая малая искорка жизни, врач обязан всеми имеющимися в его распоряжении средствами бороться за жизнь человека.

Такая позиция основана на следующем. В практике любого врача бывают случаи, которые заставляют еще и еще раз убеждаться в необходимости бороться за жизнь человека до исчерпания всех возможностей организма, до последнего сердцебиения. Тем более, что в практике врачей трудно исключить и врачебные ошибки.

Кроме возможности ошибочного диагноза следует учитывать еще и другое. Дело в том, что состояние, оцениваемое сегодня как безнадежное, может не оказаться таковым спустя самое короткое время. Красноречивее всего об этом свидетельствуют успехи реаниматологии - службы, борющейся за жизнь людей, находящихся в состоянии кажущейся (или, как говорят медики, клинической) смерти.

. . . В Норвегии пятилетний мальчик, катаясь на коньках, провалился под лед и был найден спасателями лишь через 40 минут. По ортодоксальным представлениям мальчик был мертв - смерть обычно наступает через 5-6 минут после прекращения поступления воздуха в легкие. Однако прибывшая к месту происшествия бригада врачей, принимая во внимание особые обстоятельства - резкое быстрое общее охлаждения организма и наличие кислорода в воде, заполнившей легкие, - решила предпринять попытку реанимации. И их упорство было вознаграждено - на фоне управляемого дыхания, массажа сердца и других мероприятий вскоре появилось сердцебиение, и через двое суток мальчик пришел в себя.

Реаниматологи сегодня могут представить тысячи и тысячи случаев, когда они вытащили из лап смерти людей, чье состояние еще лет 30-40 тому назад было бы признано абсолютно безнадежным.

В практике рядового врача экстремальные случаи редки. Он имеет дело с тяжелым состоянием больных на почве обычных, широко распространенных заболеваний - инфаркта миокарда, сердечной недостаточности различной этиологии, тяжелых заболеваний легких, кровотечения, лейкозов, опухолей и т. д. Это накладывает на врача еще большую ответственность и необходимость вести самую активную борьбу за жизнь. Ибо не во всех случаях бывает абсолютно ясен диагноз, и тем более не всегда точна оценка резервов, возможностей организма.

Человеческий организм - машина с многократным запасом прочности, с большими резервными возможностями. Человек без ощутимого ущерба для здоровья живет без одной почки, без одного легкого, без желудка, без значительной части печени, кишечника и т. д. Поэтому при настойчивости и упорстве в ряде случаев возможно выздоровление самых «безнадежных» больных. Я думаю, что каждый врач может привести примеры из своей практики, когда больные, по не всегда объяснимым причинам, выходили из самых, кажущихся безнадежными состояний.

Конечно, далеко не всегда врач выходит победителем, довольно часто нам приходится глотать горькие пилюли поражения. Однако если бы даже один из ста таких больных возвращался к жизни - и тогда все усилия врачей оправданны.

Н а самом же деле из терминального (крайне тяжелого) состояния выходит гораздо большее число людей. Поэтому-то и считается неприемлемой даже пассивная эйтаназия, поэтому врач обязан бороться с болезнью вопреки кажущейся бесперспективности борьбы за жизнь.

Таким образом, казалось бы, что тезис о неприемлемости любого вида эйтаназии во врачебной практике должен быть поддержан безоговорочно. Однако именно та наука, которая, казалось бы, является обоснованием неприемлемости эйтаназии – служба реанимации и интенсивной терапии - сама рождает проблемы, которые ставят под сомнение неприемлемость эйтаназии.

Вот перед нами больной, у которого настолько сильно поражены высшие отделы мозга, что надежды на его выздоровление, на приход в сознание, возврат в семью, в активную жизнь нет никакой. Тем не менее, низшие отделы нервной системы живы, сердце его бьется, пищеварение совершается нормально, хотя дыхание приходится поддерживать при помощи аппаратов. Такое состояние ныне называют «персистирующим вегетативным состоянием» (а пациента - «неомортом»).

Перед врачами стоит вопрос: сколько времени поддерживать жизнь в этой ситуации? День? Месяц? Год? Или годы (а такое вовсе не исключается)? А может, сразу же, как только будет установлена безнадежность борьбы, выключить аппарат искусственного дыхания? И кто должен определять состояние безнадежности больного? Лечащий врач единолично? Или консилиум из нескольких врачей? И кто будет решать вопрос о продолжении реанимации или отключении аппарата? Одни медики? Или родственники больного? Или юристы? А может, все вместе?

Все эти вопросы далеко не праздны. Они сегодня ежедневно возникают в практике врачей различных специальностей.

В 1989 году 41-ая Ассамблея ВМА приняла «Заявление о персистирующим вегетативном состоянии». В нем указывалось, что в Японии в таком состоянии находится 2-3 человека на 100 000 населения и их число во всех странах прогрессивно растет. В «Заявлении» рассматриваются вопросы определения такого состояния, возможный прогноз и даются общие рекомендации. Указывается, что, если пациент не пришел в сознание в течение 6 месяцев, то шансов на восстановление крайне мало. Поэтому гарантированным критерием необратимости персистирующего вегетативного состояния рекомендуется считать 12 месяцев для лиц до 50 лет и 6 месяцев – для лиц старше этого возраста. После этого срока возможно вынесение врачебного решения о прекращении реанимационных мероприятий. Если семья больного поднимает вопрос об отключении систем жизнеобеспечения до этих сроков, последнее слово должно оставаться за врачом, который принимает решение с учетом этических и юридических норм.

Жизнь подбрасывает нам случаи, которые, как бы иллюстрируют верность и милосердность действий, оговоренных в «Заявлении». Всем нам памятен случай с американкой Терри Шиаво. Эта женщина находилась в коме с 1990 года и до 2005 года ее родители Роберт и Мэри Шиндлер, а также муж Майкл с надеждой ухаживали за ней, проводя искусственное кормление. Однако и через 15 лет – к 2005 году возврата сознания не произошло, и Майкл инициировал в суде процесс об отключении питания, хотя родители и были против этого. Судья штата Флорида вынес постановление об отключении искусственного питания, что и было исполнено20 марта 2005 года. Это вызвало большой резонанс и акции протеста в стране, а родители срочно обратились в апелляционный суд штата. В связи с этим, Конгресс США, распущенный на каникулы, прервал их, срочно собрался для обсуждения вопроса и принял закон о необходимости восстановить искусственное питание Терри Шиаво. Джордж Буш также срочно вернулся в Вашингтон и подписал этот закон. Однако Америка есть Америка - апелляционный суд штата объявил закон не конституционным и запретил врачам подчиняться ему. Верховный суд США также не удовлетворил иск родителей. Примерно через 15 дней Терри умерла.

К вопросу о том, как относится к больному, признанному безнадежным во все времена высказывались противоречивые мнения, которым нередко соответствовала и практика. Это очень наглядно видно и из высказываний Гиппократа. Как указано выше, в «Клятве» он выступает противником эйтаназии. Однако в самих его сочинениях говорится, что медицина не должна протягивать руку тем, кто уже побежден болезнью.

Б. Г Юдин приводит следующую статью из вышедшего в 1818 году «Словаря медицинских наук»: «Врач, который не может спасти больного, избегает находиться при нем после того, как тот издаст последний вздох, и все практикующие врачи, кажется, прониклись этой аксиомой одного великого философа – не подобает врачу навещать мертвеца».

В ХХ столетии проблема смерти приобрела новую остроту. И эта острота была связана, как уже говорилось выше, с появлением новой отрасли медицины – реаниматологии. Смерть перестала быть одномоментной, появилась возможность отгонять старушку с косой на часы, дни, недели и даже годы. Более того, стало возможным вырывать из рук смерти целый ряд обреченных ранее людей. Особую остроту вопрос констатации смерти приобрел во второй половине ХХ столетия в связи с развитием другой отрасли медицины – трансплантологии (см. соответствующий раздел). И все это требовало осмысления и принятия решений, как на уровне медицины, так и на уровне морали и права.

Примерно с конца шестидесятых годов ХХ столетия проблемы, связанные с ведением больных, находящихся в критическом состоянии, широко обсуждалась в различных странах мира, в частности в США.

Прецедентом послужил случай с двадцатидвухлетней Карен Энн Квинлин. Эта молодая американка находилась в реанимационном отделении в связи с тяжелой травмой. Вскоре у нее появились признаки нарушения деятельности высших отделов мозга. Однако сердце ее билось, и она жила, получая искусственное питание и дыша при помощи аппарата, то есть у нее было настоящее «персистирующее вегетативное состояния». Так продолжалось три года.

Родители больной потребовали отключить аппаратуру, видя отсутствие эффекта, и, считая, что врачи действуют не в пользу больной, а в интересах науки.

Верховный суд штата Нью-Джерси, куда обратились родители, требуя прекращения реанимационных мероприятий, поддержал врачей и отклонил требования родителей. Борьба за жизнь человека была продолжена.

Все же в последующем суд пересмотрел свое решение и разрешил отключить аппараты. Представляет чрезвычайный интерес то обстоятельство, что Карен Энн после отключения аппарата стала дышать сама - то есть у нее оказался восстановившимся дыхательный центр. В связи с этим ее поместили в дом-интернат, где продолжали кормить искусственно, однако сознание к ней так и не вернулось.

После наблюдения целого ряда таких случаев в Америке стали обсуждать так называемое «право на смерть». В 1976 году Верховный суд штата Калифорния, а затем суды еще девяти штатов (Арканзас, Айдахо, Невада, Нью-Мехико, Северная Каролина, Орегон, Техас, Канзас, Вашингтон) вынесли решения, по которым устанавливается «право на смерть». Согласно этим решениям, каждый больной волен сделать при жизни заявление о том, как врачи должны вести себя, если он впадает по какой-либо причине в критическое состояние.

Разработан следующий текст заявления:

«Заявление сделано такого-то дня, такого-то месяца и года. Я, такой-то, будучи в ясном уме и твердой памяти, добровольно, без какого-либо принуждения выражаю (сильное) желание, чтобы моя смерть не была искусственно отсрочена при возникновении условий, изложенных ниже, о чем и делаю настоящее заявление.

Если когда-либо со мной случится травма, не совместимая с жизнью, или я заболею неизлечимой болезнью с развитием критического состояния, которое будет подтверждено двумя врачами, лично осмотревшими меня, одним из которых должен быть мой лечащий врач, и если врачи определяют, что я умру независимо от того, будет проводиться лечение или нет, и что жизнь моя может выражаться лишь в искусственной отсрочке моей смерти, я дам указание такие процедуры не проводить и позволить мне умереть естественной смертью, вводя лишь те лекарства, что необходимы для уменьшения моих мучений.

Если же я сам буду не в состоянии дать такие указания, то я серьезно решаю, что настоящее заявление должно быть выполнено моей семьей или врачами как моя последняя воля и право отвергать медицинское или хирургическое лечение со всеми вытекающими из этого последствиями.

Я полностью понимаю значимость этого заявления и делаю его, будучи эмоционально и умственно полностью компетентным».

Такое заявление должно быть подписано заявителем и двумя свидетелями. Оно должно обновляться и заверяться через каждые пять лет.

Кстати, наличие этого заявления еще не означает, что оно обязательно будет воплощено в жизнь. Врачи имеют право бороться за жизнь заявителя до последнего его вздоха, несмотря на наличие заявления.

Нельзя пройти мимо явных затруднений в четком определении самих понятий активной и пассивной эйтаназии. К какому виду эйтаназии отнести действие врачей в случае с Карен Энн? Активной? Но, ведь врачи выполняли решение суда. Пассивной? Однако они все же отключили аппаратуру, что в конечном итоге привело к смерти пациента.

В связи с этими трудностями работающие в данной области юристы, медики, философы и другие лица разрабатывают эти вопросы, стараются дать более четкие понятия.

Доктор медицины Жак Судо считает, что об эвтаназии речь идет лишь тогда, когда мы имеем дело с преднамеренным убийством. Допустим, тогда, когда из жалости к безнадежному и тяжко страдающему больному врач самостоятельно вводит смертельную дозу лекарства. В тех же случаях, когда врач выполняет волю больного и по просьбе того отключает аппаратуру или вводит смертельную дозу лекарства или даже просто представляет тому необходимые материалы для приведения в исполнение своего желания, его действия рекомендуется признавать как «ассистирование при самоубийстве». Однако и здесь есть неясности. Например, как квалифицировать действия врача в случае, когда он выполняет их по просьбе родственников или решению суда, поскольку сам больной не может этого сделать (бессознательное состояние, анэнцефальный ребенок и т.д.)? Эта эйтаназия активная по отношению к родственникам или суду, но вовсе не врачу.

Таким образом, есть, по крайней мере, 3 вида активной эйтаназии. 1. Когда решение принимается врачом без просьбы больного («убийство из милосердия»). 2. Когда он выполняет ее (или помогает в выполнении) по просьбе больного («самоубийство, ассистируемое врачом») и 3. Когда действия предпринимаются по просьбе родственников или решению суда.

Имеется еще четвертый вид - пациент сам включает устройство, которое приводит его к быстрой и безболезненной смерти, как бы сам накладывает на себя руки. Остается большим вопросом можно ли отнести это действие к эйтаназии, ибо в таком случае к ней надо отнести все случаи самоубийства человека – ведь самоубийство больного человека выстрелом из пистолета также быстрая и безболезненная смерть, ровно как, и прыжок с Эйфелевой или Останкинской башни и т.д. Если последнее деяние является эйтаназией, то, надо признать, что эйтаназия – это вовсе не «медицинская услуга», как некоторые лица трактуют ее, а понятие, относящееся не только к врачу, но и больному, и его окружению, родственникам, судебным органам и даже просто знакомым, которые также запросто могут организовать условия для самоубийства больного.

Моральные проблемы эйтаназии активно обсуждаются на уровне ВМА. Но даже в ее документах имеются значительные противоречия. В Декларации об эвтаназии, принятой 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Испания, Мадрид, октябрь 1987 года), сказано следующее: «Эвтаназия, т. е. преднамеренное прерывание жизни пациента, даже сделанная по просьбе самого пациента или по просьбе его близких родственников, является неэтичной. Это не освобождает врача от принятия во внимание желания пациента, чтобы естественные процессы умирания шли своим ходом в заключительной стадии заболевания». То есть, здесь запрещается активная эйтаназия, но прямо разрешается пассивная. Еще более определенно это положение выражено в «Положении о самоубийстве с помощью врача», принятом 44-й Всемирной медицинской ассамблеей (Испания, Марбелла, сентябрь 1992 года), «если помощь врача намеренно и сознательно направлена на предоставление индивиду возможности покончить с собой, врач действует неэтично. Однако право отказаться от лечения является основным правом пациента, и врач НЕ действует неэтично даже тогда, когда соблюдение такого желания приведет к смерти пациента». Согласно этим актам, окончательное решение вопроса остается за больным. Однако нельзя не видеть слабости такой позиции. Прежде всего, здесь возникает такой вопрос: насколько компетентно может сам больной оценить состояние своего здоровья, чтобы сознательно пойти на такое решение?

Едва ли может быть сомнение в том, что в большинстве таких случаев больной человек не может дать оценки своему физическому состоянию, не может объективно оценить шансы на свой прогноз. Для этого нужны настоящие медицинские знания, основанные на многолетнем опыте. И никакие беседы с больным, никакое «информированное согласие» не могут дать ему этих знаний. Даже у врача с большим стажем нередки «проколы» в прогнозе дальнейшего течения болезни. А уж у больного они будут и подавно. Поэтому едва ли возложение окончательного решения на больного – самое лучшее решение вопроса об эйтаназии.

В ряде стран и активная и пассивная эйтаназия оценена в правовом поле. Российское законодательство запрещает любую эйтаназию. Пункт 45 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» называется «Запрещение эвтаназии» и он гласит: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации». Слова «в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни» здесь означают, что запрещается не только активная, но и пассивная эйтаназия.

Законодательства ряда стран также стоят на таких позициях. В ФРГ введение врачом больному, находящемуся в крайне тяжелом состоянии, большой дозы обезболивающего вещества, приведшего к смертельному исходу, влечет за собой привлечение к суду по двум статьям. Если врач предвидел смертельный исход своего поступка - как за предумышленное убийство, если не предвидел - как за непредумышленное убийство. То, что данный больной, возможно, все равно бы умер через короткое время, не изменяет и не оправдывает действий врача. В Польше также уголовно наказуемы и активная и пассивная эйтаназия.

В то же время ряд медицинских работников и юристов оспаривают такое положение и признают за больным право отказаться от врачебной помощи для продления жизни. Критикуется и российское законодательство за то, что в ее диспозиции не учитываются никакие обстоятельства той сложной ситуации, которая в таких случаях встречается в жизни и с точки зрения гуманности входит в противоречие с нормами права.

Действительно, однозначен ли ответ на вопрос о том, милосердны ли такие действия общества, обрекающего больного на тяжкие, иногда многомесячные или даже многолетние страдания. При всем желании врачей облегчить страдания, снять боль, в жизни это нередко не удается, и человек переносит тягчайшие страдания. Даже если врачам удается унять боль у больного человека, они нередко не в состоянии снять его душевные мучения при виде своего разлагающегося тела, нарушений функций органов и т. д. Кроме того, это доставляет безмерные муки и близким людям. С.Я. Долецкий писал «Безмерны трагедии и в тысячах семей, где на попечении близких находятся их парализованные родные, из которых текут моча и кал. Длится это годами, часто приводит к распаду семей…. ». С.Я. Долецкий считал, что эйтаназия справедлива по отношению к неизлечимым больным, парализованным, больным-дебилам, пациентам, которые живут только с помощью жизнеобеспечивающей аппаратуры, а также по отношению к новорожденным с атрофированным мозгом, плодам беременных женщин, если доказано уродство или несовместимое с жизнью патологическое нарушение, ибо человек отличается от животного разумом и моралью.

В таких рассуждениях сторонников эйтаназии можно было бы видеть опору на философское положение о выборе меньшего зла из двух зол. Невыносимые физические мучения, унижение достоинства человека, нередко длящиеся годами, представляются в этой ситуации большим злом, нежели безболезненная смерть. Хотя и здесь не все так однозначно – ведь из всех зол, с которыми приходится сталкиваться человеку, наибольшее – это смерть. И, кроме того, здесь сразу встает вопрос: а как быть в случаях, когда физически здоровый человек имеет такие же невыносимые психические страдания, тяжко унижающие его достоинство, и он просит об эйтаназии? Есть ли различие между этими двумя состояниями? Менее ли тяжки психические страдания, чем физические? Не может ли получиться так, что широкая практика активной эйтаназии может включить в себя и такие случаи? И на чем будет основана теория права, которая в одном случае допускает выбор смерти, а в другом – нет? Не получится ли так, что «Подобно гильотине, эйтаназия может попасть в руки людей менее человечных, чем ее изобретатели?» (К.Каемп). Бездумное разрешение эйтаназии увеличивают действие феномена «скользкого склона». В преодолении «скользкого склона», скатывание с нее – не самый лучший выход.

Исследования в Голландии показали, что 20% активной эйтаназии совершается при отсутствии просьб больного. Такие случаи могут возбуждать серьезные моральные и юридические вопросы, ибо здесь видится широкое поле для злоупотреблений, как среди родственников, так и среди врачей. В частности, в

мире нет объективных единых критериев, которые позволили бы судить о том, что страдания пациента на самом деле являются непереносимыми. Здесь может оказаться столько мнений, сколько существует врачей. А в этом уже заложена возможность серьезных злоупотреблений со стороны врачей.

Высказываются вполне законные опасения, что формальное разрешение эвтаназии может стать тормозом для поиска новых, более эффективных средств диагностики и лечения тяжелобольных, а также способствовать недобросовестности в оказании медицинской, в том числе и реанимационной помощи таким больным, требующей больших материальных затрат и огромного напряжения физических и душевных сил обслуживающего медперсонала.

Несмотря на такие суждения ряда философов и медиков эйтаназия получает все более широкое распространение в мире.

В «Основах законодательства РФ….» имеется статья 33, которая противоречит статье 45. Она гласит «гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения». Следовательно, больной или его представители имеют законное право на пассивную эйтаназию.

Опираясь на эти факты, ряд отечественных ученых (данные И.И.Косарева), кроме С.Я. Долецкого - Г.Л. Ратнер, А.Н. Кудрин, Ю.А. Шилинис, сам И.И. Косарев, Г.К. Краева также являются сторонниками эйтаназии. Правда, они не всегда четко высказывают свою позицию за какую эйтаназию - активную или пассивную они ратуют. А это – очень существенно. Есть такие сторонники и среди зарубежных коллег. Например, всемирно известный Кристиан Барнард. Говорят, что он помог уйти из жизни своей матери, то есть совершил активную эйтаназию.

По-видимому, и в связи с этим в последние годы во многих странах предпринимаются попытки принятия законов официального признания права на активную эйтаназию.

Одной из стран, ставшей в последние годы притчей во языцех по вопросам эйтаназии, является Голландия. В этой стране еще с 1984 года врач имел право на активную эйтаназию по так называемому «Прецедентному праву» то есть по решению суда. В последние годы парламент страны принял закон, официально разрешающий активную эйтаназию. Называются различные годы принятия такого решения – по одним авторам это случилось еще в 1993 году, по другим 14 апреля 1994 года, по третьим – 28 ноября 2000 года, по четвертым в апреле 2002 года и т.д. Но, факт остается фактом – в Голландии законодательно разрешена активная эйтаназия. Правда, как говорит известный голландский профессор Henk ten Have (University Medical Centre Nijmegen), несмотря на су­ществование правового регулирования эвтана­зии, её практика в Нидерландах не потеряла полемический и спорный характер. И по настоящее время в этой стране отвергается большая часть просьб об активной эйтаназии.

В соответствии с законодательством для того, чтобы получить право на смерть по собственному желанию, пациент должен быть неизлечимо болен, и при этом испытывать постоянные и невыносимые мучения. Кроме того, у эйтаназии будут возрастные ограничения - детям до 12 лет не будут ее предоставлять. Впрочем, и подросткам от 12 до 16 лет собственного желания умереть будет мало - власти потребуют обязательного согласия его родителей. Кроме того, для проведения эйтаназии врачу требуется соблюдение целого ряда законодательных положений, сформулированных в документе «Требования соответствующей помощи», необходимых для ис­полнения врачом во избежание наказания:

- убедиться в том, что речь идет о сделанной по собственной воле и тщательно взвешенной просьбе пациента; - убедиться в том, что пациент терпит неизлечимые и невыносимые страдания; - информировать пациента о ситуации, в которой он находится, и ожидаемом ее развитии; - прийти вместе с пациентом к заключению, что в ситуации, в которой он находится, не существует никакого другого разумного решения; - провести консультацию по меньшей мере с одним независимым врачом, который должен обследовать пациента и вынести письменное заключение о выполнении требований, указанных в первых четырех пунктах; - выполнить действия по окончанию жизни пациента или по оказанию помощи при самоубийстве с тщательным соблюдением медицинских норм. Специальная комиссия, состоящая из медицинских экспертов и юристов, будет рассматривать документы, в число которых обязательно должно входить письменное заявление самого пациента о желании умереть. И если решение комиссии будет положительным, пациенту обеспечат уход из жизни с помощью специально предусмотренных для этого медицинских препаратов.

Обоснование принятых законов по активной эйтаназии профессор Henk ten Have видит в том, что голландцы сильно привержены доктрине свободы воли, и она одобрена как почти абсолютное право пациента к автономии. И эвтаназия является примером принципа морального уважения индивидуальной автономии, противопоставления собственного противовеса медицинской силе. В традиции доктрины о свободе воли, автономия, то, что каждый человек свободен и может принимать решения в соответствии с его собственным свободным желанием, считается основной характеристикой человечества. Когда и как смерть будет наступать и есть автономное индивидуальное решение. Это, так называемое «немедицинское» обоснование эйтаназии. Разумеется, что голландцы привержены и медицинскому обоснованию эйтаназии (избавление от невыносимых страданий).

На самом деле Голландия не является пионером в области теории и практики активной эйтаназии.

В 1956 году американский врач, этнический армянин Джек Кеворкян опубликовал ряд статей, в которых пытался обосновать право тяжело страдающего человека уйти из жизни и право врача помогать ему в этом. Постепенно он перешел от слов к действию. В 1989 году он сконструировал машину, с помощью которого больной сам, простым нажатием кнопки, мог ввести себе смертельную дозу лекарства. Вскоре у него появились первые «пациенты». 4 июня 1990 года его машиной воспользовалась 54 летняя Дженет Аткинс, тяжело больная болезнью Альцгеймера. За ней последовали еще двое.

Эти действия Кеворкяна получили огласку. Был громкий судебный процесс, однако судья признал его действия не убийством, а ассистированием при самоубийстве и ограничился тем, что лишил его лицензии на врачебную деятельность. Однако это не остановило Кеворкяна.

Он построил другой аппарат и с его помощью с 1992 по 1995 годы лишил жизни еще 8 человек. Более того, в 1995 году он пытался открыть свою «клинику для самоубийц», а когда эта идея сорвалась, сконструировал особую «машину смерти» и стал выезжать на ней на дом.

Сведения разнятся, но называются от 78 до 120 человек, которым «доктор смерть» (как прозвали Кеворкяна в Америке) «помог» отправиться на тот свет. Его судили неоднократно, однако он ни разу не был заключен в тюрьму и, говорят, по сей день продолжает свою зловещую деятельность.

Самое страшное во всей этой истории то, что многие из тех, кому он помог умереть, не были обреченными больными. Экспертный анализ историй болезни более 70 человек, которым «помогал умирать» Кеворкян, показал, что многие из них по клиническим данным и социально-юридическим положениям не соответствовали параметрам, в пределах которых эвтаназия может быть допущена. Не все из таких пациентов на самом деле являлись безнадежными. В Америке есть люди, которые попадали к нему, но передумали в последнюю минуту. Так вот, ряд из них живет благополучно уже много лет. А ведь в этом и заключается главный аргумент противников эйтаназии – не все больные, просящие помочь им уйти из жизни, на самом деле обречены.

Кроме того, если признать правомерность деяний Кеворкяна, то обществу следует допустить и правомерность самоубийств. Ведь, если дать моральную оценку этому деянию – оно, по большому счету, также есть эйтаназия, убийство по собственному желанию. Легкая, как правило, без длительных мучений (прыгнул, к примеру, с Эйфелевой или Останкинской башни или даже из окна любой высотки и…через пару минут уже в пироге Хирона) смерть.

То обстоятельство, что в случае ухода из жизни тяжелых больных речь идет о моральных поступках медиков, этосе медицины, ничуть не меняет ситуация. В случае самоубийств, речь идет о морали общества, этосе общества. О том, что общество не обеспечивает своим гражданам достойную жизнь. Об этом свидетельствуют такие факты: по данным профессора В. Войцеха, руководителя Суицидологического центра Московского НИИ психиатрии МЗ СР РФ (2005) в годы кризисов и дефолта в России (1994 и 1998) и в период монетаризации льгот по Москве произошел огромный скачок самоубийств. Для одинокого, влачащего жалкое существование на шатком мостике пенсии или зарплаты значительно ниже прожиточного минимума, человека – любой толчок – катастрофа. Общество в данном случае выступает в роли греческой горы Киос, японской Обясутеямы или «скалы предков» вестготов…

Тем не менее, к сожалению, ряд исследований, проведенных в последние годы, показывают, что активная эйтаназия реально действует практически во всех странах мира, даже там, где она категорически запрещена.

В 2001 и 2002 годах в Бельгии, Дании, Италии, Нидерландах, Швеции и Швейцарии методом случайной выборки было изучено числе зарегистрированных смертей с учетом того, что у каждого умершего было право принять решение о добровольном уходе из жизни. В результате оказалось, в Швейцарии половина всех попавших в поле зрения исследователей смертей оказалась результатом эйтаназии. По статистике, каждый год в Швейцарии около 100 тяжело больных расстаются с жизнью по собственному желанию. Обращает на себя внимание заключение исследователей: «практически все эти случаи осуществлялись благотворительными организациями».

!!! Одна из таких организаций «Dignitas» легально действует в Швейцарии с 1999 года. Более того, она создает свои филиалы в других странах. В 2005 году в Мед.газете (№ 89 от 16 .ХI. 05) было сообщение Ю.Германа об открытии филиала в Германии. Это организация – нечто в виде респектабельного клуба (так и хочется написать «самоубийц»), куда вступают в члены, платят членские взносы и т.д. и где за определенную плату (!) «безнадежно» больным помогают уйти из жизни. При желании больных, при процедуре «ухода» могут присутствовать родственники (каков менталитет! А ведь некоторые наши «биоэтики» пытаются доказывать, что люди одинаковы, что «у них», что «у нас»).

Пишут, что таким путем вышеуказанная швейцарская организация за 6 лет своего существования перевезла в ущелье Ахерона 453 человека.

Такое же положение, несмотря на отсутствие закона, реально создалось в Великобритании, где судом был создан прецедент. На полную легализацию эйтаназии решались также власти Северной Австралии - в 1996 году они приняли соответствующий закон, который, правда, был отменен меньше чем через год.

Тем не менее, внедрение активной эйтаназии в жизнь тихой сапой ползет по миру. В Вестнике московского городского научного общества терапевтов № 3, за 2006 опубликовано сообщение о том, что в США, штате Орегон Верховный суд разрешил активную эйтаназию. Закон выдвигает определенные условия для этого, однако это не суть важно. Важно, что прецедент есть и по нему активная эйтаназия будет по немногу пролезать и в другие штаты Америки, да и в другие страны. Доказательства - в том же вестнике сообщается, что в Израиле уже разрешили проводить хитроумно автоматизированную пассивную эйтаназию.

Вопрос активной эйтаназии упирается не только в закон, не только в высокие философские этические рассуждения и рекомендации ВМА и т.д. Не меньшее значение имеет и моральная позиция самого врача. Начиная это деяние, каждый врач вынужден, прежде всего, самому себе ответить на вопрос: «А могу ли я хладнокровно ввести больному человеку, даже по его просьбе, смертельную дозу лекарства, наблюдать, как от этого умирает человек, а затем спокойно жить и работать?». Если многим сегодня легко ответить на этот вопрос, значит «что-то подгнило в нашем королевстве».

О наличии у врачей трудностей такого плана говорят следующие факты. Даже в тех странах, где эйтаназия разрешена законодательно, врачи стараются не афишировать свои действия, держат их в тайне. По данным ученых, медики, дававшие пациентам смертельную дозу лекарства, признаются в этом в 2,59% в Нидерландах, 0,3% в Бельгии и 0,27% в Швейцарии. Основным философским, социальным, этическим и прочим постулатом отказа от эйтаназии, необходимости бороться за нее даже вопреки объективным медицинским законам и в самых безнадежных ситуациях, считается ценность человеческой жизни. Увы, это положение в современном мире, едва ли может оставаться таковым.

Лев Толстой в своем произведении «Не могу молчать», давая нелицеприятную оценку нравственного падения российского общества того времени, писал: «О казнях, повешении и убийствах пишут и говорят теперь, как прежде говорили о погоде. Благодаря деятельности правительства, допускающего возможность убийств для достижения своих целей, всякое преступление, грабеж, воровство, ложь, мучительства, убийства считаются делами самыми естественными и свойственными человеку».

Эта картина писана Львом Николаевичем как будто с сегодняшних наших дней. Поэтому, многим нашим гражданам, а врачи тоже граждане, на фоне того, когда ежедневно на их глазах происходят безнаказанные убийства людей, когда насилие и смерть становится обыденным явлением, проблема допустимости или недопустимости эйтаназии может показаться несущественной, надуманной, мелкой. В дегуманизированном обществе высокие моральные принципы никогда не работают. Как пишут И. Н. Денисов и И. И. Косарев (1998): «В обществе, где не всегда считаются с интересами здоровых людей, уделять внимание недееспособным лицам кажется неблагодарным и бесперспективным делом…». Это ярко иллюстрирует и современное состояние решения проблемы пассивной эйтаназии.

Пассивная эйтаназия на практике неофициально давно допускается во многих странах. В одной из клиник США была изучена документация сорока больных, умерших от рака. Установлено, что к семидесяти процентам этих больных применялась тактика пассивной эйтаназии. Об этом же говорит и исследование американского ученого Фурлова, который показал, что из опрошенных им врачей 37-89 процентов в разных клиниках считали допустимой пассивную, а 15-37 процентов - активную эйтаназию.

Такое мнение получает все большее признание среди наших зарубежных коллег. Анкетный опрос, проведенный Кусе и Зингером в 1988 году у 869 врачей, выявил, что 40 процентов из них хотели бы использовать в своей практике эйтаназию, если бы она была разрешена законом. Следовательно, морально почти половина врачей сегодня готова к этому акту, и их, казалось бы, сдерживает лишь закон. Однако в последнее время и закон перестал сдерживать пассивную и даже активную эйтаназию.

Отечественные врачи также в большей части стоят за допуск эйтаназии. Так, по опросам журнала «Врач», в поддержку эйтаназии высказалось 55% опрошенных, против 19%. Правда, при этом неясно о какой форме – активной или пассивной - ведут речь наши врачи.

Нет сомнения в том, что пассивная эйтаназия негласно также допускается в медицинских учреждениях России давним давно. Я вот о чем. Можно утверждать, что во всех больницах России распространена такая практика, когда больного, находящегося в терминальном состоянии, по просьбе самого больного или его родственников, а зачастую, по подсказке врачей, выписывают из больницы домой (как говорят в народе «выписали умирать»). Ясно, что это не во всех случаях означает прекращение оказания ему медицинской помощи, прекращения усилий врачей по спасению его жизни. Эти мероприятия могут быть продолжены и дома. И, все-таки, в значительной части подобных случаев, такие больные остаются без интенсивных мер терапии, лечение ограничивается попытками создать ему возможный физический и психический покой. А это и есть пассивная эйтаназия. И такое решение нередко принимается не консилиумом, не этическим комитетом, а лечащим врачом единолично.

Имеются и сторонники такого поведения врачей. Они ссылаются на то, что смерть человека в кругу семьи, в окружении родственников, утешающих его, старающихся облегчить ему его последние часы, менее тяжела, чем в больнице, в одиночестве, вдали от семьи и близких. Наверно нельзя не признать наличия морального, разумного зерна в таких высказываниях. Кроме того, сегодня во всем мире медицинская общественность и философы широко обсуждают вопрос о правах больного. В современном понимании данного вопроса правам больного отдается предпочтение перед правами всех остальных лиц. Я уже приводил выше статью 33 «Основ законодательства РФ…», по которой больной имеет право отказаться от любого вида лечения. Следовательно, врач никак не может не отпустить больного домой, если тот настаивает на этом. Правда, нередко на выписке настаивает не сам больной, а его родственники. В этом случае, по-видимому, просьба может быть не удовлетворена. Однако на практике, особенно в последние годы, она удовлетворяется почти всегда.

Все же, здесь нельзя не коснуться важной моральной стороны проблемы просьб самих больных о прекращении лечебных мер, о выписке из медицинского учреждения. Многие врачи и общественные деятели высказывают мнение, что на принятие решения самим больным может влиять не столько тяжесть его состояния и страдания, сколько отсутствие альтернативы, особенно отсутствие возможностей обеспечить ему максимальную поддержку и помощь, улучшить качество жизни. А то, что именно такие мотивы руководят желанием больных прекратить борьбу за жизнь, свидетельствуют опросы больных в Америке. При опросе 988 тяжелых больных, находящихся дома или в больницах, 60% поначалу высказали желание подвергнуться эйтаназии. Однако когда их поместили в хосписи со сносными условиями жизни, этот процент упал до 10. Разве это не лучшее доказательство того, что желание подвергнуться эйтаназии, связано не столько с мучениями и болью, сколько с тем, что больные считают себя бременем для семьи физически и материально, испытывают страх остаться деморализован­ным, быть зависимым от других, боятся постоянной потери надежды. Как говорится, хорошо, конечно иметь хорошую смерть, но лучше, если обеспечить хорошую жизнь. Тогда смерть не покажется никому лучшим избавлением от всех забот.

Эти факты еще раз подтверждают мнение о том, что под многими просьба­ми помочь умереть, на самом деле, скрывается просьба помочь достойно жить.

В нынешних российских условиях, также нет никакого сомнения в том, что нередко за просьбами об эйтаназии старых больных людей стоят экономические вопросы. Большинство таких людей в нашей стране не имеют средств для проведения полноценного лечения, постольку, поскольку разговоры о бесплатном лечении в наше время для большинства из них не более чем сотрясение воздуха. Реанимационные меры высокого класса, интенсивное лечение стоят очень высоких сумм. И они доступны не каждому, даже среднего достатка человеку. Возможно, такие средства есть в больницах Москвы и в некоторых других городах. Во всех же остальных городах и селах такое лечение требует больших дополнительных финансовых расходов самих больных или их родственников. Вот эта сторона по разным причинам и служит основанием просьбы об эйтаназии. Одни хотят этого потому, что у них нет средств вообще, другие не хотят, чтобы расходы тяжким бременем легли на их семьи.

Бедность рождает страдания, поэтому сегодня так много страдания именно в бедных странах.

Из сказанного можно заключить, что эйтаназия не всегда является единственной альтернативой тяжким страданиям или безнадежности положения больного. Вопрос нередко упирается в проблему медицинских ресурсов и их справедливого распределения. Вот что писала газета «Нью-Йорк Таймс» в своей передовице. «Вопрос о продолжении врачебных мероприятий по борьбе за жизнь необходимо ставить в зависимость от возможных расходов. Если средства ограничены, то у таких больных меньше шансов снова стать здоровым».

Эта тенденция в настоящее время получает все большее распространение в мире. На состоявшейся в 2005 году в Нидерландах конференции «Биомедицина в границах человеческого существования» открыто говорилось о старости и старых как обузе для землян. Так, высказывалось мнение, что нецелесообразно, например, в США тратить 15% ВВП на здравоохранение, когда на образование тратится лишь 6%. В свете этих высказываний, если не прямо, то косвенно говорилось о нежелательности роста продолжительности жизни, о необходимости «сделать приоритетом здравоохранения паллиативной помощи». Если это перевести на обычный язык, оно означает требование применять ко всем старым людям пассивную (пока!) эйтаназию.

Как видно, нравственные аспекты медицинской и социальной помощи в конце жизни сложны и запутанны. Может ли старый человек рассчитывать на достойную жизнь и смерть в старости или же человечество Вернется к варварству будет видно буквально в последующие несколько десятков лет.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ (ПП) – помощь, оказываемая терминальным больным различными службами.

Одними из первых служб оказания паллиативной помощи стали так называемые хосписи, впервые появившиеся в Англии. Поначалу паллиативная помощь в них оказывалась раковым больным, но, постепенно, ее стали оказывать всем терминальным больным.

Хоспис – это учреждение, где стараются создать условия, приближенные к домашним. Пациентам там разрешается держать при себе даже домашних животных, например, кошку или собаку, принимать родных, устраивать торжества. Хоспис никогда не отнимает у них надежду выздороветь. А мы уже говорили выше о том, что шанс всегда есть - возможны ошибки в постановке диагноза или случаи невероятного самоисцеления организма. Если даже этого не случается в хосписе обеспечивается достойное завершение жизненного пути.

В России так же, как говорится, этот «процесс пошел». В 1990 году хоспис был открыт в Санкт-Петербурге, затем было создано Общество хосписов. Ныне такие учреждения открыты в Москве, Колпино, Иванове, Туле, Ярославле, Тюмени. Все они функционируют на безвозмездной основе под контролем Минздрава соцразвития России. В 1996 году был основан журнал «Паллиативная медицина и реабилитация», в котором освещаются вопросы данной проблемы. Паллиативная помощь, в том числе и в хосписах, должна зиждется на следующих принципах: поддерживать жизнь и обучать отно­шению к смерти как к естественно­му процессу; не ускорять и не оттягивать наступление смерти; устранять боль и другие тяго­стные симптомы; сочетать физическую и духов­ную поддержку; предлагать систему поддержки с целью помочь пациенту, насколь­ко это возможно, обеспечивать ведение активного образа жизни до самой смерти; предлагать поддержку семье больного.

Медперсонал, оказывающий ПП должен уметь психологически воздействовать на больного для выработки у него жизненных установок на «хорошую смерть». Он должен быть способным держать ситуацию под контролем, обеспечивать сохранение достоинства и права на частную жизнь; контролировать боль и другие симптомы;

Пациент должен иметь возможность выбора, где умирать (дома, в больнице, хоспи­се); если потребуется, иметь дос­туп к информации и экспертизе; получать любую духовную или эмоциональную поддержку; иметь возможность дать после­дние распоряжения и быть уверен­ным, что они будут выполнены; не предпринимать бессмыс­ленные попытки пролонгировать жизнь.

При этом исходят из того, что у больных имеются следующие проблемы: физические страдания, обусловленные заболеванием; социальные, обусловленные потерей работы, изменением социальной роли, возникновением зависимости от окружающих; психологические - депрессия, страх и беспокойство, неопределенность, чувство вины (перед родственниками, окружающими); экзистенциальные - религиоз­ные, нерелигиозные, оценка значимости жизни, вопрос «за что именно мне?».

В настоящее время ПП за рубежом оказывается не только в хосписах, но и на дому врачом общей практики, помощником которого является специализировавшаяся по данному профиля медсестра. В то же время есть мнение, что ПП - мультидисциплинарная функция, поэто­му оказывать ее должна команда специалистов. Помимо врача и медицинской сестры, в такую коман­ду входят социальный работник и, по желанию больного, представитель религиозной конфессии.

В России также делаются шаги в направлении организации такой помощи. Еще в 1994 году в одном из округов Москвы на базе городской клинической больницы было организовано отделение паллиативной помощи. Здесь активно разрабатываются и применяются на практике различные (хирургические, фармакотерапевтические, психологические и др.) формы и методы паллиативной помощи. В 1996 г. в Москве был организован Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных», который разработал программу содействия подготовке кадров по паллиативной медицине. В Санкт-Петербурге развернуто 7 стационарных подразделений службы и 21 выездные бригады, оказывающие помощь на дому. В Алтайском крае в различных центральных и районных больницах открыты койки для оказания паллиативной помощи. В Красноярском крае создан хоспис и организуются общественные движения по оказания паллиативной помощи. В Казани при онкологическом диспансере функционирует отделение оказания паллиативной помощи онкологическим больным, и разрабатываются основные направления психопрофилактической и психокоррекционной работы. Ведется работа в Ульяновске, Смоленске и в других крупных городах. К концу 2005 года в России работало свыше 200 подразделений системы паллиативной медицины (кабинетов противоболевой терапии, хосписов, отделений паллиативной помощи, территориальных центров, на отдельных кафедрах медвузов организуются курсы паллиативной терапии через которые проходит значительное число специалистов.

Тем не менее, пока в нашей стране нет всеобъемлющей организации паллиативной помощи. Нет единой концепции, выдвинутой и разработанной государством, нет федерального ( а в большинстве регионов – и территориальных) центров по подготовке кадров врачей и среднего медперсонала – профессионалов по паллиативной помощи. Большинство имеющихся учреждений и групп оказывают помощь в основном онкологическим больным, в то время как больные другими соматическими болезнями кончают свою жизнь или в больнице, или на дому при возможной помощи участкового врача. Не создана система обучения участковых врачей или врачей общей практики по данному разделу. Каждый оказывает помощь на свой страх и риск, кто как сумеет. Отсюда – паллиативная помощь - одна из главных проблем биомедицинской этики России на сегодняшний день.

Несколько слов следует сказать и о паллиативной помощи детям. Она очень сильно отличается от таковой для взрослых. Поэтому данному разделу в настоящее время также уделяется большое внимание, идет интенсивная разработка ее принципов и подготовки кадров для ее оказания.

Паллиативная помощь становит­ся составной частью национальных систем здравоохранения некото­рых стран. И на нее приходится выделять значительные ресурсы. ВОЗ счита­ет необходимым переориентировать часть расходов на ока­зание больным ПП. О том, что на медицинское обеспечение тяжелых больных приходится тратить значительные суммы, свидетельствует хотя бы тот факт, что, например, в Бельгии уход за пациентами, находящимися в критическом состоянии поглощает около 20% всех средств, выделяемых на здравоохранение.

Последнее обстоятельство также становится одной из жгучих биоэтических проблем. Дело в том, что многие лица, в том числе и медики, считают такие траты нецелесообразными. Как пример такой позиции можно привести мнение уже упоминавшегося выше известного советского детского хирурга, профессора С. Я. Долецкого, много занимавшегося в свое время вопросами этики и деонтологии врача и ставшего к концу жизни сторонником «Права на смерть». Долецкий считает, что большие средства, которые могли бы быть потрачены на больных, имеющих надежду выздороветь, зря тратятся на лечение безнадежных больных «…борьба за жизнь больного справедлива до тех пор, пока есть надежда на его спасение». Как также уже говорилось выше, С. Я. Долецкий вовсе не пионер в данном утверждении. «Отец медицины» Гиппократ также писал в своих сочинениях «медицина не должна протягивать руку тем, кто уже побежден болезнью». То есть, грубо говоря – если человек безнадежно болен – нечего на него тратит деньги. Вопрос для размышления: насколько этична такая позиция?

Из вышесказанного можно видеть, что эйтаназия в целом - прежде всего проблема общественная, социальная. Чем больше общество будет способно обеспечивать тяжко больному максимальную помощь, уход и заботу, облегчающие их душевные и физические страдания, тем меньше будет желающих подвергнуться эйтаназии.

Таким образом, нет сомнения в том, что на сегодняшний день во всем мире практически легально или нелегально практикуется пассивная эйтаназия. Так, действительно, не лучше ли в такой ситуации официально признать ее, и произвести очень четкую регламентация данного процесса в законодательном аспекте?

Особенно остро вопросы регламентации действий при пассивной эйтаназии возникают в современных реанимационных отделениях. Именно здесь достаточно часто и остро стоят вопросы прекращения лечебных мероприятий больным, кажущимся уже безнадежными. Особенно часто «безнадежность» здесь определяется тогда, когда констатируется так называемая «смерть мозга». Что это такое и как она должна устанавливаться полное разъяснение дает инструкция, содержащаяся в приказе министра здравоохранения РФ и президента Российской академии медицинских наук за № 100/30 от 2 апреля 2001 года. Эта инструкция в полном объеме приводится в главе «Трансплантация органов и (или) органов человека» данного учебника.

Прочитав инструкцию можно понять, насколько трудное это дело -установление смерти мозга. Едва ли в 10% всех отделений реанимации и интенсивной терапии России есть условия, для выполнения данной инструкции. Во всех же остальных учреждениях эта смерть устанавливается, так сказать, «на глазок» – по электроэнцефалографии, после чего, по согласованию с родственниками или без такового прекращаются реанимационные мероприятия.

Нельзя не видеть несостоятельности таких действий. Хотя, действительно, во многих случаях, после прекращения деятельности высших отделов мозга (прямая электроэнцефалографическая линия) следует смерть всего организма, или выживший остается глубоким инвалидом на всю жизнь, все же бывают и исключения из такого правила. Кроме того, гуманен ли такой подход к проблеме лечения «безнадежных» больных, когда оно прекращается только потому, что выживший человек может оказаться в последующем неполноценным.

Не до конца решены также вопросы типа: кто должен констатировать наступление смерти. В параграфе 6. 1 вышеуказанной инструкции регламентирован состав комиссии, которая должна констатировать мозговую смерть. Однако выполнимость данной инструкции на практике вызывает чрезвычайное сомнение.

В США, в штатах Канзас, Мериленд, Нью-Мексико, Виржиния для констатации смерти требуется заключение лечащего врача, второго врача - специалиста невропатолога, или нейрохирурга, или электроэнцефалографиста, которые и удостоверяют прекращение деятельности мозга, а также безуспешность попыток восстановить деятельность дыхательной и кровеносной систем. При этом выдвигается требование о том, чтобы о смерти было объявлено до отключения приборов, поддерживающих дыхание.

Все же в целом ряде других штатов суды выступают за то, чтобы в констатации смерти участвовали также и юристы, что законно оградит врачей от возможных конфликтных ситуаций.

Нельзя не упомянуть и о позиции церкви в вопросе эйтаназии. 3 мая 1999 года Этический комитет Московского Патриархата русской православной церкви принял заявление по данному вопросу. Это заявление приводится ниже:

«Возникновение проблемы эвтаназии в нашем обществе непосредственно связано с «мировоззренческим плюрализмом», признающим существование разных типов ценностных ориентаций, включая позицию, допускающую убийство и «право человека на смерть». По мнению сторонников легализации эвтаназии, это «прав» должно быть защищено законом и включать соответствующее организационное обеспечение, используя возможности современной фармакологии и социального института здравоохранения. Церковно-общественный Совет по биомедицинской этике Московского Патриархата считает необходимым в связи с этим заявить следующее.

Признавая ценность жизни каждого человека, его свободу и достоинство как уникальных свойств личности, созданной по образу и подобию Божию, православные священнослужители, ученые, врачи, считают недопустимым реализацию любых попыток легализации эвтаназии как действия по намеренному умерщвлению безнадежно больных людей, рассматривая эвтаназию как особую форму убийства (по решению врачей или согласию родственников), либо самоубийства (по просьбе пациента), либо сочетание того и другого. Совет выступает против эвтаназии в любой форме, поскольку ее применение неизбежно приведет:

а) к криминализации медицины и к потере социального доверия к институту здравоохранения; б) к поруганию бесценного дара человеческой жизни; в) к умалению достоинства врача и извращению смысла его профессионального долга;

г) к снижению темпов развития медицинского знания, в частности, разработок методов реанимации, обезболивающих препаратов, средств для лечения неизлечимых заболеваний и т. п.; д) к распространению в обществе принципов цинизма, нигилизма и нравственной деградации в целом, что неизбежно при отказе от соблюдения заповеди «не убий».

Квалифицированный врач должен учитывать, что просьба больного об ускорении его смерти, может быть обусловлена состоянием депрессии, лишающим его возможности правильно оценивать свое положение. Нельзя забывать и об особенностях человеческой личности, до последней минуты жизни обладающей свободой выбора и правом на изменение решения.

В свете этих факторов Совет считает эвтаназию неприемлемой в нравственном отношении и категорически возражает против рассмотрения законодательных проектов, пытающихся юридически оформить возможность ее применения и тем самым внедрить в общественное сознание допустимость убийства или самоубийства с помощью медицины».

Нельзя не видеть разумности положений «Заявления. . » в теоретическом аспекте.

К сожалению, реальная жизнь сегодня заставляет врачей, самих больных или их родственников прибегать к пассивной эйтаназии. О причинах этого я говорил выше.

В вопросы эйтаназии нельзя не видеть и еще одной стороны проблемы. Во многих странах мира, выпускники, при окончании медицинских вузов продолжают принимать клятву Гиппократа. Нет сомнения, что эта клятва противоречит разрешению активной эйтаназии. Следовательно, в тех странах, где официально разрешают активную или пассивную эйтаназию, или надо отменить ритуал клятвы или убрать из нее слова об отказе врача от эйтаназии, которые я привожу в качестве эпиграфа к данной главе.

ЯТРОТАНАЗИЯ - от слов «иатрос» - врач и «танатос» – смерть – явление близкое к активной эйтаназии первого типа, т.е. совершаемой врачом по собственной инициативе. Введение больному врачом смертельной дозы лекарства, даже с благой целью избавления того от тяжких страданий, не может не быть аморальной. В то же время во второй половине ХХ столетия в Америке было распространено гораздо более аморальное умерщвление людей. Речь идет о так называемом крионировании людей.

В 1967 году в Лос-Анджелесе 73-летний профессор психологии Джеймс Бедфорд был признан больным раком легкого. К этому времени в Америке функционировало несколько так называемых крионических обществ, т. е. организаций, которые предлагали больным их «замораживание» и сохранение в таком виде на бесконечно долгий срок. В основе идеи этих обществ - вера в то, что когда-либо человек овладеет секретом излечения рака и других, неизлечимых ныне болезней или сможет омолаживать людей. Поэтому такие общества предлагали замораживать больных или даже просто старых людей и сохранять их в таком состоянии до наступления века, когда этим людям может быть оказана соответствующая помощь.

Джеймс Бедфорд оказался первым человеком, согласившимся на операцию. Он был переведен на управляемое дыхание, помещен в сухой лед. Затем включили аппарат искусственного кровообращения и откачали всю кровь, а вместо нее ввели охлажденную жидкость. После полной замены крови охлаждающим раствором прервали дыхание, и тело поместили в стальную капсулу, где постоянно поддерживалась температура минус 96^о С.

Это было смелым (скорее, безумным) началом. В человеческой среде во все времена находились люди, готовые последовать за любым новым «пророком», сулящим им бессмертие - эту даже не призрачную химеру. Стоит только начать. И такое начало положил Джеймс Бедфорд.

Вскоре нашлись и последователи. Меньше чем за два года число замороженно-захороненных достигло десяти. Тело другого крионированного американца, Стивена Джея Мендеела, было погружено в холодильную камеру с температурой абсолютного нуля - минус 273^оС.

Чтобы стала ясна аморальность вышеуказанных акций врачей и других организаторов крионических обществ, обратимся к научным фактам.

Идея замораживания не нова. Она давно муссируется в научной фантастике и экспериментально изучается на различных биологических объектах - бактериях, хладнокровных и теплокровных животных. Замораживанию людей посвящена гротеско-сатирическая киноповесть Л. М. Леонова «Бегство мистера Мак-Кинли», которая в свое время довольно долго шла на наших экранах.

Каковы же достижения науки в вопросах замораживания живых объектов? Забегая вперед, можно ответить: при современном состоянии науки и практики замораживания крупных теплокровных существ, не говоря о человеке, нет ни одного шанса на его успех.

Не будем голословны. В научном мире известны поражающие воображение факты оживления некоторых организмов после замораживания. Советские ученые Н. Н. Щербак и Н. Н. Ковалюк извлекли изо льда, с глубины 11 метров, окоченевшего тритона и осторожно попробовали его оживить. Успех превзошел все ожидания - тритон ожил.

Точный срок пребывания тритона в замороженном состоянии чрезвычайно трудно определить. Не исключено, что он исчисляется даже годами или десятилетиями. Но вот более точные данные. Грин и его сотрудники показали, что некоторые бактерии оживают через восемь лет хранения их в жидком азоте.

Такие результаты исследований говорят о возможности восстановления жизнедеятельности бактерий и хладнокровных после замораживания и размораживания. К сожалению, результаты экспериментов с теплокровными животными оказались абсолютно неутешительными.

Д. Ф. Синицын в 1923 году охладил щенка до температуры +2^о С на короткое время. Щенок после этого ожил, однако через два дня погиб при явлениях общей дезорганизации жизнедеятельности организма.

Через десять лет, в 1933 году, Н. В. Пучков охладил взрослую собаку до +3 ^о С, но ему так и не удалось вернуть ее к жизни. В 1934 году Н. И. Калабухов охлаждал летучих и обычных мышей до -3, 7 и -7, 1^оС в течение 8-47 минут. Мыши погибли. Лютц в 1943-1950 годах охлаждал морских свинок от+15 до 0^о, и лишь у незначительной части из них наблюдалась кратковременное восстановление жизнедеятельности.

В последующие годы были получены более обнадеживающие результаты. Оказалось, что если охлаждение крыс производить через кровь (т. е. примерно так, как это делалось в случае с Бедфордом и другими крионированными), то у небольшой части животных происходит временное восстановление жизнедеятельности.

Достигнутое учеными рекордное время обратимой холодовой остановки жизнедеятельности живого теплокровного организма при охлаждении даже всего лишь до -1-3^о С равнялось 4 часам. Достижение более чем неутешительное.

В чем причина неудач экспериментов по замораживанию теплокровных? Современные достижения науки позволяют заморозить такой сложный, как тело животного или человека, объект лишь постепенно. При медленном замораживании вода, составляющая более 90% веса тела живого существа, превращается в лед, возникает процесс кристаллизации, вследствие которого значительно расширяется объем любого объекта. Последнее ведет к разрыву и гибели клеток всех тканей и органов, поэтому невозможно «оживление» животных и тем более человека.

Единственный способ преодоления этого препятствия - глубокое и полное мгновенное замораживание подопытного объекта, при котором вода, минуя стадию льда, переходит в стекловидную массу, что не сопровождается увеличением объема и повреждением клеток организма.

Однако до настоящего времени мгновенное замораживание удается осуществить лишь на малых живых объектах - бактериях, эритроцитах, яйцеклетках, сперматозоидах и т. д. И не было никаких оснований считать, что удалось осуществить мгновенное замораживание Д. Бедфорда и его последователей и тем более говорить о возможности их оживления.

Врачи, участвовавшие в операции замораживания людей, понимали бесперспективность своей затеи. Об этом красноречиво свидетельствуют их высказывания: «Да, сейчас мы пока не знаем, как разморозить этих людей, но разве не может так случиться, что через 100 или 200 лет люди сумеют это сделать».

Подобные рассуждения не более чем демагогия. Любому здравомыслящему врачу, да и не только врачу, ясно, что ни через сто, ни через тысячу лет крионированные люди не могут быть оживлены, так как буквально все клетки их организма разорваны образовавшимся льдом и никто, и никогда не в состоянии вернуть их в норму.

Родственники обманутых аферистами людей тоже это поняли и потребовали расследования состояния крионированных. Как и можно было ожидать, при попытках оживления никто из них не подал признаков жизни. Последовал грандиозный скандал с присуждением выплаты огромных компенсационных денег и т. д.

Я думаю, что в этой ситуации действия врачей нельзя квалифицировать иначе как ятротаназию. Создание крионических обществ есть ничто иное, как исходящее от врачей предложение о лишении жизни, пусть и безнадежных больных. Да еще связанное с громадными расходами.

Почему возникают подобные явления? Почему люди легковерны и идут на подобные безумные поступки?

Во-первых, в связи с последними достижениями (полет человека на Луну, генно-инженерные технологии, экстракорпоральное оплодотворение, клонирование животных и т. д.) люди верят в безграничные возможности науки. В том числе и медицинской.

Во-вторых, вере способствуют безграмотные, рассчитанные на сенсацию публикации в печати, такие, например, как нижеизложенная.

Газета «Советская Россия» от 9 октября 1983 года на полном серьезе опубликована следующую заметку: «На домашней ферме жительницы Шотландии Ирэн Маккаллок обитало 18 кур. Недавно к ним добавилось еще одна. Домохозяйка приобрела ее в магазине, где торгуют. . . мороженой битой птицей. Когда она раскрыла упаковку, среди тушек оказалась одна неощипанная курица. Как она попала в партию мороженых товарок, так и осталось загадкой для работников торговли. Сердобольная миссис Маккаллок решила спасти бедняжку. Дома она сделала курице теплые примочки и растирания. Припарки подействовали. Размороженную несушку назвали Эсмеральдой и поселили в курятнике».

Приведенные выше данные научных экспериментов свидетельствуют об абсурдности статьи. Но ведь мало кому эти данные известны. И читатели, к сожалению, верят таким басням, тем более что они помещены в такой авторитетной для своего времени газете, как «Советская Россия».

Не следует забывать и о том, что эйтаназии могут быть подвергнуты не только тяжело соматически больные, но и люди с врожденными или наследственными дефектами (тяжелые поражения мозга и т. д.). И в этом аспекте проблема смыкается с действиями нацистских врачей, уничтожавших неполноценных людей.

Эйтаназия и ятротаназия затрагивают самые глубинные пласты человеческой морали. А мораль - явление социальное. Каждый из нас сообразует свое поведение, свои намерения, действия и даже внутреннюю оценку своих поступков с нормами морали. И врачи должны быть в этом отношении образцами соблюдения этических норм, а не инициаторами их нарушения корысти ради.

ВЫВОДЫ. 1. Эйтаназия – одна из наиболее острых проблем биомедицинской этики, вопросы решения которой активно дискутируются во всем мире.

2. В настоящее время многие вопросы проблемы эйтаназии решаются в пределах медицинского права, законодательно.

3. В правовом государстве любой его гражданин должен придерживаться принятых законов. Следовательно, все наши врачи должны придерживаться статьи 45 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», которая запрещает все виды эйтаназии.

4. При необходимости принятия решения о прекращении реанимационных мероприятий следует точно соблюдать положения вышеуказанной «Инструкции» по определению смерти мозга».

5. Даже если бы закон разрешал в нашей стране эйтаназию, врач не имеет морального права применять активную эйтаназию. Действия врачей типа Кеворкяна подлежат моральному осуждению и уголовному наказанию.

6. В ряде случаев в пассивной эйтаназии усматривается определенная доля милосердия. При выписке «безнадежных» больных из стационаров по требованию больного или его родственников, необходимо на дому обеспечивать ему все необходимые медицинские меры по поддержанию его жизни и облегчению страданий.

7. Действия врачей по крионированию людей должны быть уголовно наказуемы, как за умышленное убийство.

8. Нельзя забывать, что важнейшим кредо врача во все времена было продление жизни, а не потворство смерти.

CONCLUSIONS. 1. Euthanasia – one of most acute problems of biomedical ethics, which questions of the decision are actively discussed all over the world.

2. Now many questions of problem euthanasia are solved within the limits of the medical right, legislatively.

3. In a lawful state its any citizen should adhere to the accepted laws. Hence, all our doctors should adhere to clause 45 «Bases of the legislation of the Russian Federation about health protection of citizens» which forbids all kinds euthanasia.

4. If necessary decision-making on the termination reanimation actions it is necessary to observe precisely positions of above-stated «Instruction by definition of death of a brain».

5. Even if the law would resolve in our country euthanasia, the doctor has no moral right to apply active euthanasia.

6. In some cases in passive euthanasia the certain share of mercy is seen. At an extract of «hopeless» patients from hospitals on demand of the patient or its relatives, it is necessary to provide in-home to it all necessary medical measures on maintenance of its life and simplification of sufferings.

7. Actions of doctors on crayoning of people should be penal, as for deliberate murder.

8. It is impossible to forget, that the major credo of the doctor at all times was prolongation of a life, instead of indulgence of death.

БОРТ И РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Я не вручу женщине абортивного пессария

Клятва Гиппократа

Я буду поддерживать высшее уважение к

человеческой жизни с момента ее зачатия;

даже под угрозой я не использую мои зна-

ния в области медицины в противовес

законам человечности.

Женевская декларация врачей

Аборт. «Аборт- прерывание беременности до того, как плод становится способным к существованию вне матки (т. е до 28 недель)» (2000 болезней от А до Я», М. , 1999, с. 1).

В принципе, аборт относится к числу старейших проблем медицинской этики, а также философии, юриспруденции и теологии. Это видно даже из того, что Гиппократ не одобрял аборта, тогда как Аристотель считал аборт допустимым.

Различают аборты самопроизвольные и искусственные. Борьба мнений разворачивается именно вокруг искусственных абортов.

Искусственные аборты делятся на: аборты по просьбе (супругов или женщины), по медицинским показаниям и по социальным показаниям.

Аборт по просьбе делается, как правило, в пределах до 12 недель и в разъяснении своей сути не нуждается. Однако он очень даже становится предметом спора различных общественных и иных организаций.

Аборт по медицинским показаниям делается: 1. По состоянию здоровья матери, когда сохранение беременности угрожает ей инвалидностью или лишением жизни. 2. Если установлено, что зачатый ребенок несет в себе тяжелую генетическую патологию, которая сделает его пожизненным инвалидом и может привести к серьезным жизненным проблемам и для родителей и для него самого (медико-генетические показания). Конкретный перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации. Этот вид аборта делается также в те же сроки, но могут быть и исключение (до 22 недель).

Аборт по социальным показаниям (также может производиться и в поздние сроки – до 22 недель). Социальные показания ранее были разрешены положением, утвержденным Правительством Российской Федерации, на основе чего Минздравом РФ был издан приказ № 242 от 11. 06. 1996 о перечне показаний. Это: пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы; смерть мужа во время беременности жены; инвалидность 1- 2 группы у мужа; безработные муж и жена; лишение или ограничение родительских прав судом; беременность вне брака; расторжение брака во время беременности; отсутствие жилья, проживание в частной квартире или общежитии; многодетность (три или более ребенка); наличие в семье ребенка–инвалида; наличие у беременной статуса беженца или вынужденного переселенца; беременность в результате изнасилования; доход на одного члена семьи менее прожиточного минимума.

Во многих странах мира имеются как сторонники, так и противника официального разрешения аборта.

Сторонники разрешения аборта приводят следующие соображения. Во-первых, медицинские показания. Указывается на неправомерность появления новой жизни за счет смерти или инвалидизации матери. Высоко милосердно это деяние и в том случае, когда оно предотвращает рождение тяжко больных младенцев, которые бы сами мучились всю жизнь и обрекли на страдание родителей. Во-вторых, социальные показания. То, что государство и врачи идут навстречу людям, попавшим по тем или иным причинам в тяжелые жизненные ситуации, нельзя рассматривать иначе, как милосердие высокой степени. По данным российских врачей, занимающихся вопросами аборта, 91,4 % женщин, идущих на аборт, причиной называют материальную необеспеченность. Можно ли не принимать в расчет эту ситуацию? В сегодняшней России разговоры о том, что, мол, надо поднимать эту самую материальную обеспеченность – не более чем разговоры, ибо ясно, что в ближайшие десятилетия этого не произойдет.

В-третьих, нельзя отказать в наличии милосердия при производстве аборта по просьбе. Если права личности всегда выше прав остальных, то и в данном случае, права матери должны быть превыше прав всех остальных, в том числе и плода.

У сторонников абортов есть целый ряд вопросов к их противникам. Если права личности превыше прав общества, то этично ли и правомерно ли вмешательство общества в этот процесс, да еще и с запретительными целями? Этично ли то, что женщина не имеет прав решать свою судьбу, даже если это угрожает ее здоровью? Морально ли заставлять женщину вынашивать нежелательный плод? Могут ли общественность или религиозные деятели оказывать давление на права женщины самой распоряжаться своей судьбой, во многих случаях, не только здоровьем, но и всей последующей жизнью - службой, карьерой, даже если она совершила ошибку или забеременела вследствие изнасилования? Разве здесь права общества и «бога» не ставятся выше прав личности?

Мы любим громко говорить о правах человека, о равноправии полов в цивилизованном обществе. Активистка за права женщин на аборты Анжела Дэвис говорила примерно следующее: женщинам предоставляют право голосования, получения образования, равной оплаты труда и другие. Однако все они ничего не стоят, если у них нет права распоряжаться собственным телом, если их судьбу в вопросах беременности будут решать другие люди.

Разумеется, что лучше дело не доводить до нежелательной беременности с последующим абортом. Лучше всего контролировать рождаемость и все остальные вопросы нежелательной беременности путем грамотной контрацепции. Во всех странах и регионах, многие женщины желают избежать беременности, существует высокая потребность в проведении контрацепции, однако она не проводится, в том числе и по религиозным мотивам.

Как я уже говорил выше, есть противники и у аборта и у них есть свои аргументы. Во-первых, есть противящиеся абортам по соображениям возможного отрицательного воздействия аборта на организм женщины. Они видят в аборте потенциальную возможность нанесения операцией большого вреда для здоровья женщины, вплоть до развития бесплодия.

Однако эта сторона вопроса является достаточно спорной. Да, наверное, аборт оказывает отрицательное влияние на организм женщины. Но это отрицательное влияние нередко обусловлено не самим абортом, а плохой работой медиков. В подавляющем большинстве случаев аборты делаются с грубыми нарушениями достижений медицинской науки и положений о правилах производства абортов.

В чем заключается отрицательное воздействие аборта на организм матери?  В первую очередь в возможности наступления последующего бесплодия. Почему же оно возникает? Как правило, из-за следующего за абортом эндометриоза или воспаления - метрита. А почему возникают эти заболевания? По той причине, что большинство женщин не получают соответствующей предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

Многими учеными в настоящее время рекомендуется следующие действия до и в первые дни после аборта. Женщина в день операции за 30 минут до ее производства должна получить внутримышечно 1 г ампициллина и 1,5 мг на кг массы тела гентамицина внутривенно или внутримышечно или стрептомицин 1 г внутримышечно. В течение 2-3 дней после аборта она должна получать внутримышечно 3 раза в день любой из вышеуказанных препаратов, а также сокращающие матку средства. Кроме того, после аборта женщина должна строго соблюдать личную гигиену и находиться дома хотя бы эти же 2-3 дня. Могут быть и другие схемы, схема не столь важна. Важно лишь то, чтобы в день операции и 2-3 дня после нее она была защищена от агрессии кишечной микрофлоры, которая ей серьезно угрожает после аборта. Это позволяет очень успешно предупреждать воспалительные процессы в матке и угрозу бесплодия. Спросите у тех, кому делали аборт проводили ли им такую профилактику, говорили об этом, разъясняли ее роль?  В 99 % случаев ответ будет отрицательным.

Считается, что определенное отрицательное влияние на организм женщины оказывает и общий наркоз, под которым в наше время производится аборт. Однако современная анестезия также резко отличается от анестезии прошлых лет и позволяет минимизировать отрицательное воздействие анестетика на организм человека. Поэтому отрицательное воздействие аборта на организм женщины сегодня – скорее медицинская, чем этическая проблема.

Кроме того, развитие медицины и фармации ведет дело к тому, что вскоре аборт станет достаточно безопасной процедурой. Уже к 2005 году в практику были введены французские таблетки, прием которых в пределах срока в 49 дней беременности приводят к аборту без всякого хирургического вмешательства. Аборт проходит как месячный цикл.

Вышесказанное не следует понимать как легковесное отношение к аборту, как абсолютное отрицание вреда аборта. Разумеется, что аборт наносит какой-то вред организму матери, разумеется, что лучше всего использовать грамотную контрацепцию. Но, ведь этого нет во многих и многих странах. И едва ли будет в ближайшее время. Да еще и не факт, что гормональная контрацепция меньшее зло для организма женщины, чем аборт. Более того, ведь есть и ярые противники даже контрацепции. Например, церковь, о чем будет сказано ниже.

Во-вторых, есть в обществе люди, которые проводят большую работу с женщинами, желающими произвести аборт по социальным и другим показаниям.

Например, в Израиле еще с 1990 года существует общественная организация «За жизнь», имеющая 6 филиалов в различных городах страны. Эта организация считает необходимым защищать нарождающееся человеческое существо. Ее члены ведут активную работу по предотвращение абортов, выпускают иллюстрированные брошюры и проспекты, видеофильмы, организуют выступления по радио и телевидению. В центрах организации проводятся встречи с женщинами, имеющими нежелательную беременность, ведется большая работа для того, чтобы отговорить их от аборта. В случаях, когда мать идет на аборт по соображениям материальных трудностей, в центре помогают получать гуманитарную помощь.

В 2005 г в Москве также организован подобный кабинет, куда будут приглашаться женщины, решившиеся на аборт, и с ними будут вести такую же работу, как указано выше.

По-видимому, следует положительно оценивать такую работу по предупреждению абортов. Никто не должен быть огульным сторонником или огульным противником. Меры профилактики, как индивидуальные, так и социальные, как психологические, так и, особенно, материальные – будут способствовать разумному решению проблемы абортов.

Такие кабинеты важны и нужны потому, что в ряде случаев решение об аборте может быть принято под влиянием различных общественных и бытовых факторов (материальные затруднения, возможности конфликтов на работе и т. д.). Беседы с женщиной, оказание ей психологической или материальной помощи могут предотвратить аборты.

К сожалению не всегда. Если мать не в состоянии прокормить ребенка, если он обречен на полуголодное существование – не лучше ли предупредить такую жизненную ситуации прерыванием беременности. Разумеется, лучше создать матери элементарные условия, чтобы ее дитя не голодало и не жило в нищете. Однако разговоры о том, что «надо создать условия, повышать материальное благосостояние» и пр. – не более чем идеализм, не имеющий ничего общего с настоящей жизнью. Вот когда будут созданы такие условия, тогда и можно поставить вопрос о неправомерности аборта.

Противниками абортов выступают и так называемые защитники прав эмбриона. Аргументом этой категории физических и юридических лиц является положение о том, что плод, даже в эмбриональной стадии, является живым существом. Таким же, как и все остальные люди, со всеми их правами и аборт – это лишение человека жизни.

Эти аргументы авторов спорны во многих отношениях. С точки зрения международного права биологический материал, такой, как оплодотворенная яйцеклетка или зародыш, не имеют независимого правового статуса. Только живорожденный ребенок обладает правами человека. Ни биоэтически, ни в правовом плане не может быть обоснованным такое положение, когда еще не обладающим сознанием биологическим тканям (эмбриону на ранней стадии) придаются права и достоинство, превышающие таковые реально живущих человеческих личностей (взрослой женщины). Не может быть сомнения в том, что придание прав человека эмбриону и зародышевой ткани отрицательно отразятся на реализации прав женщин, и это закладывает концептуальную основу для постепенного разрушения права женщин на репродуктивную автономию. Действительно, допустимы ли такие двойные стандарты – у эмбриона права есть, а у матери их нет?

Эмбриология последних десятилетий пополнилась множеством сведений о развитии плода. Уже к концу третьей недели у плода возникает сердцебиение, к концу пятой недели наблюдаются признаки функционирования мозга, на 6-7 неделе он активно движется и т. д. И все же пока ни юридически, ни научно не решен вопрос о том, с какого же срока эмбрион становится физически (биологически) жизнеспособным. Поэтому вопрос определения времени правовладения эмбриона не может быть решен однозначно.

Видимо по этой причине в рядах противников аборта также нет единства в вопросе о том, когда же плод нужно считать право владеющим человеком. Среди них есть лица, стоящие на очень категоричных позициях. Они считают, что человеческое существо имеет все права с момента зачатия, и аборт недопустим ни в какие сроки. Есть более умеренные, которые считают, что в первом триместре речь идет о зародыше, эмбрионе, и у него права на жизнь еще нет даже биологически (то есть, он не может выжить при появлении на свет в эти сроки), поэтому в эти сроки аборт допустим. Но даже умеренные противники аборта стоят на позиции невозможности производства аборта, начиная со второго триместра жизни плода. В пользу своих позиций они приводят случаи выживания детей, родившихся с весом 340, 360, 420 и 450 граммов.

Однако следует сказать, что выживаемость по весу еще ничего не доказывает. Важен не вес, а возраст ребенка. Прежде всего, должен быть рассмотрен вопрос о том, сколько месяцев ребенок был в утробе матери до родов, то есть, является ли он при рождении жизнеспособным. Мнений по данному вопросу много, но считается, что плод может выжить без специальных дорогостоящих медицинских технологий при рождении в возрасте 28 недель, т. е. при сроке 7 месяцев. В литературе можно прочитать описания выживаемости в более ранние сроки, однако, нельзя выводить правило, опираясь на исключения. Кроме того, ведь подавляющее число абортов производится в сроки 7-8 недель, в которые нежизнеспособность плода вне матки не может быть оспорена никем.

Еще одним этическим аргументом противников аборта является также и то, что при производстве аборта ребенку будто бы причиняется боль. Речь идет о том, что, хотя мать при аборте находится под наркозом, ребенок не подвергается ему, так как наркотические вещества не проникают через плаценту. В связи с этим ряд лиц, даже при разрешении аборта, выступают за то, что в ходе его производства принимались меры предварительного усыпления ребенка.

Ряд данных современной анестезиологии свидетельствует о неверности этих представлений противников аборта. Получаемые матерью лекарства, в том числе и анестезирующие вещества, попадают в организм плода через плаценту путем простой диффузии – то есть, вещество, поступившее в кровь матери, не позже 4 минут (время полного круговорота крови), а при внутривенном его поступлении - и через полминуты поступает к плаценте и отсюда диффундирует в организм плода. Следовательно, уже теоретически следует ожидать, что к 4-й минуте или чуть позже с момента дачи матери наркотического вещества наркоз наступит и у ребенка. И никакой боли в дальнейшем он ощущать не будет. Есть ряд практических фактов, подтверждающих эти теоретические положения.

Как известно, в наше время очень многие дети на земле рождаются с помощью так называемого кесарева сечения. Так вот, при этой операции, ребенка стараются извлечь из чрева матери не позже, чем через 4-5 минут после усыпления женщины наркотическим веществом. В этом случае он бывает в нормальном состоянии. Если же этот срок затягивается даже еще на несколько минут, он уже оказывается «загруженным» то есть тоже усыпленным. Это и есть прямое доказательство того, что, если аборт производится через 5-7 минут после введения наркотического вещества беременной женщине, никакой боли эмбрион испытывать уже не может.

Противники абортов в России одним из своих аргументом выдвигают тот факт, что уже более 10 лет в России идет депопуляция, смертность превышает рождаемость. Нет никакого сомнения, что именно это соображение легло в основу запрета на большинство социальных показаний к аборту, который наложила Госдума РФ в 2003 г. МЗ РФ уменьшил число социальных показаний с 13 до 4.

Такая практика вмешательства государства в права человека едва ли может быть признана соответствующей международным биоэтическим стандартам. Ранее вышеуказанный перечень социальных показаний к аборту соответствовал нормам ВОЗ. Теперь же, после его сокращения Госдумой, он уже не соответствует этим нормам.

Позиция спасения России от депопуляции просматривается и в том, что Комитет по делам женщин, семьи и молодежи Государственной Думы Российской Федерации заморозил законопроект «О репродуктивных правах граждан РФ и гарантиях их осуществления», разработанный рядом неправительственных женских организаций, в котором рассматривались репродуктивные права граждан в аспекте прав человека. По данному закону государству запрещалось вмешиваться в частную жизнь граждан по поводу рождения детей. Цели демографической политики рассматривались как вторичные по отношению к правам граждан. Это положение полностью соответствовало положению статьи 2 вышеприведенной Конвенции Совета Европы, гласящей, что интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества или науки.

К сожалению, авторы запрета абортов с целью устранить депопуляцию не знают истории или не делают из нее никаких выводов. С 1936 по 1955 гг. в СССР были запрещены аборты. Действительно, в первые 2 года наметился рост рождаемости. Однако дальше все вернулось на круги своя. Все равно женщины стали рожать столько детей, сколько они сами хотели. Аборты не уменьшились, они просто ушли в подполье. Прирост населения вернулся к коэффициенту до запретного периода. Но значительно увеличились отрицательные последствия подпольных абортов – материнская смертность и заболеваемость.

Не может быть никакого сомнения, что нынешний запрет на аборты по социальным показаниям также будет содействовать увеличению числа брошенных детей, матерей-одиночек, криминальных абортов с неизбежным риском не только для здоровья, но и жизни женщины, а также ухудшит и без того нищенский жизненный уровень миллионов семей. Так, спрашивается, этично ли все это? Использование власти для того, чтобы принудить женщину рожать нежеланных ею детей никак не может считаться морально приемлемым явлением.

Таким образом, запрет аборта нарушает множество этических положений. Во-первых, нарушаются фундаментальные права матери иметь столько детей, сколько она желает. Во-вторых, нарушается право матери на охрану своего здоровья – нежеланная беременность во много раз увеличивает риск потери здоровья или даже смерти матери. В-третьих, сказано ведь: «Права личности выше прав общества». Никакие соображения о необходимости увеличения численности нации не может быть реализовано за счет прав женщины.

Особенно активными противниками абортов являются представители различных конфессий. Одним из аргументов за запрет аборта религиозные деятели выдвигают утверждение, что с момента зачатия эмбрион имеет такие же права, как и взрослые человеческие существа и поэтому никому не дано право распоряжаться его жизнью. Неправомерность такого мнения была показана выше, и возвращаться к нему нет необходимости.

Церковь отказывает женщине в праве на аборт, не разобравшись в том, чем вызвано это желание, какая причина привела к нежеланной беременности, не учитывая возможную угрозу для жизни матери, возможность рождение тяжко больного ребенка, который сам будет мучиться всю жизнь, и создаст мучения для своих родителей и т. д.

Католическая церковь в лице папы Павла У1 в 1970 году выступила с заявлением, в котором на фоне длиннотных рассуждений о боге, о любви, супружестве и т. д. объявила недопустимым вмешательство в деторождение, в контроль над рождаемостью.

Этот документ является социально опасным, ибо он абсолютно исключает аборты по каким бы то ни было мотивам и запрещает применение всяких средств контрацепции.

Католические и другие конфессии, выступающие против абортов и контра-

цепции, как способа регулирования численности людей на земле не задумываются над судьбами человечества или по незнанию положения вещей или по нежеланию думать над этим. Иначе, как, например, они ответят на такой вопрос: при продолжении нынешних темпов прироста населения, по данным демографов, к 2030-2050 году в северных китайских провинциях может скопиться до 400-450 миллионов человек, не имеющих ни работы, ни возможности прокормить себя и свои семьи. Не таит ли это чрезвычайной угрозы для мира на Земле, для всей жизни на ней? Ведь никто еще не смог опровергнуть выкладок Томаса Мальтуса, опубликованных им еще в 1798 году, о том, что население растет в геометрической прогрессии, а продукты питания – в арифметической. Ежегодно на земном шарике от голода умирают миллионы людей. Не являются ли в этой ситуации настоящим религиозным экстремизмом выступления церкви против разумного планирования семьи, численности людей на земном шаре?

Подобной же позиции придерживаются и представители русской православной церкви. Так, московский протоиерей Дмитрий Смирнов считает недопустимым аборты, ни по каким соображениям, в том числе и по медицинским и социальным показаниям. На такие вопросы, как: «а, если мать может умереть в родах; а если беременна 12 летняя девочка вследствие изнасилования», он отвечает: «Так ведь матери очень естественно умереть родами…В изнасиловании часто виновата сама потерпевшая» и т. д.

За полный запрет абортов выступает также буддизм. Аборт, считают буддисты «соответствует уничтожению жизни независимо от стадии».

Есть среди религиозных деятелей и направлений и более умеренные представители. Так, Адвентисты Седьмого дня (протестанты) считают допустимым аборт по медицинским показаниям, а также при особых социальных случаях (инцест и т. д.) по решению самой женщины.

Деятели ислама также практически являются сторонниками категорического запрещения абортов, хотя часть ее служителей признают возможность аборта по строгим медицинским показаниям в пределах до 19 недель. В литературе приводятся следующие рассуждения одного из мусульманских авторитетов. «Так как, согласно Корану, разведенная женщина не может снова выходить замуж раньше чем через 90 дней, а овдовевшая – раньше чем через 130 дней, то косвенно это означает, что именно в этот срок от 90 до 130 дней зародыш приобретает форму человека». Отсюда этот автор считает, что в случае крайней необходимости в эти сроки аборт может быть разрешен.

Иудаисты выступают за возможность аборта в случае, если роды угрожают жизни матери.

Видимо в связи с такими выступлениями, в 1994 г. на 46-ой Ассамблее ВМА было принято заявление, в котором говорится: «Даже в тех случаях, когда политические, религиозные или иные группы той или иной страны выступают против использования контрацепции, отдельные женщины, живущие в этих странах, должны иметь право выбора, когда речь заходит об использовании контрацепции. ВМА настаивает на том, чтобы всем женщинам было разрешено контролировать фертильность путем сознательного выбора…».

Заканчивая данную главу нельзя не сказать о подходах современных государств к вопросам аборта. Позиция российского государства отражена в 36 статье раздела 1 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Ниже приводится полный текст этой статьи.

Статья 36. Искусственное прерывание беременности

«Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, а перечень социальных показаний - положением, утвержденным Правительством Российской Федерации.

Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации».

Можно видеть, что отечественные медико-правовые положения об аборте вполне удовлетворяют права матери на прерывание беременности по всем трем видам абортов. Приемлемыми и разумными являются и установленные сроки производства операции. Допустимыми сроками аборта по просьбе матери являются 3 месяца. Свыше этого срока аборт производится либо по тяжким социальным показаниям, либо по медицинским противопоказаниям к донашиванию беременности - угроза жизни матери или возможные тяжкие генетические или врожденные уродства и заболевания ребенка.

В разных странах подходы к проблеме абортов значительно различаются. Правда, прямую информацию по данному вопросу получить достаточно сложно, а в литературе можно встретить самые противоречивые сведения. Есть страны, где аборты делают лишь по медицинским показаниям. Однако список последних довольно обширен и ситуация в таких странах близка к той, что имеет место в странах, в которых разрешен аборт «по просьбе». Это такие страны, как Англия, Финляндия, Исландия и ряд других. К странам, где аборты регламентируются довольно жестким законодательствам можно отнести Польшу, Португалию (страны с католической религией) и некоторые другие. Здесь аборт разрешен лишь по строгим медицинским или медико-генетическим показаниям, при ряде социальных обстоятельств (изнасилование, инцест). Есть также несколько стран, где аборт запрещен полностью (Ирландия, Мальта). Необходимо отметить, что в этих странах под влиянием общественного мнения постепенно идут перемены в сторону смягчения законов о запрете абортов.

Следует также сказать несколько слов о возрастном аспекте, в котором допустим аборт. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» возрастной ценз не затрагивается. Следовательно, с просьбой об аборте в соответствующие учреждения может обращаться женщина любого возраста. Примерно также обстоит дело в Швеции. Во Франции право на аборт по просьбе получают лица, достигшие 18 лет.

ПОЛОВАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ. К биоэтической проблеме регулирования рождаемости примыкает и половая (или медицинская) стерилизация. Под половой стерилизацией понимают воздействие на организм человека с целью лишения возможности воспроизводства потомства при сохранении эндокринной функции половых желез.

Половая стерилизация также порождает целый ряд этических проблем. Они вытекают из истории данного деяния, его использования в прошлом для достижения не всегда чистых социальных целей. Основы половой стерилизации были заложены в США, где она была использована в начале ХХ столетия для лишения детородной функции преступников-рецидивистов и лиц, страдающих неизлечимыми психическими болезнями. В последующем на путь принятия законов о насильственной стерилизации стали ряд стран. В 1922 году такой закон был принят в Швейцарии, в 1927 году в Америке, 1928 – в Дании и в 1934 году в Швеции. В результате в Норвегии к шестидесятым годам ХХ столетия по этому закону насильственной хирургической стерилизации было подвергнуто значительное число преступников, психических больных, больных эпилепсией и даже гомосексуалистов. В Швеции в те же годы «для чистоты нации» насильственной стерилизации подверглось 63 000 больных и деклассированных людей. Однако наиболее бесчеловечные формы половая стерилизация приняла в Германии. Закон здесь вступил в силу в начале 1934 года. По этому закону стерилизации подлежали больные олигофренией, шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, наследственной эпилепсией, хореей, наследственной слепотой и глухотой, наследственными уродствами и даже тяжелым алкоголизмом, а также преступники-рецидивисты. К сожалению, параграфы закона активно претворялись в жизни. Вот такое развитие событий и порождает биомедицинские этические проблемы половой стерилизации.

Мужская и женская половая стерилизация с более благородной целью - целью регулирования деторождения, одно время довольно широко практиковалась в Китае. Проводилась она вроде бы добровольно и формально не инициировала этические или правовые вопросы. Хотя, добровольность эта, по-видимому, была достаточно сомнительной. В настоящее время во всех странах данный метод применяют чрезвычайно редко, действительно, при добровольном желании. В России этот вопрос решен законодательно в достаточном правовом аспекте. В «Основах законодательства РФ по вопросу охраны граждан (статья 37, раздел 1) записано:

«Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Медицинская стерилизация проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации».

Представляется, что и в этом деянии в России все лица, пытающиеся вмешиваться в эти вопросы, прежде всего, должны придерживаться буквы данного закона.

РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ. Репродуктивные технологии – это использование результатов высоких научно-технических достижений для решения задач воспроизводства потомства. Речь идет о применении высоких технологий для получения потомства в тех случаях, когда это естественным путем невозможно – мужское и женское бесплодие, желание иметь кровнородственного ребенка без брака, желание гомосексуалистов, монахов и монахинь иметь детей и т. д. Такими технологиями являются различные варианты оплодотворения яйцеклетки в теле женщины или вне ее, выбор пола будущего ребенка, генетическое очищение популяции, клонирование и др.

Одним из наиболее важных разделов репродуктивных технологий является искусственное оплодотворение в организме женщины или вне его (in vitro). Во многих странах сегодня эти операции становятся обыденным явлением. В мире уже живет значительное число людей, родившихся с применением различных вариантов этих технологий. И все они ничем не отличаются от людей, родившихся при естественном оплодотворении. Работающими и поставленными на широкую ногу являются различные варианты искусственного оплодотворения – оплодотворение в организме женщины, а также оплодотворение «в пробирке», называемое экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) или по латыни in vitro fertilizatio (IVF).

Экстракорпоральное оплодотворение наиболее часто применяют из-за бесплодия, как женского, так и мужского. По оценкам различных источников в наше время бесплодными являются от 10 до 20 % и более всех браков. Нередко в таких случаях ЭКО является единственной возможностью иметь детей. По расчетам специалистов в России в настоящее время имеется около 3 миллионов женщин детородного возраста, которые страдают абсолютным бесплодием. В этом случае единственным методом восстановления материнства этих женщин является метод ЭКО и переноса эмбриона в полость матки.

Это свидетельствует о социальной значимости проблемы бесплодия, а, следовательно, столь же социальной важности и необходимости внедрения репродуктивных технологий. ВМА (39-ая ассамблея, 1987 г.) считает, что эта операция имеет благоприятные последствия, как для пациента, так и для общества в целом. ЭКО оправдано в случаях иммунологической несовместимости супругов, непреодолимых препятствий для естественного слияния мужской и женской половых гамет, при бесплодии по неизвестным причинам.

Преодоление бесплодия может иметь несколько вариантов. Первый – оплодотворение в организме. При невозможности естественного зачатия у супружеской пары берут сперму мужа, вводят в матку женщины и происходит естественное вынашивание наступившей беременности. Вариант данного приема (при бесплодии мужа): берут сперму донора и вводят в матку жены. Второй – как раз то самое ЭКО или «ребенок из пробирки», которым пользуются при невозможности оплодотворения в организме. В этом случае созревшую яйцеклетку женщины с помощью специального датчика забирают в полую иглу и помещают в особую чашечку. К ней немедленно подсаживают заготовленные заранее сперматозоиды и помещают в инкубатор на 72 часа. За это время, как правило, происходит оплодотворение яйцеклетки, и она начинает свой путь к творению новой жизни.

В этом процессе может иметь место несколько вариантов получения исходного материала. 1. Яйцеклетка жены, сперматозоиды мужа. 2. Яйцеклетка жены, сперма другого человека – донора (при бесплодии мужа). 3. Сперма мужа, яйцеклетка другой женщины-донора (при отсутствии яичников у женщины, непроходимости труб и т. д.). 4. И яйцеклетка, и сперма доноров (при бесплодии обоих супругов).

Имеется 2 варианта дальнейшего использования оплодотворенной яйцеклетки (речь не идет о «лишних эмбрионах» - о них говорится в другом месте этой книги): 1. Пересадка ее в матку жены. 2. При отсутствии такой возможности – пересадка в матку другой женщины. В последнем случае также могут преследоваться 2 цели. 1. Вынашивание ребенка женщиной «для себя» то есть с целью преодоления своего бесплодия. 2. Вынашивание ребенка с последующей его передачей «заказчикам» (так называемое суррогатное материнство).

Суррогатное материнство используется в том случае, когда «супруги-заказчики», желающие завести детей, но не могущие сами иметь их, заключают договор с женщиной, согласной выносить для них ребенка. Если оба супруга бесплодны, берется донорская яйцеклетка и донорская сперма, проводится оплодотворение в пробирке и такая яйцеклетка пересаживается в матку женщины, согласившейся вынашивать плод и после родов передать родившегося ребенка родителям-«заказчикам». И в этой процедуре возможен еще целый ряд подвариантов.

Все эти процедуры приводят к целому ряду этических и правовых проблем. Если оплодотворение жены производится спермой мужа, то это ни у кого, кроме религиозников (см. об этом ниже) никаких вопросов не вызывает. При других вариантах возникает ряд проблем, требующих этического или юридического решения.

Юридическое решение проблемы имеется в российском законодательстве, которое подходит к вопросу искусственного оплодотворения вполне разумно. Статья 35 , раздела V11, «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» гласит: «Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляется в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).

Сведения о проведенном искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну.

Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.

Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации».

Метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки впервые в мире был осуществлен в 1978 году, когда «из пробирки» была рождена первая такая девочка – Луиза Браун. В нашей стране технология была освоена в 1986 в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии Медицинских наук, в котором впервые в России родился ребенок у абсолютно бесплодной женщины, зачатый с помощью экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки. С тех пор к 2004 году с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в Рос­сии на свет появилось более 6 тыс. таких детей.

Вся работа по искусственному оплодотворению в РФ регламентирована подзаконным актом – приказом Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. № 301 «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия» и прилагаемой к приказу детальной инструкцией.

В этом приказе констатируется, что искусственная инсеминация женщин спермой донора по медицинским показаниям применяется с 1987 года с результативностью в среднем 35%. К тому времени (1993 год) метод искусственной инсеминации женщин спермой донора применялся в половине административных территорий Российской Федерации, география распространения метода продолжала расширяться.

В настоящее время можно считать установленным, что течение беременности, родов, состояние здоровья новорожденных детей после искусственной инсеминации не отличается от таковых в популяции.

Инструкция подтверждает право женщины на информацию о процедуре искусственной инсеминации спермой донора, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора. Эту информацию по ее желанию женщине должен представлять врач, осуществляющий медицинское вмешательство. В инструкции очень четко сформулированы показания к инсеминации со стороны мужа, жены, супружеской пары, подтверждено разрешение инсеминации незамужней женщины по ее заявлению.

Инструкция определяет организацию донорства. Активный донор может сдавать сперму в течение 5 лет, по 5 эякулятов в неделю. Такой донор подвергается определенному инструкцией кругу исследований

При подборе спермы следует учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора, основных черт его внешности (рост, цвет волос, глаз, форма лица, носа).

Инструкция предусматривает отказ реципиентов от претензий к врачу, проводившему искусственную инсеминацию и руководителю учреждения в случае отсутствия эффекта от применения метода искусственной инсеминации, рождения ребенка с аномалиями развития или с ярко выраженными фенотипическими признаками, отличающимися от национальности и обязанность не устанавливать личность донора и сохранять тайну зачатия ребенка.

Установлены также обязательства для донора – не скрывать перенесенных ранее заболеваний, а также сообщать правдивые сведения о наследственности.

От донора требуется также отказ от установления личности реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения женщин его спермой.

Таким образом, с точки зрения медицинского права, вопрос о репродуктивных технологиях в России вроде бы решен. Все же эти операции (оплодотворение яйцеклетки в матке, «в пробирке» донорской спермой и донорство яйцеклетки для использования другими родителями) содержат в себе потенциальную возможность возникновения ряда других юридических и множества моральных проблем.

Во-первых, проблема здоровья донора (мужчины или женщины), а, следовательно, здоровья будущего ребенка. Как указывалось выше, здоровье донора тщательно изучается в соответствии с приказом МЗ РФ № 301 от 28 декабря 1993 года. К сожалению, это обследование не дает стопроцентной гарантии, что донорский материал будет здоровым. У них могут быть различные генетические дефекты, психические заболевания в роду, о которых могут и не знать или предпочитают умолчать, как по меркантильным, так и по амбициозным соображениям. Поэтому, вопрос о выявлении возможных скрытых дефектов в хромосомном аппарате или в соматических клетках доноров, которые могут быть переданы через сперматозоиды или яйцеклетки и обусловят в последующем развитие наследственных болезней, является актуальным, и требует для своего решения обязательного генетического скрининга на ранних фазах эмбриогенеза, но и он не дает стопроцентной гарантии.

Во-вторых, проблема внешних данных и умственных способностей будущего ребенка. Многие реципиенты (те, кто собирается использовать донорскую сперму или яйцеклетку) нередко хотят иметь красивых детей, ставят вопросы о росте, цвете волос, глаз, форме носа и т. д. По российским законам производящее инсеминацию учреждение обязано информировать реципиентов о внешних данных доноров. К сожалению, это вовсе не гарантирует того, что рожденные дети унаследуют все внешние данные донора. Можно взять сперму или яйцеклетку от знаменитостей, выбрать отца или мать по фотографиям, в процессе анонимных встреч, однако генетические процессы могут перечеркнуть весь этот выбор. В одной из фаз закладывания генетических основ нового существа, мейозе, имеет место «генетическая ярмарка». Вначале генетический материал отца и матери как бы рассыпается на мелкие детали, от которых и зависят в будущем внешние признаки человека, а затем, по принципу случайности идет сборка. Попадут ли в генетический материал нового человека те части, которые обусловят сходство с родителями или же другие, которые сохранились в генетическом материале от совершенно отличных от них предков, неизвестно никому.

Особенно это касается умственных способностей. Такое явление, когда от выдающихся родителей рождаются выдающиеся дети скорее исключение, чем правило. Как метко говорят в народе «гены выдающихся родителей спят в их детях». Генам тоже нужен отдых. И, к сожалению, сколько продлится этот сон никому не известно. Кроме того, никто не может гарантировать, что не возникнет мутация какого-либо гена и скачкообразное изменение наследственных признаков, что также может значительно изменить и внешность и «содержание» нового человека.

Все же с внешними признаками дело может обстоять вполне благополучно, хотя и здесь все далеко от совершенства воспроизводимых «копий». Примеров тому в мире сколько угодно. Разве очень похожи внешне на своих знаменитых предков потомки Пушкина или Достоевского? Кое-какое сходство, конечно, можно видеть. Но, именно, кое-какое. Так что любителей получить в своих детях Мерилин Монро, Наоми Кэмпбелл, Бритни Спирс, Шварценеггера или Жана Габена могут ждать сплошные разочарования. Можно получить нос Пьера Ришара и ухмылку Адриано Челлентано, но без какого либо их таланта.

Тут не мешает сказать, что, по большому счету, эти проблемы едва ли можно рассматривать как правовые или моральные проблемы репродуктивных технологий. Это, скорее, частные, личные проблемы. Обязанности врачей должны исчерпываться полной информацией о возможных сюрпризах генетики, а уж окончательное решение остается за реципиентами. Тем не менее, исходя из психологии ряда граждан, как уже указывалось выше, законодательно предусмотрено положение, чтобы родители, заказывающие ребенка, подписывали письменное заявление не предъявлять претензии в последующем к специалистам, производящим ЭКО операции. И это вполне разумно.

В целом же в мире живет уже достаточное количество людей, рожденных с помощью репродуктивных технологий и наблюдения показывают, что эти люди ни в чем не уступают зачатым естественным путем. Так, что, если не гнаться за какими особыми внешними признаками или умом, то репродуктивные технологии сегодня – это решение проблемы счастья иметь детей огромному числу людей на земном шаре, а следовательно очень даже положительное этическое действо.

Как одна из проблем репродуктивных технологий упоминается также возникновение вопроса национальности или цвета кожи донора. Такая проблема, по-видимому, имеет место, однако она, при отсутствии злого умысла, едва ли имеет существенные затруднения в решении. Выше указывалось, что по приказу 301 МЗРФ от 28 декабря 1993 года при подборе спермы необходимо учитывать пожелания реципиентов в отношении национальности донора. Кроме того, в ряде зарубежных стран проблемы национальности человека не существует уже давно.

Требующим этических рекомендаций (а, в ряде стран, решаемым законодательно) вопросом репродуктивных технологий является вопрос о том, каким должно быть донорство – платным или бесплатным. Конвенция Совета Европы в статье 21 косвенно запрещает плату за донорство: «Тело человека и его части не должны в качестве таковых являться источником получения финансовых выгод».

В отечественных документах по инсеминации вопрос этот открыто не обсуждается. Однако в инструкции, прилагаемой к приказу МЗ РФ №301 от 28 декабря 1993 года имеется интересная запись, которая свидетельствует, что донорство у нас платное. Вот какую запись должен делать донор в своем заявлении: «Я предупрежден, что оплата образца спермы не будет производиться в процессе донорства, если показатели спермограммы не будут соответствовать норме». То есть, если сперма окажется соответствующей по всем параметрам, она будет оплачена.

По-видимому, этот вопрос – один из наименее трудных в данной проблеме. Он вполне может быть оставлен на совести самих доноров, не исключая, в то же время, возможности оплаты. Едва ли это вызовет дефицит донорской спермы или яйцеклеток. Примерно такого же мнения придерживается и Международная федерация гинекологов и акушеров, которая считает, что донорство генетического материала должно быть альтруистическим и свободным от коммерческой эксплуатации, но возможна приемлемая разумная компенсация за предоставленные материалы. Правда, федерация опасается, что оплата может увеличить риск сокрытия донорами сведений о своем здоровье, которые, будучи известными, сделает их непригодными в качестве доноров.

Здесь нельзя не упомянуть как о казусе и то, что в печати обсуждается возможная необходимость введения «авторского права» в случае «дарения» спермы или яйцеклеток. Если это всерьез, то оно, по сути дела, означает необходимость узаконения оплаты донорства. Если не всерьез, то, возможно, что донор будет выдавать сертификат ребенку, что он, «такой-то» или она – «такая-то», являются «авторами» данного ребенка

Современные возможности длительного сохранения спермы, возможности длительно быть донором создает также целый ряд этических и правовых проблем. Так, подсчитано, что один донор может оказаться отцом 100 (по-видимому, в случае мужчины и гораздо больше) детей. Требуют решения вопросы об их правовом (de jury) и фактическом (de facto) статусе, предотвращения инцеста и т. д. И здесь нельзя не упомянуть обсуждения вопроса о «необходимости введения квот». Ряд ученых серьезно поговаривают о введении квот для доноров. А то, не дай бог, по земле могут распространиться тысячи Шерон Стоун, Мадонн или, упаси господи, Майклов Джексонов.

Кроме того, уже поговаривают о необходимости международного регулирования всех этих процессов. Конечно, какой русский захочет, чтобы по чьей-то прихоти, Россию заселили копии даже Альберта Эйнштейна или Аркадия Райкина? И наоборот.

Следующим аспектом биоэтической проблемы ЭКО является то, что, имеется реальная возможность родить ребенка от отца или даже супругов, которых давно уже нет в живых.     В 1983 году в авиакатастрофе погибла бездетная супружеская пара из Австралии, после которой, помимо значительного состояния, остались два криоконсервированных эмбриона. Развернулась весьма оживленная дискуссия: можно ли считать зародышей наследниками, если их трансплантировать суррогатной матери и дождаться успешного появления на свет новорожденных? И как быть, скажем, с дальними родственниками погибшей пары, которые пожелали бы «усыновить» эмбрионы и установить над ними опеку? А как будет обстоять дело с правами хоть и суррогатной, но все-таки матери, которая вынашивала бы наследников?

Жизнь нередко обгоняет медлительные государственные и общественные этические и законодательные машины. В Японии в 2001 году родился ребенок с оплодотворением яйцеклетки женщины, муж которой умер от лейкоза 5 лет тому назад. И это породило волну этических  и юридических проблем. Органами регистрации было отказано в записи отцом ребенка в свидетельстве о рождении умершего донора спермы, что мотивировалось отсутствием такого положения в Гражданском Кодексе страны. Последовал ряд судебных разбирательств. В результате местный суд по своей инициативе, на основе представленных бесспорных доказательств отцовства, постановил признать умершего отцом.   Однако Верховный Суд Японии отменил это решение на том основании, что «отсутствует юридическая база». Несмотря на это, такой процесс нельзя остановить, что имеет место в той же Японии и после этого случая.

Криоконсервирование и хранение эмбрионов рождает и другие этические и правовые проблемы. Например, как быть, если супруги, хранящие эмбрионы в банке, разведутся? К кому тогда перейдут эмбрионы? Или их будут «делить поровну»? А, если число эмбрионов не четное? В 1989 году в США, штат Теннеси слушалось дело о разводе четы Дэвисов. Деньги, недвижимость и прочее разделили без осложнений. Однако имелось и другое «совместно нажитое имущество» - семь зародышей, уже несколько лет лежавших в жидком азоте, ранее взятые у жены для ЭКО, которое по ряду причин не состоялось. После развода женщина решила трансплантировать себе эти криоконсервированные эмбрионы. Но муж посчитал, что нарушено его право свободы выбора - быть или не быть отцом, - и подал в суд. И суд вынес решение в пользу женщины.

      Криоконсервирование и длительное хранение эмбрионов вызывает и другие проблемы. Например, считается, что пока живы оба супруга, эмбрионы - их общая собственность. Если один из них умер, права переходят к пережившему супругу. В случае смерти обоих собственника должно определить завещание, если же его нет или вопрос в нем не оговорен, то эмбрионы переходят в собственность учреждения, где они были получены.

Перед инстанциями, регулирующими этические и правовые вопросы за рубежом, уже поднимается и такой вопрос: а как быть, если муж, находящийся в местах не столь отдаленных на многие лета, желает прислать сперму своей жене, находящейся на воле, которая согласна завести ребенка при помощи репродуктивных технологий? Нельзя не видеть, что даже это действо влечет за собой целый ряд юридических и этических проблем. К примеру: не будет ли это смягчением наказания для заключенного? Или: а как быть, если этого захочет убийца или насильник? Как определить, кому такая поблажка может быть разрешена, а кому нет? И еще: – и что будет, если, выйдя из тюрьмы, муж обнаружит, что он не является генетическим отцом рожденного таким путем ребенка? И целый ряд других вопросов.

Все эти вопросы не просты и их решение возможно лишь постепенно, в ходе изучения, обсуждения данной проблемы на разных уровнях общества.

Обсуждается также вопрос о том, допустимо ли искусственное оплодотворение незамужней женщины. В Швеции разрешена такая практика. В других странах имеют место различные подходы. Как уже говорилось выше, в России статья 35 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» не делает исключение для незамужних женщин, то есть законодательно оно разрешено. Для проведения операции требуется лишь заявление самой женщины. Правда, морально «заклевать» или «осудить» такую женщину, по образному выражению Расула Гамзатова, «очень осведомленным соседкам», никто не может запретить. Следовательно, моральные проблемы остаются и здесь. В принципе же нельзя не признать за этой процедурой значительной доли милосердия в тех случаях, когда женщина хочет иметь ребенка, но по тем или иным причинам другой путь зачатия не приемлется ею.

Другая проблема ЭКО – так называемая избыточность яйцеклеток и эмбрионов, неизбежная при осуществлении этой процедуры. Дело в том, что для повышения гарантированности успеха врачи нередко оплодотворяют и переносят в матку не один, а два или три (и больше) эмбриона. В этом случае возможно развитие всех эмбрионов, что может быть чревато последствиями для матери. В связи с этим как моральная проблема выдвигается необходимость информирования супругов о возможных последствиях многоплодной беременности. Однако эта проблема не является фатальной, поскольку с развитием технологии окажется вполне достаточным пересадка в матку одного эмбриона.

Гораздо больше вопросов возникает в связи с тем, что на сегодня, для гарантирования успеха, врачи вынуждены оплодотворять несколько яйцеклеток. Из-за этого приходится получать и большое число яйцеклеток от донора.

Естественно, что возникает вопрос, – если беременность наступает при первой попытке, и женщине пересаживаются не все эмбрионы, то куда девать оставшиеся яйцеклетки и эмбрионы. В настоящее время вопрос решается следующим образом.

ВМА на своей 39-ой Ассамблее (1987 г.) констатировала, что лишние яйцеклетки могут быть: а) уничтожены; б) подвергнуты криоконсервации с целью сохранения в замороженном состоянии и в) оплодотворены и подвергнуты криоконсервированию. Что же касается лишних эмбрионов, то возможны следующие варианты их судьбы.

1. Если имеется женщина-реципиент, которая хочет родить ребенка, став суррогатной матерью, – эмбрионы могут быть пересажены ей.

2. Возможно использование эмбриона для научных и медицинских целей.

3. Возможен и третий путь решения вопроса об избыточных эмбрионах - после наступления беременности может быть просто прервано дальнейшее развитие «лишних» эмбрионов.

Эти действия с избыточными эмбрионами вызывают в мире ожесточенные споры с точки зрения этических положений и религиозных воззрений.

В России нет юридических актов, регламентирующих все эти операции. В ряде европейских стран предпринимаются попытки их решения. Однако и здесь не достигнуто окончательного решения. Сложности решения проблемы видны хотя бы из того, что Европейский парламент в 1988 году рекомендовал, чтобы оплодотворялось лишь такое количество яйцеклеток, которое можно использовать для данной женщины. На самом деле такое решение вопроса едва ли возможно. Я уже говорил выше, что для гарантирования успеха непростой процедуры, врач пока вынужден иметь в запасе несколько яйцеклеток. Если лишить его такой возможности, никто не сможет гарантировать успех операции. Дело в том, что до настоящего времени эффективность первой попытки ЭКО равняется 20-40 %, а второй - 70-80%. Поэтому то и нужны запасные яйцеклетки. Ведь неуспех операции - большие моральные и материальные издержки.

Проблема экстракорпорального оплодотворения несет в себе еще ряд этических, медицинских и юридических проблем. Во-первых, не отразится ли рождение ребенка, зачатого подобным образом на организме матери, даже если будет исключена многоплодная беременность. Во-вторых, не велик ли риск развития аномалий у детей, родившихся с помощью искусственного экстракорпорального оплодотворения. Правда, эти вопросы можно считать уже решенными. В мире живут десятки тысяч детей, в том числе и достигших детородного возраста, рожденных с помощью репродуктивных технологий и наблюдения показывают, что эти люди ни в чем не уступают зачатым естественным путем ни по частоте аномалий, ни по каким-либо другим признакам. Нет также сведений о каких – либо отклонениях и у матерей, родивших детей при помощи этих технологий. Правда, некоторые ученые отмечают учащение у таких матерей самопроизвольных выкидышей при последующих беременностях. Однако окончательные выводы могут быть сделаны лишь при накоплении значительно большего материала.

При ЭКО возникает также этико-правовая проблема неразглашения тайны отца или матери донора. В мире известны случаи возникновения и ряда правовых проблем таких детей.

Имеет место также вопрос конфиденциальности сведений о донорах, реципиентах и т. д. Простое решение вопроса о сохранении тайны, возможно, и не имеет особых трудностей. Он может быть решен законодательным путем. Трудности в другом - в вопросе, который ставит ряд ученых и общественных деятелей. Вопрос этот звучит так: имеет ли право ребенок, рожденный при помощи гетерогенных репродуктивных технологий, получить в последующем информацию о своих биологических родителях?

В принципе, здесь не может быть однозначного ответа. Однако наиболее правильным представляется отрицательный ответ на этот вопрос, ибо положительное его решение, скорее всего, принесет больше зла, чем добра и для индивида, и для родителей, и для морали общества. В ряде случаев нарушение тайны донорства может привести к серьезным морально-правовым проблемам. Дело в том, что при донорстве яйцеклетки различные этические комитеты обсуждают, к примеру, такой вопрос: кто является матерью родившегося ребенка – женщина, донор яйцеклетки или женщина-реципиент, выносившая ребенка или обе они. В большинство стран, принявших к настоящему моменту законы по этой проблеме, в том числе и в России, матерью принято считать женщину, родившую ребенка: «Лица, состоящие в браке и давшие согласие в письменной форме на применение искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, в случае рождения у них ребенка в результате применения этих методов, записываются его родителями в книге записей рождений» (Семейный кодекс РФ, ст. 51, ч. 4).

В данном случае не имеет значения, являются ли оба супруга (или один из них) генетическими родителями или нет. В любой ситуации они записываются родителями рожденного в результате применения названных методов ребенка в порядке, предусмотренном п. 1 комментируемой статьи, и обязуются не устанавливать личность донора. Донор, со своей стороны, также обязуется не устанавливать ни личность реципиентки, ни ребенка, родившегося в результате применения метода искусственной репродукции.

Сказанное означает, что сохранение анонимности и донора и реципиента становится чрезвычайно важным. При нарушении анонимности в жизни могут возникнуть и моральные и аморальные коллизии вокруг таких детей и матерей.

Особенно большие проблемы в жизни возникают в случаях суррогатного материнства, когда яйцеклетка одной матери, оплодотворенная в пробирке, передается другой и та вынашивает ребенка с обязательством вернуть ребенка после рождения «заказчикам». Первая такая девочка была рождена в 1985 году в Лондоне англичанкой, согласившейся выносить ее для бездетных супругов-американцев.

Моральных, правовых и психологических проблем в таких случаях появляется очень много. Начать хотя бы с психологических. Каково будет состояние психики женщины, которая используется практически как инкубатор – яйцеклетка неизвестной ей женщины-донора, оплодотворена сперматозоидами также неизвестного ей мужчины-донора и после рождения ребенок будет отдан неизвестным ей людям. Легко ли выдержать такое психике суррогатной матери? Хотя жизнь иной раз запросто опрокидывает наши «гнилые интеллигентские» рассуждения на эту тему. И. Н. Денисов и И. И. Косарев приводят данные некоего Шаповалова о том, что в Польше, в Силезии живет некая полька по имени Станислава. Так вот, эта «сурмама» Станислава в свои 42 года произвела на свет 23 суррогатных ребенка – 13 девочек и 10 мальчиков. Правда, оплодотворение у нее происходило естественным путем и от разных отцов, однако детей она исправно отдала «заказчикам». Этот «бизнес» не смущает ни окружающих, ни Станиславу, которая считает, что она творит добро.

Сегодня в мире живет многие тысячи детей, рожденных суррогатными матерями.

В суррогатном материнстве имеется и целый ряд юридических проблем. Так, теоретически (да и практически) у ребенка может быть 4 и даже 5 родителей - одна (один) или двое заказавших ребенка, два донора яйцеклетки и сперматозоидов и сама суррогатная мать.

Юридические коллизии, могущие возникнуть при суррогатном материнстве иллюстрируются случаями из практики, которые приводятся в наших СМИ. Вот пример. Супруги Джон Сигер и Джо-Линн, имеющие одну взрослую дочь, захотели иметь еще ребенка путем использования технологий ЭКО. Джо-Линн сама была не в состоянии выносить ребенка. Стать суррогатной матерью согласилась их взрослая дочь, тридцатилетняя Джолин Стоун. После рождения ребенка возникают следующие юридические проблемы: фактической матерью будет Джолин Стоун. Но она обязалась отдать ребенка своим родителям. Следовательно, юридически записанными родителями будут ее же родители. Тогда родившийся ребенок станет сводной сестрой или братом Джолин Стоун, а будущие ее дети станут племянниками ее собственной дочери. Вот такой юридический клубок, который может быть и похлеще…

Кроме того, в мировой практике суррогатное материнство уже ведет и к другой проблеме. Речь идет о том, что женщина, согласившаяся стать суррогатной матерью, за период беременности так сродняется с ребенком, что потом отказывается отдать его «заказчикам». Юристы пытаются предупредить такое явление, издав законы, составляя контракты и т. д. Однако никакие законы в последующем не действуют на женщину, решившуюся оставить родившегося ребенка себе. Можно сослаться, например, на случай с Мэри Уайтхед из США. Эта женщина, после рождения ребенка отказалась отдать его «заказчикам», несмотря на то, что она заключала соответствующий контракт. В ходе ряда судебных разбирательств ребенок был оставлен ей, а суд признал такие контракты противоречащими законам США и унижающими человеческое достоинство.

За рубежом уже описывают множество таких коллизий, когда из-за нежелания суррогатной матери отдавать ребенка возникают трудноразрешимые и с юридической, и с нравственной точки зрения конфликты (А. А. Рубанов. Генетика и правовые вопросы материнства в законодательстве и судебной практике стран Запада - В кн.: Политические системы, государство и право в буржуазных и развивающихся странах. М.,1988).

Российское законодательство решает данный вопрос примерно в таком же аспекте: «Лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери»). (Семейный кодекс РФ, статья 51, часть 4).

Таким образом, семейные кодекс ставит возможность записи супружеской пары, давшей свое согласие на имплантацию эмбриона другой женщине, в качестве родителей ребенка в зависимость от согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери). Сложность здесь еще и в том, что семейный кодекс не предусматривает срока, в течение которого суррогатная мать может дать такое согласие. Все же, с точки зрения соблюдения права, таким сроком должен быть признан период, установленный законодательством об актах гражданского состояния для регистрации рождения ребенка в органах загса. В настоящее время в соответствии с Инструкцией о порядке регистрации актов гражданского состояния в РСФСР (п. 8) этот срок составляет один месяц.

Суррогатное материнство имеет еще целый ряд сложных этических и юридических аспектов. Об одном из них говорится в «комментариях к СК РФ»: «Применение метода искусственного зарождения ребенка допускается в нашей стране только по медицинским показаниям. Поэтому ситуация, когда женщина, способная к деторождению, просто не хочет сама вынашивать и рожать ребенка, в соответствии с нашим законодательством о здравоохранении теоретически не может иметь место. Кроме того, это было бы абсолютно недопустимо по морально-этическим соображениям, так как фактически привело бы к тому, что богатые женщины стали бы «нанимать» женщин из малоимущих слоев населения для вынашивания детей, чтобы не входить во все тяготы и неудобства, связанные с беременностью и родами. Тем не менее, в условиях российской действительности, отсутствия надлежащей законодательной базы и низкого уровня жизни большого количества населения, вероятность распространения коммерческого суррогатного материнства достаточно велика. Подобного рода предложения уже начали появляться в российских газетах и журналах».

Или еще проблема. А как быть, если вдруг политики пожелают воспользоваться суррогатным материнством в целях исправления демографических показателей?

В России все всегда получается «как всегда» (прошу прощения за тавтологию). Дело в том, что уже к 2005 году в России были созданы агентства, занимающиеся вопросами суррогатного материнства. В этих агентствах между «заказчиками» и «сурмамой» заключаются контракты, по которым открыто видно, что это высоко коммерциализованная сделка. Вот что, например, говорит директор одной из таких агенств С.Лебедев (агенство Sweetchild, Москва): «Между биологическими родителями и сурмамами заключается контракт, где оговариваются бытовые и технические вопросы…Имея такой договор, суррогатная мама будет сознавать,свою финансовую ответственность.В случае несоблюдения договора она должна будет возместить материальные издержки генетических родителей. И РЕЧЬ ИДЕТ НЕ О МАЛОЙ СУММЕ» (выделено мной (И.Ш.). Таким образом, если даже рожденный ребенок прикипел к сердцу родившей его матери, ей, ноленс-воленс, В России придется его отдать «заказчикам», если у нее нет средств, чтобы откупиться от них.

Проблемы суррогатного материнства в нашей стране усугубляются еще и тем, что законодательно оно разрешено только в «Семейном кодексе». В другие же нормативно-правовые акты эти вопросы не внесены. Поэтому на практике наши граждане, решившиеся на такой шаг, могут столкнуться со многими проблемами.

Как и во всех делах в жизни есть и противники суррогатного материнства, и ее защитники. Защитники суррогатного материнства говорят о наличии милосердного начала в этом процессе, ибо в целом ряде случаев он является единственным способом заиметь детей при некоторых формах бесплодия. Противники говорят о том, что суррогатное материнство во многих случаях – не добровольное, не милосердное, а вынужденное, экономическое, меркантильное, а, следовательно, недопустимое с этической точки зрения, явление. Сторонники суррогатного материнства считают, что во многих случаях суррогатное материнство не имеет меркантильной основы (как, например, в вышеприведенном случае с Джолин Стоун). В связи с этим обществу следует видеть и гуманные начала такого деяния. И с этим нельзя не согласиться. Можно ли осудить такую женщину, даже если она согласилась на вынашивание ребенка, чтобы поправить свое трудное материальное положение?

Такие мнения открыто высказываются в обществе. Так, некий К.Свитнев, видимо россиянин, «член Американского общества репродуктивной медицины и юридический эксперт Европейского общества человеческой репродукции и эмбриологии» в 2006 году пишет так «Некоторые моралисты предлагают законодательно запретить коммерческое суррогатное материнство. Во многих странах мира политики пошли на поводу у сих поборников этики и ввели запрет на какие-либо выплаты суррогатным матерям под тем предлогом, что это суррогатное материнство «аморально» и является эксплуатацией женщины… Эксплуатация женщины? За участие в данной программе сурмамы получают в среднем 400 тысяч рублей - 45 тысяч за один месяц вынашивания. Это ли эксплуатация? Может быть лучше за 10 000 рублей ворочать шпалы на железных дорогах или укладывать асфальт?».

Можно понять эмоции товарища Свитнева, но как быть с Конвенцией Совета Европы (статья 21), документами Всемирнаой медицинской ассоциации, которая стоит на точке зрения необходимости законодательного разрешения данной процедуры, но при условии бесплатности всех ее составляющих – донорства яйцеклетки и спермы, вынашивания ребенка без коммерческих действий на основе добровольного информированного согласия и другими документами подобного плана?

Выше уже говорилось, что закон стоит на защите прав матери, выносившей ребенка. Однако едва ли будет правильным считать такое решение вопроса однозначно верным. Такой закон, вне всякого сомнения, милосерден. Но, с точки зрения честности, нормальных человеческих взаимоотношений

(которые также являются категориями морали) можно понять и людей, лишенных возможностей деторождения и «заказывающих» ребенка другой женщине с полного информированного и добровольного ее согласия, а затем оказывающихся «у разбитого корыта». В общем, на этих примерах можно видеть, насколько трудно регулировать законами моральные жизненные ситуации – законы не всегда всесильны и справедливы. Защищая права одних, они, нередко, попирают не менее законные права других.

Вопрос суррогатного деторождения затрагивает не только права родителей, но и права ребенка. Фундаментальным правом ребенка, закрепленным в Конвенции ООН о правах ребенка, является его право, насколько это возможно, знать своих родителей. В отечественном законодательстве оно в общей форме получило закрепление в пункте 2 статьи 54 СК «Каждый ребенок имеет право. знать своих родителей». Несовершенство данного пункта едва ли нуждается в комментариях. Прежде всего, видимо, надо решить вопросы, о которых говорилось выше – кого считать родителями «суррогатно» родившегося ребенка, благо ли это – сообщение сведений о биологических родителях и т. д. В других странах данный

вопрос также еще не решен и относится к числу дискуссионных.

Одним из важных моральных (однако, могущим быт решенным лишь политически и юридически) является вопрос справедливого распределения ресурсов в медицине. Дело в том, что даже в России каждая попытка ЭКО обходится в 1-2 тысячи долларов (в Европе и Америке она обходится в 5-10 раз выше) и, следовательно, эта процедура доступна лишь немногочисленному классу «новых русских». Простому народу она пока абсолютно недоступна. Фонд обязательного медицинского страхования дорогостоящие медицинские услуги не оплачивает, а в бюджете таких денег для простого человека нет и подавно.

Вставка. Как и следовало ожидать вопросы ЭКО в последние годы значительно продвинулись вперед. В настоящее время синтезированы релизинг-гормоны, в 50-100 раз более активные, чем эндогенные и они позволяют осуществить суперовуляцию в яичнике. Появилась возможность забора яйцеклеток через свод влагалища под УЗ контролем. Значительно расширились границы ЭКО – опубликовано сообщение о рождении ребенка женщиной старше 50 лет. Значительно модифицированы и усовершенствованы методы приживления эмбриона, оплодотворения яйцеклетки, в том числе и с помощью введения единичного сперматозоида внутрь яйцеклетки. Это все нормальное явление – развитие науки неостановимо - так будет в каждой области науки во все времена.

Однако, как сказано в соответствующем месте этого учебника, генетический скрининг и выбор пола – вопросы спорные и нерешенные. Но только не в России. Как давно известно, в России «закон, что дышло – куда повернул, туда и вышло». Ныне, как это и следовало ожидать в нашем обществе «дикого капитализма», открыто рекламируется возможность генетического скрининга и выбора пола при ЭКО. (Т.С.Кармызова. Эко и современные методы репродуктивных технологий. Врач, 2005, 10, 25).

Заканчивая изложение проблемы репродуктивных технологий, нельзя не сказать и о позиции церкви в данном вопросе. Практически все религии высказывают свое отрицательное отношение к этим технологиям. Их возражения опираются на общеизвестные трафаретные религиозные суждения. 1. Зачатие жизни – это божеское провидение и оно не может быть подарено или продано кому бы то ни было (проще говоря, доноры не имеют права ни дать свою яйцеклетку или сперму из соображений филантропии или милосердия, ни продать их). 2. Бесплодие, в том числе и мужское – последствие распущенности человека и, поэтому, он должен нести это как кару, и не имеет права исправлять, каким бы то ни было способом. 3. В этом процессе могут участвовать гомосексуалисты, что противоречит церковным канонам и т. д.

Имеются прямые «Заявления» Церковно-Общественного Совета по биомедициской этике Московского Патриархата Русской православной церкви по данным вопросам. Вот выдержки из «Заявления…» .

«…получает все более широкое развитие практика анонимного «донорства» половых клеток, а также предоставления услуг «вынашивающей матери», которая по условиям контракта обязана расстаться с рожденным ею младенцем немедленно после его появления на свет. Новые методики предполагают уничтожение «избыточных» или «бесперспективных» человеческих эмбрионов, либо их криоконсервацию с последующим применением в исследовательских, медицинских или коммерческих целях….

Традиционные представления об уникальности, бесценном достоинстве и богоподобии человеческой личности укоренены в Священном Писании и Священном Предании Церкви. Человеческая жизнь с точки зрения христианской веры - дар Божий….

Использование же репродуктивных технологий порождает соблазн рассматривать формирующуюся жизнь как продукт, который можно выбирать согласно собственным склонностям и которым можно распоряжаться наравне с любыми другими продуктами человеческой деятельности. Человеческая жизнь становится предметом купли-продажи.

Почитая своим долгом отстаивать нравственные ценности христианства, Совет считает необходимым заявить следующее.

1…Православная Церковь не может считать нравственно оправданными любые пути к деторождению, если они связаны с нарушением достоинства богоподобной человеческой личности, а также целостности супружеских отношений, которая несовместима с вторжением в них третьей стороны. Однако в тех случаях, когда иные терапевтические и хирургические методы лечения бесплодия не помогают супругам, искусственное оплодотворение половыми клетками мужа может считаться допустимым, так как оно не нарушает целостности брачного союза и не отличается принципиальным образом от других лечебных процедур. 2. Донорство половых клеток размывает основы семейных взаимоотношений. . . 3. «Суррогатное материнство» даже в тех случаях, когда оно осуществляется на некоммерческой основе, противоестественно и морально недопустимо… 4. Все разновидности экстракорпорального (внетелесного) оплодотворения, включающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение «избыточных эмбрионов», представляются нравственно недопустимыми с православной точки зрения…, (поскольку) именно момент оплодотворения яйцеклетки является единственным актом подлинно качественного изменения, полагающим начало человеческой жизни и формирования будущей человеческой личности. 6. Использование репродуктивных технологий для обеспечения тех же «репродуктивных прав» лиц с «нестандартной сексуальной ориентацией» неизбежно способствует разрушению традиционных форм семейных отношений.

Утверждено на заседании Совета 13 октября 1999 года

Для цивилизованного общества все эти доводы церкви неубедительны. Церковь отказывает родителям в познании высших радостей жизни – иметь детей, по какой бы причине супруги не были бездетны, потому, что это не угодно богу. Спрашивается: если это действительно так, то милосерден ли вообще тот, кого церковь именует богом? Ведь бесплодие, как правило, приводит к психическому и социальному дискомфорту супружеских пар, снижает социальную активность, нередко является причиной распада семьи, тяжелых конфликтных ситуаций

Как уже говорилось выше, репродуктивные технологии дают возможность монахиням и монахам иметь детей с помощью «беспорочного» зачатия. Или, разве не милосердна возможность заиметь ребенка при помощи современных технологий какому ни будь бедолаге, по глупости надолго загремевшему в тюрьму? И милосердна ли позиция церкви, отвергающая возможность иметь детей гомосексуалистам? Я уже не говорю о фантастической, но чрезвычайно милосердной возможности вдове родить ребенка от случайно погибшего мужа, используя его сперму, взятую в первые часы смерти, как это ныне разрешено делать в Израиле. А ведь религиозные деятели выступают против всего этого.

Представители других конфессий также, в своем большинстве, негативно относятся к репродуктивным технологиям.

Католики отрицательно относятся ко всем видам репродуктивных технологий. Они считают их вторжением в человеческое естество (операция при внематочной беременности тоже «вторжение в человеческое естество» – что же не оперировать таких женщин и оставить их умирать?), операциями, посягающими на святость супружеского союза, противоречащими достоинству супругов и т. д. Нетрудно видеть, что все эти аргументы абсолютно неубедительны и очень далеки от человеколюбия, которое должно быть краеугольным камнем всякой религии.

Протестанты придерживаются менее категоричной позиции, однако также выступают против донорства репродуктивного материала и суррогатного материнства.

Позиция большинства иудейских раввинов примерно соответствует позиции протестантских священников.

Ислам терпимо относится к гомологичному оплодотворению, а также суррогатному материнству, если в роли суррогатной матери выступает вторая жена.

Служители Будды не возражают против гомологичного оплодотворения, при полной конфиденциальности и альтруистическом подходе, однако считают более приемлемым воспитание приемных детей.

Таким образом, можно видеть, что все религии на сегодня выступают в роли противников репродуктивных технологий, выдвигая при этом абсолютно неубедительные аргументы. Еще раз следует подчеркнуть, что в нашей стране, где религия отделена от государства и является частным делом верующих, мнение служителей религий следует оценивать именно как частное мнение, не могущее влиять на решение вопроса на государственном уровне. Придерживаться положений религии или нет – это частное дело граждан, а все возникающие религиозные проблемы – это частные проблемы религиозных конфессий. Российские законы должны быть обязательными для всех.

Все вышеизложенное по вопросам аборта, половой стерилизации и репродуктивных технологий свидетельствует, что в настоящее время в биомедицинской этике возникает правомерность нового принципа «информированного общественного согласия» (П.Д.Тищенко, 2004). Действительно, очень многие вопросы биомедицинской этики в наше время не могут быть адекватно решены без учета общественного мнения, мнения ряда социальных групп, а не только отдельных граждан. В развитых странах Запада и США общество активно вмешивается в решение вопросов биомедицинской этики. Ярким примером тому является описанный в предыдущей главе случай с отключением питания у американки Терри Шиаво, который вызвал большой резонанс и акции протеста в стране, а также вмешательство различных конфессий и других общественных организаций в решение многих вопросов современной биоэтики.

ВЫВОДЫ: 1. Законодательством Российской Федерации разумно решены вопросы современных высоких технологий в области репродукции и все граждане, в том числе и религиозные деятели, обязаны придерживаться его. ЭКО в его различных вариантах несет в себе положительное решение многочисленных психологических и социальных проблем большого числа граждан, связанных с бесплодием, стерильностью, конфессиональными убеждениями, социальными обстоятельствами и т.д. Они в определенной мере способствуют также решению проблемы роста населения России.

2. Религиозные деятели не имеют права вмешиваться в эти вопросы. Религия в России остается частным делом, она отделена от государства. Все деятели религии должны рассматриваться лишь как граждане России, которые обязаны соблюдать все ее законы.

3. В принятии решения об аборте или процедурах репродуктивных технологий права женщины выше всех остальных, тем более религиозных. Только сама женщина (или супруги), в рамках действующего законодательства, может (могут) решать вопрос приемлемости или не приемлемости аборта и процедур репродуктивных технологий.

CONCLUSIONS: 1. By the legislation of the Russian Federation are reasonably solved questions of modern high technologies in the field of a reproduction and all citizens including religious figures, are obliged to adhere to it. IVF in its various variants bears in itself the positive decision of numerous psychological and social problems of the big number of the citizens connected with bareness, sterility, confessional belief, social circumstances, etc. They in the certain measure promote also to the decision of a problem of growth of the population of Russia.

2. Religious figures have no right to interfere with these questions. The religion in Russia remains private business; it is separated from the state. All figures of religion should be considered only as citizens of Russia who are obliged to observe all its laws.

3. In decision-making on abortion or procedures of reproductive technologies of the right of the woman above all other, especially religious. Only the woman (or spouses), within the limits of the current legislation, can solve the problem acceptability’s or not acceptability’s of abortion and procedures of reproductive technologies.

Е НЕТИКА И БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА

26 июня 2000 года исследовательские лаборатории – Международный консорциум Human Genome Project и частная американская компания – Celera Genomics официально объявили об окончании работ по расшифровке генома человека. Было сообщено, что расшифровано примерно 97 % всех текстов наследственной информации, записанной на двойной спирали ДНК человека. Было идентифицировано примерно 3 миллиарда нуклеотидов, из которых сотканы около 30 тысяч генов (согласие в том, сколько же всего генов у человека пока не достигнуто – приводится цифра от 30 до 40 и более тысяч), «упакованных» в 46 хромосом человека. Это событие сразу породило целый ряд проблем этического и правового порядка. Прежде всего, проблема собственности полученной информации - кому должна она принадлежит – всему человечеству или тем компаниям, которые ее открыли.

В связи с этим еще до завершения расшифровки генома человека Генеральная конференция ЮНЕСКО на своей 29-й сессии 11 ноября 1997 г. единогласно приняла «Всеобщую декларацию о геноме человека и о правах человека», в 1-й статье, которой было записано: «Геном человека лежит в основе изначальной общности всех представителей человеческого рода, а также признания их неотъемлемого достоинства и разнообразия. Геном человека знаменует собой достояние человечества», а в статье 12 говорилось о необходимости всеобщего доступа к генетической информации. Декларация в ряде других статей рекомендует создавать в государствах этические комитеты разного уровня для оценки этических, социальных и правовых вопросов, касающихся генома человека и жестко контролировать все исследования.

К сожалению, документы ООН/ЮНЕСКО - это не обязательные, а рекомендательные документы и их не обязательность подтвердилась сразу же по завершении расшифровки генома. Национальный институт здравоохранения США подал заявки на регистрацию фрагментов ДНК как на свою интеллектуальную собственность. В ответ на это Нобелевский лауреат, открывший РНК, Джеймс Уотсон, руководитель Международного консорциума Human Genome Project, тут же заявил: «Геном должен принадлежать всем» и в знак протеста подал в отставку. Как решится данная ситуация трудно сказать, хотя ответ на вопрос какова должна быть моральная позиция по данной проблеме едва ли вызывает сомнение. Однако мораль и капитал часто несовместимы. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что вопрос дискутировался и на Окинавской встрече глав государств «большой восьмерки», однако решение так и не было найдено.

Желание патентовать геном связано с тем, что на основе этой информации предполагается возможность синтезирования различных лекарств, которые могут быть применены в лечении наследственных болезней, дефектов и т. д. Так, например, Вильям Хасельтайн, американский микробиолог, глава фирмы «Human Genome Sciences», утверждает: уже через 10 лет 15% наших лекарств будут генетическими, а через 20 лет можно ожидать, что таковыми будут 50% всех лекарств. Причем эти лекарства будут изменять генетическую основу болезни, лечить болезни «на корню» и могут быть абсолютно безвредными для организма. Например, уже сейчас установлено наличие в генах участков, которые на 25% увеличивают риск развития диабета. Понятно, какой успех могут иметь лекарства, блокирующие такие участки. Или другое – установлены участки генов, с которыми связывается вирус иммунодефицита человека перед тем, как проникнуть в клетку. Блокада таких участков может значительно снизить риск заражения этим вирусом. Нетрудно себе представить какие баснословные барыши могут иметь фармацевтические фирмы от монополии на такие лекарства. Вот почему идет такая драчка вокруг патентования генома человека.

Видимо, предвидя такую ситуацию, еще до конца расшифровки генома человека в статье 4 «Всеобщей декларации о геноме человека..» было записано: «Геном человека в его естественном состоянии не должен служить источником извлечения доходов». Но, остановит ли кого-либо эта рекомендация?

Правда, трезвый анализ ситуации показывает, что трубить победу по поводу расшифровки генома человека и практического использования этого достижения еще рано. На этом пути можно ожидать больших разочарований. Анализ сложившейся ситуации после заявления о расшифровке генома человека свидетельствует о том, что на самом деле эта проблема еще очень далека от решения. Скорее всего, можно говорить о решении стратегической задачи.

Во-первых, путь от секвенирования генов до выяснения их функций весьма не­прост. Для полного понимания функционирования генов, для выяснения природы различных заболеваний человека необходимо изучение многих и многих моле­кулярных механизмов, осуществляющих тонкую регуляцию работы генов. А эта задача, пожалуй, может оказаться посложней, чем расшифровка генома.

Во-вторых, каждый человек имеет индивидуальные различия в геноме. Это и наличие альтернативных генов (аллелей) и возможные этнические или расовые различия. Последние могут играть довольно существенную роль. Ведь уже сейчас в фармацевтике развивается направление «этнически-расово-специфических» лекарств. Оказалось, что целый ряд лекарств, эффективных у цветных рас, не эффективен у белой, и наоборот. Причем установлено, что эти различия связаны с генетическим материалом – феноменомм полиморфизме нуклеотидов различия связаны с генетическим материалом - различием 000000000000000000000000000000000000000000000 «снипов» - различии у этих рас в сингулярном полиморфизме нуклеотидов. Уже неоспоримо доказано, что человечество произошло из Африки и африканцы являются наиболее древним народом. Отсюда у них намного более выражен феномен снипов и, следовательно, могут иметься значительные различия в чувствительности к генетическим лекарствам. Это может означать, что те лекарства или приемы, которые будут предложены для коррекции генетических нарушений, могут не работать и в расовом и в индивидуальном плане. Отсюда может оказаться, что для разработки лекарств и пр. в каждом индивидуальном случае потребуется расшифровка генома. Вот эта будет задачка потруднее.

Все же у значительного числа людей «стандартные генетические лекарства» могут оказаться работающими. Кроме того, разрабатываются все более быстрые методы расшифровки генетической информации, так что, лет этак через 20, ну, пусть 50, индивидуальная расшифровка генома любого человека может стать рутинной процедурой, выполняемой за считанные часы или даже минуты. Поэтому, едва ли есть сомнения, что рекомендации ЮНЕСКО или этических комитетов не остановят желающих погреть руки на геноме человека.

Расшифровка генома человека нанесла также тяжкий удар по религиозным мифам и подтвердила теорию Чарльза Дарвина о происхождении человека. Оказалось, что 90% генов человека тождественны таковым мыши и 95 % генам обезьян. У человекообразных же обезьян, например, шимпанзе, таких генов и вовсе 98% (!). Лишь 2% генов приобретено человеком после расхождения их эволюционных путей. Более того, около трети наших генов имеют сходство с генами бактерий, много генов, сходных с таковыми у кошек, собак и т. д. Все это – яркое свидетельство единого происхождения жизни на земле.

КЛОНИРОВАНИЕ. В последние годы уходящего ХХ столетия весь мир был взбудоражен и шокирован известием о клонировании животных – овечки Долли в Англии, затем других животных в различных странах. Что же это такое – клонирование?

Статья 2, Федерального закона «О временном запрете на клонирование человека» дает следующее определение: клонирование человека – создание человека, генетически идентичного другому живому или умершему человеку, путем переноса в лишенную ядра женскую половую клетку ядра соматической клетки человека.

Как известно, половые клетки женщины и мужчины содержат лишь половинный набор генетического материала. При естественном образовании эмбриона, эти половинки сливаются. В результате вновь возникшая жизнь несет в себе черты и матери и отца.

Практически клонирование производится следующим образом: берется половая клетка живого существа и из нее удаляется имеющийся там половинный генетический материал (ядро). Затем туда пересаживается ядро не половой, а соматической (от слова греческого «сома» – тело) т. е. какой ни будь клетки из органа или ткани клонируемого существа, несущее в себе полный генетический материал. Далее путем воздействия слабых электрических разрядов достигается сращение нового ядра с цитоплазмой. В образовавшейся таким образом гамете генетические механизмы запускают деление. Если эту искусственно созданную зиготу пересадить в матку, то из нее развивается живое существо. Это и есть клон, и он несет в себе генетический материал только одного человека, того, от которого было взято ядро, хотя незначительная часть (доли процента) генетического материала, происходящего из митохондрий цитоплазмы, в нем присутствует и от матери.

Хотя теоретические основы клонирования были известны давно, практическое клонирования низших позвоночных впервые удалось в 1952 году.

Эпоха клонирования высших позвоночных началась в 1996 году, когда шотландским ученым во главе с Янгом Уилмутом путем клонирования удалось вывести овцу, получившую имя Долли. Этот факт вызвал бурную реакцию ученых и активно оспаривался. Однако генетический анализ подтвердил, что она является клоном, а затем было клонировано еще много животных. В 1998 году было сообщено, что американским ученым на Гавайях удалось клонировать 50 мышей, в Японии – 8 телят от одной коровы, а затем и свиней. В феврале 2002 года в Техасском университете был клонирован котенок Сиси. По этой же методике уже создаются человеческие эмбрионы.

Фантастические возможности клонирования человека очевидны. Вот теоретический пример. У женщины берут яйцеклетку, удаляют из нее ядро, затем имплантируют ядро из ее же соматической клетки. После этого образовавшуюся таким образом гамету пробуждают к делению и вновь пересаживают в матку женщины. Доносив такой плод, женщина родит «саму себя». Гамета может быть создана из соматических клеток ее детей, тогда она родит их копии и т. д. Каждый может дофантазировать возможности этой технологии для человека. Кстати, следует заметить, что в процессе генетических манипуляций имеется также возможность выбора пола будущего человека.

Для животного мира технология может иметь очень далеко идущие последствия. Ведь генетический материал – хромосомы, в которые упакована вся информация о живом организме, на основе чего и может быть воспроизведено то или иное существо, - в определенных условиях могут оказаться устойчивыми. Например, в условиях вечной мерзлоты могут сохраниться ткани различных доисторических животных. Теоретически, взяв ядро из их клеток и яйцеклетку нынешних их далеких потомков, можно клонировать такое доисторическое существо, скажем вымершего мамонта или какого-нибудь саблезубого тигра. Разумеется, сегодня это не более чем фантастика. Однако кто поручится, что это не будет осуществлено в будущем? Правда, многие ученые все же считают, что хромосомы, ДНК погибших организмов очень быстро претерпевают необратимые изменения и, поэтому, никогда, никакое клонирование вымерших животных не будет возможно.

Прежде чем обсудить этические проблемы, связанные с клонированием, необходимо сказать о следующем. Нередко в наших СМИ можно читать, что при клонировании будут получены абсолютно идентичные копии тех людей, от которых было взято клеточное яйцо. На самом деле - это большое заблуждение. Физически, чисто внешне и по некоторым биологическим реакциям, возможно, это будет один и тот же человек. Он может быть сильно похожим на того, кто дал свои клетки для клонирования (хотя даже это, как выражается молодежь ныне, - не факт). По-видимому, ряд реакций, подконтрольных низшим отделам нервной системы (вегетативной нервной системе), у копии могут быть идентичными таковым оригинала. Однако все, что касается деятельности высших отделов нервной системы – интеллекта, памяти, мышления и т. д. у копии никак не будут идентичными оригиналу. Вся высшая нервная деятельность в значительной мере зависит от общественного воспитания и обучения человека. А вот это повторить для копии абсолютно нереально. К моей копии не перейдут ни мои знания, ни мои переживания, ни мои потаенные мысли, ни мой опыт, ни моя индивидуальность – ничего из того, что делает меня профессионалом и личностью. Не перейдут к нему мои друзья, мои привычки, выработавшиеся в течение жизни, мое чувство той родины, где я родился. Даже здоровье у него будет другое, поскольку оно также во многом зависит от индивидуальных установок, занятий физической культурой, места проживания, социальных факторов и т. д. Поэтому, по большому счету, это будет похожий внешне, но абсолютно другой человек. Кроме того, желающего клонировать самого себя взрослого человека поджидает еще злодейка-время. Взрослый человек попросту может умереть, так и не дождавшись пока подрастет его копия. Таким образом, можно видеть спекулятивность мнения, нередко озвучиваемого в печати, что клонированием можно достичь личного бессмертия.

Тем не менее, клонирование – одно из самых фантастических деяний человека, реально приближающее его к тому, что называют «богом». И, соответственно, оно рождает целый ряд морально этических проблем.

Несомненно, что клонирование потребует внесения определенных изменений в гражданский, семейный и другие кодексы, разработки юридических и правовых вопросов родившихся таким образом людей. Действительно, кем будет приходиться женщине, родившийся из ее соматической клетки другой человек – мужчина или женщина? Каков будет их статус в семье? Кем будет приходиться такое существо мужу этой женщины? Как будет заполнена в метрике графа об отце такого существа? И. т. д., и т. п. Все эти вопросы составляют один из этических моментов клонирования – так называемая неопределенность положения клонированного ребенка по отношению к родителям.

Данный этический вопрос представляется решаемым. Во-первых, родителями ребенка будут люди, давшие яйцеклетку и ядро. Во-вторых, здесь нужна толерантность, изменение общественной позиции в этих вопросах и кропотливое их решение. Будут сложности? А что, сегодня мало на земле сложностей по другим аспектам? Неужели клонирование – самое трагедийное для человечества явление?

Другое дело, что у клонированных (если они когда-нибудь будут) людей может быть множество проблем на правовом, юридическом, и, особенно, на моральном - бытовом и индивидуальном уровнях. Это, прежде всего травма психики таких людей кишащими вокруг современными неандертальцами с внешностью homo sapiens. Это и кривые взгляды, и кривые улыбки, это и тычки пальцем, и «услуги» в виде звонков по телефону и прямая травля и многое, многое другое. Для избежания этого потребуется строжайшая конфиденциальность их происхождения.

Далее. Скажем, на правовом уровне можно выработать приемлемые документы об их статусе. Но, как быть с фактом отсутствия у них родителей? Записывать выдуманных родителей? Воспитывать их с момента рождения в семьях, которые захотят их принять? Есть еще тысячи этических и юридических проблем, которые возникнут, если клонирование человека будет когда-либо осуществлено. Эти факторы рождают другой этический вопрос проблемы клонирования: можно ли воспроизводить человека, у которого неясна самобытность личности и возникает возможность ущерба для его психологического развития?

В связи со всем этим вопрос о клонировании активно обсуждался на уровне правительств многих стран. Совет Европы дополнительно к Конвенции о правах человека и биомедицине принял протокол о запрете клонирования человека. К этому же призывает и статья 11 «Всеобщей декларации ООН по геному и правам человека»: «Не допускается практика, противоречащая человеческому достоинству, такая, как практика клонирования человеческой особи. Государствам и компетентным организациям предлагается сотрудничать с целью выявления такой практики и принятия на национальном и международном уровнях необходимых мер в соответствии с принципами, изложенными в настоящей Декларации».

Межправительственный комитет по биоэтике ЮНЕСКО (Париж, 2001) призвал государства- члены Организации, «принять соответствующие меры, в том числе и законодательного и регламентирующего характера, с целью эффективного запрещения репродуктивного клонирования человека».

По-видимому, и под влиянием этих документов к 2005 году 30 государств (Австралии, Бельгии, Великобритании, Германия, Дания, Испания, Италия, Китай, Норвегия, Тунис, Франция, Япония, и др.) приняли жесткие законы, запрещающие клонирование человека. Для интереса: во Франции нарушивший закон может «загреметь» за решетку на 20 лет, в Японии на 10.

В марте 2005 года Генеральная Ассамблея ООН также запретила клонирование человека, в том числе и эмбриональных клеток. Однако тут же Великобритания, Япония, Южная Корея заявили, что в этих странах не будет прекращено терапевтическое клонирование. Таких же взглядов придерживается в Швейцарии, Испании, Франции.

Где-то в августе-сентябре 2001 года Председатель Правительства РФ М. Касьянов внес в Федеральное собрание законопроект «О временном запрете на клонирование человека», который был принят и вступил в силу 20 мая 2002 года. Речь идет о пятилетнем моратории. Таким образом, Россия присоединилась к странам, которые объявили мораторий на прямое клонирование человека.

Такая позиция ряда стран, по-видимому, не лишена рационального зерна, однако, не следует забывать, что одно дело теория и совсем другое – практика. Вспомним знаменитое Черномырдинское «хотели как лучше, получилось как всегда». Суровость российских законов и по сей день смягчается необязательностью их исполнения. Кроме того, мы постоянно забываем историю. А история учит, что последствия открытий неумолимы – самое большое, что можно сделать – это временно их притормозить. А затем они проявятся обязательно. Невозможно остановить развитие науки. Если преградить ей путь в одном направлении – она пробьется в другом, обойдет любую преграду. Так, что никакими мораториями запретить клонирование, скорее всего не удастся. Как говорится «так было, так будет».

Факты свидетельствуют, что работы по клонированию не будут прекращены. В 2001 году некая компания «Клонэйд», располагающаяся в США и зарегистрированная на Багамских островах, где нет запрещающих законов, обещала начать клонирование человека. Руководителем компании выступает некий Клод Форильон (по другой транскрипции Ворильон, что может быть знаменательно!), он же мессия Раэль, сколотивший религиозную секту. Он предполагает использовать для клонирования женщин своей секты. Рекламные и другие трюки этой фирмы напоминают хорошо известные российские «пирамиды» для отъема денег у доверчивых людей. Однако большинство людей никогда не делают выводов из прошлого опыта - из печати создается впечатление, что компания процветает. У него в последователях уже около 85 тысяч человек в разных странах. Есть сведения, что доверчивые родители единственной дочери, которая умерла от врожденного порока сердца, выделили компании 860 тысяч долларов. Множество людей подают заявки на свое клонирование. В печати (АиФ, N 4, 2001 год) опубликованы сведения, что уже на свое клонирование подали заявки трое россиян.

Эта секта в 2002 году объявила, что она уже клонировала человека. Факты этого деяние не были подтверждены. Тем не менее, это сообщение с тревогой было воспринято в мире. Так, Генеральный директор ЮНЕСКО Коитиро Мацуура незамедлительно обратился к международному сообществу «Эти известия. независимо от того, подтвердятся они или нет, еще раз заставляют нас задуматься о срочной необходимости сделать все возможное как на национальном, так и международном уровнях для запрещения экспериментов, которые являются не только рискованными в научном отношении, но и этически неприемлемыми, так как представляют собой недопустимое ущемление человеческого достоинства»

Несмотря на это, кроме таких сомнительных личностей, клонированием собираются заниматься и серьезные ученые. Так, чикагский ученый Р. Сид говорит о создании сети суперсовременных генетических клиник. В них, наряду с экстракорпоральным оплодотворением, будет проводится генетический скрининг, а также клонирование редких животных, а в последующем и клонирование человека. В Австралии проектируется открытие центра по клонированию приматов для изучения технологий воспроизводства. 7 августа 2001 года по 1 каналу российского телевидения передавали сюжет, в котором известный итальянский гинеколог и эмбриолог Северино Антинори объявлял, что он приступил к клонированию человека, что для этих целей себя предлагали более 1000 человек, из которых он отобрал более двухсот.

Планы Антинори тут же осудил Европейский Союз, пригрозивший ему запретом на профессиональную деятельность. Разумеется, его тут же осудили и в Ватикане. Темпераментный итальянец тут же обозвал Святейший престол сборищем мракобесов и ретроградов, а Европейскому Союзу ответил, что он не собирается подчиняться запрету клонирования и, если это будет необходимо, он продолжит работы даже подпольно, на судне, которое будет дрейфовать в нейтральных водах.

В российском общественном мнении также есть и противники, и защитники клонирования. Эти мнения, несомненно, отражают менталитет общества. Ряд творческих работников России выступают против клонирования (Ефим Шифрин, Вячеслав Тихонов, Маша Распутина). Особенно «интересны» взгляды последней. Она считает, что «клонирование – одно из сатанинских дел. Все это идет с Запада. Запад всегда ненавидел нас за нашу веру, за нашу духовность…» Пожалуй, с менталитетом Маши все предельно ясно.

Российский ученый мир также имеет различные мнения по данному вопросу. Очень интересна и продуктивна позиция профессора А. Зеленина, руководителя российской программы по расшифровке генома человека. Он считает, что всякие попытки запрета ни к чему не приведут, и работы в этом направлении будут продолжаться. Как положительные моменты этого деяния он отмечает возможность гомосексуалистам и монахиням иметь детей (последним «без греха») и с ним нельзя не согласиться. И. Пестов, заместитель председателя одной из секций Российского комитета по биомедицинской этике относится к вопросу сдержанно, не порицая, но, в то же время, и не поощряя этот процесс. Б. Юдин, доктор философии из Российского (РАН) национального комитета по биоэтике считает необходимым установление моратория (временного запрета) на проблему клонирования. Он считает, что за это время необходимо изучить все «за» и «против», разработать правовые, этические и другие механизмы клонирования.

В проблеме клонирования человека еще очень много «белых мест». Сегодня СМИ и даже некоторые ученые освещают проблему так, будто клонирование человека уже свершившийся факт. Однако, то, что клонировано животное еще вовсе не означает, что так же легко удастся клонировать человека. Все-таки, человек по многим параметрам и, особенно, по центральной нервной системе, коре мозга, значительно отличается от овцы или свиньи. Более того, даже в проблеме клонирования животных еще очень и очень много темных мест. В Америке клонированием животных занимается несколько фирм. Одна из них, Genetic Savings and Clone. Так вот, даже этой специализированной фирме, клонирование кошки удалось лишь на 87 эмбрионе после 86 неудачных попыток. Более того, до сих пор ни ей, ни другим фирмам не удалось к 2005 году клонировать даже собаку. Пока же более или менее эффективным оказывается клонирование сельскохозяйственных животных, да и то вовсе не с первой попытки, а из родившихся клонов выживают буквально единицы. Тем более под очень большим сомнением остается возможность клонирования человека.

В последние годы найдено, что при клонировании возникают молекулярные нарушения некоторых генетических механизмов (в частности метилирования ДНК), что может быть причиной нежизнеспособности человеческого клона. Тем более что и бедная Долли не оказалась долгожительницей. Неизвестно, как будет передаваться клону генетическая информация ядром соматической клетки. Будет ли абсолютно чистым, «tabula rasa», мозг родившегося путем клонирования младенца или он будет нести какую-то приобретенную информацию. И т. д. Десятки и сотни, различных медико-генетических вопросов. Вот такая опасность для клонированного человека приводит к появлению этического вопроса - допустимо ли это деяние, если не решены вопросы технической и медицинской безопасности? Ответ на этот этический вопрос пока отрицателен.

Но парадокс состоит в том, что без прямого эксперимента решение этих вопросов не может быть найдено, невозможно сказать вообще, состоится ли само клонирование человека и что из этого выйдет. Возможно, что пока официальная наука будет находиться под запретом, все эти вопросы и будет решать «теневое» клонирование. Как говорится, нет худа без добра.

Вообще в вопросе клонирования просматривается прямая аналогия с положением с генетически модифицированными продуктами. Речь идет о презумпции виновности по принципу «как бы чего не вышло» и презумпции невиновности по принципу «бритвы Оккама» (см. ниже). Как и в случае с генетически модифицированными продуктами, все вопросы пользы и вреда клонирования можно познать, лишь допустив его существование. Иначе торжествует предвзятый принцип презумпции виновности

Особую позицию по отношению к клонированию занимает церковь. Ниже приводятся выдержки из Заявления Церковно общественного Совета Московской Патриархии по биомедицинской этике «Об этической недопустимости клонирования человека» от 20 октября 1999 года:

«Глобальный кризис, охвативший мир, в значительной мере вызван игнорированием этических критериев при принятии решений о направлениях научных исследований и путях использования их достижений. Восстановление согласия между духовно-нравственной жизнью человека и его научно-технической деятельностью сегодня не просто желательно, но и во многом предопределяет возможность дальнейшего существования человеческой цивилизации. Однако в недрах современной науки порой рождаются опасные проекты, среди которых особое место принадлежит идее клонирования человека. . . И с научной, и с религиозной точек зрения эта идея представляется абсолютно неприемлемой.

Ее практическая реализация разрушит естественную основу социальных отношений, вызовет катастрофическое изменение мировоззренческих установок в сторону дальнейшего обесценивания жизни каждого отдельного человека, который перестанет восприниматься как уникальное творение Божие.

Клонирование человека - аморальный, безумный акт, ведущий к разрушению человеческой личности, бросающий вызов Создателю, бунт против Бога, что не может не обернуться трагическими последствиями».

Совет считает, что единственной правовой нормой, способной оградить граждан Российской Федерации от опасности как очевидных, так и непредсказуемых, отрицательных последствий клонирования человека, должна стать норма закона (не этики!), устанавливающая запрет на любые исследования и разработки в этой области. Церковь также считает, что клонирование подорвет основы «божественно» устроенного брака.

Этот постулат приводится и светскими лицами - клонирование подорвет основы естественного воспроизводства и института семьи.

В данном постулате неверны и церковные и светские мотивы отрицания клонирования. Церковные догмы о «божественном» происхождении жизни, сотворении человека и недопустимости, вследствие этого, вмешательства в «акт творения», не могут быть приняты всерьез ни наукой, ни обществом. Никакой проблемы надругательства над достоинством человека в клонировании также не усматривается и угрозы браку и семейному институту клонирование также не несет. Даже если оно будет разрешено и запущено, как говорится, «на всю катушку», клонирование никогда и никак не заменит обычное воспроизведение человека через брак. И оно не может внести, сколько ни будь существенные коррективы, ни в вопросы гражданского права, ни в демографию. Слишком мизерны, трудны и непривлекательны возможности клонирования перед естественным процессом. Любовь на земле не переведется от введения клонирования.

Мне неизвестна позиция исламистов по вопросам клонирования человека. Но, можно косвенно предугадать его. Как известно, при рождении всякие боги (Христос ли, Аллах ли или многочисленные «боги» многобожников) должны дать ребенку «душу». А кто же даст душу клонированному? Его ученый «родитель» не может этого. А раз так, то исламисты, разумеется, будут против клонирования. И еще, исламисты заранее предвещают такому человеку дорогу в ад. Ибо, с ведущего в мусульманский рай моста Сират, который «тоньше волоса и горячее пламени», неверующий в Ислам обязательно свалится прямиком в ад.

Клонирование имеет еще одну, более радужную сторону, как медицинская проблема. Речь идет о том, что путем клонирования могут быть выращены человеческие ткани, (а, возможно, что и органы) годные для трансплантации. Такое клонирование еще называют терапевтическим и оно встречает у правительств больший оптимизм и уступчивость. Ученые во многих странах работают в этом направлении. Тот же вышеназванный Р. Сид собирается в своих клиниках клонировать человеческие органы для трансплантации. Австралийские ученые требуют разрешения на подобные эксперименты. Немецкие ученые выступают за легализацию клонирования клеток и тканей человеческого организма для лечебных и научных целей. ВОЗ также стоит за необходимость развития данного раздела клонирования.

Статья первая, принимаемого в России федерального закона «О временном запрете на клонирование человека» (2002 г.) гласит: «Ввести временный, сроком на 5 лет, запрет на клонирование человека. Действие настоящего Федерального закона не распространяется на клонирование иных организмов». Таким образом, он не запрещает научных исследований по клонированию животных, а также выращиванию тканей для трансплантации.

В данном вопросе, вроде бы, русское Православие занимает разумную позицию. Вот ее мнение, отраженное в вышеприведенном «Заявлении…» Совета по биоэтике Московского Патриархата: «Что же касается клонирования изолированных клеток и тканей живых организмов, равно как и использования целого ряда современных молекулярно- генетических методов, то против этих технологий не может быть возражений, поскольку они не нарушают суверенитета человеческой личности и весьма полезны в научно-исследовательских работах, медицинской и сельскохозяйственной практике». Правда, остается неясным как соотносить это с другим абзацем данного заявления, где выдвигается требование установления запрета на любые исследования и разработки в этой области и другим заявлением этого же Совета о недопустимости работы с эмбрионами человека.

Полный запрет на исследования на эмбрионах и зародышевых тканях не продиктован принципами и законами, защищающими права человека. Напротив, такой запрет может противоречить реализации других прав человека. Полный запрет на исследования придает не обладающим сознанием биологическим тканям такие же и даже большие права и достоинство, как и реально живущим человеческим личностям. Защита эмбрионов и зародышевых тканей от «исследований» не только игнорирует научную и социальную пользу, которую могут принести такие исследования, но и закладывает концептуальную основу для постепенного разрушения права женщин на репродуктивную автономию.

Есть в мире и ученые, и общественные деятели, считающие необходимым установления на международном уровне юридических рамок и для таких исследований. Согласие на основе осведомленности, ограничение времени проведения исследований, запрет на коммерциализацию – вот некоторые методы, которыми воспользовались другие государства, чтобы обеспечить обращение с эмбрионами и зародышевой тканью с определенной долей уважения, но не в ущерб реализации других прав человека.

Выращенные путем клонирования ткани и органы (в случае, если ядерный материал получен от больного реципиента) будут 100% совместимыми при пересадке. Они не будут отторгаться организмом, хорошо приживутся. При этом отпадет необходимость в очень дорогом и не безразличном для организма пожизненном лечении иммуносупрессорами. Вот это уже, действительно, откроет путь к настоящим фантастическим достижениям трансплантологии и излечению ряда заболеваний. Поэтому, данный раздел клонирования, возможно, и требует принятия решений о ее рамках на международном уровне, однако сулит человечеству огромные выгоды, а, следовательно, является высоко морально приемлемым аспектом проблемы клонирования.

ПРОТЕОМИКА. Одним из наиболее значительных этапов в ис­тории развития биологической науки конца XX ве­ка принято считать расшифровку генома человека. Однако полученные при этом данные сразу же по­ставили перед исследователями следующую, по-видимому, еще более сложную задачу: изучение функции генов человека. Для решения этой задачи потребовалось создание новой Международной программы «Протеомика человека», базирующейся на достижениях программы «Геном человека».

Протеомика - это изуче­ние всей совокупности белков клеток и их взаимодействия в целом организме. Намечается изучение процесса синтеза белков, их структуры и состава, возникновения модификаций, их функций и по­нять в совокупности их сложный метаболизм и т.д., то есть создание своеобразного «каталога» структуры и функций всех белков человека, соотнести геномику с протеомикой. Если представить, что в организме человека примерно миллион разных белков, и они постоянно меняются в зависимости от стадии развития клетки, воз­раста организма, состояния клетки; что их функции зависят не только просто от первичной структуры, но и от их вторичной, третичной и т.д. структуры, зависящей от пространственного расположения, да еще и взаимосвязи с другими белками и иными компонентами крови и тканей организма и множества других обстоятельств – можно представить себе ожидающие ученых сложности.

Для иллюстрации сказанного – первичная структура наделавшего в конце ХХ века фактора коровьего бешенства абсолютно идентична с нормальными белками и отличается именно пространственным расположением составляющих их аминокислот, что и делает их прионами.

Как известно на расшифровку генома человека ушло 10 лет. При этом был использован один единый для всех ученых метод – секвенирование. При работе же с протеомом потребуются десятки, если не сотни сложных методов и технологий. Отсюда становится ясным, какие усилия, и какое время потребуются для решения задачи расшифровки всего протеома человека. Тем не менее, уже сегодня множество ученых во всем мире занялись анализом и инвентаризацией белков и задача, по-видимому, будет решена, сколько бы на это не потребовалось времени.

Одна из важнейших целей, стоящих перед учеными, занятыми анализом протеома, заключается в поиске характерных изменений в белках, присущих различным видам заболеваний. Здесь протеомика имеет преимущества перед геномикой. Секвенирование генома человека дало в руки исследователей инструмент для борь­бы с наследуемыми, особенно моногенными заболеваниями. Однако не все болезни столь прямо передаются по наследству. Есть так называемые мультифакториальные болезни, при которых в организме имеются наследуемые множественные дефекты в разных генах и синтезируемых на их основе белках (ферментах и т.д.). Есть надежда, что ученым, работающим над протеомом, удастся проследить взаимосвязь между изменениями белков и разными болезненными состояниями, выявить причину мультифакториальных болезней, узнав, как изменился состав белков внутри патологической клетки.

Отсюда ясно, что биофармакология также не будет стоять на месте, не будет ждать окончания расшифровки генома. Попутно с разработкой протеомики будут создаваться и новые лекарства. Уже сегодня фармконцерны надеются, что протеомика даст им возможность выявить целевые протеины, на основе которых и будут разрабатываться высокоэффективные лекарства для лечения тех или иных заболеваний. Уже в наши дни есть тому примеры. Например, уже установлено, что давно известный клиницистам феномен разной переносимости цитостатиков разными людьми обусловлен дефектом в организме особого фермента, расщепляющего эти препараты. Отсюда делается вывод, что, и многие другие побочные эффекты лекарств могут быть обусловлены такими же дефектами. Можно себе представить, какое разливанное море барышей ждет те фармконцерны, которые первыми синтезируют такие лекарства.

Поэтому, биоэтические проблемы протеомики, скорее всего, совпадут с теми, что породила геномика – этика создания и применения белковых фармпрепаратов, проблема коррекция наследственных болезней (как негативная, так и позитивная евгеника) и другие.

В связи со всем сказанным становится ясным, что протеомику ждет очень длинный путь, но, в конце пути ее может ждать блестящее будущее в борьбе с заболеваниями человека.

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ (массовое генетическое обследование людей) имеет целый ряд медицинских и биологических аспектов. В частности он имеет отношение к наследственной патологии. Наследственные болезни и ранее относились к одной из приоритетных проблем этики и деонтологии,. То, что наследственные болезни во многих случаях даны на всю жизнь и, более того, передаются из поколения в поколение и нередко имеют достаточно тяжкие проявления, не могло не порождать проблем.

С появлением репродуктивных технологий и генной инженерии возникла реальная возможность воздействия на наследственные заболевания. Речь идет о том, что после оплодотворения яйцеклетки in vitro, на ранней стадии, эмбрион, до его переноса в матку, может быть протестирован по ДНК на предмет наличия хромосомных или генных нарушений, которые бы могли в последующем обусловить наследственные заболевания (что, и есть один из типов генетического скрининга). При обнаружении такой патологии, эмбрион не переносится в клетку, а используется для научных исследований или уничтожается. Эмбрион в матку пересаживается лишь при подтверждении его генетической полноценности. Таким образом, имеется и в жизни используется реальная возможность исправлять наследственность, устранять грехи природы.

Казалось бы, что такое деяние не должно вызывать ни у кого возражений, ибо его добродетельность не вызывает сомнений. На деле же генетический скрининг данного типа вызывает целый ряд возражений. Во-первых, высказывается мнение, что здесь речь идет о евгенике, а евгенические действия с целью исправления человеческой личности не допустимы с моральной точки зрения. Во-вторых, в обществе имеются люди, считающие, что в жизни общества генетика воплощает существующее биологическое неравенство, и необходимо примириться с этим генетическим бременем человечества и, поэтому, не следует заниматься генетическим скринингом эмбриона и исправлением дефектов.

Выслушивая противников данного типа генетического скрининга, нельзя не выслушать и его сторонников. Как говорится «Audiator et altera pars!».

Во-первых, сторонники указывают на существование разных евгеник. Та практика, что направлена на устранение генетических дефектов у людей, могущих заболеть тяжелыми генетическими болезнями, носит название негативной евгеники (т.е. евгеники, устраняющей негативные генные влияния). Есть еще и позитивная евгеника, которая близка к скандально известному в мире значению этого слова - улучшению физических или психических качеств здорового человека путем селекции и контроля над передачей наследственных факторов (так сказать, делать из каждого человека интеллектуала типа Эйнштейна или красотку типа Мэрилин Монро).

Нельзя не видеть наличия огромной моральной пропасти между этими двумя видами евгеники. В негативной евгенике добро превалирует над возможными отрицательными моментами. Позитивная же евгеника – это манипуляции с целью изменить поведение или моральные установки личности, что, несомненно, несет в себе большие моральные издержки. Негативная евгеника – это мир поиска устранения заболеваний, которые калечат людей, ограничивают их жизнь, а позитивная – попытка встать на скользкий путь идеалистических попыток усовершенствовать человеческий род.

Во-вторых, у тех, кто требует примирения с генетическим бременем человечества явственно проглядывает завуалированная уступка позиции церкви, по которой все, что ни дал бог, то хорошо и что никто не имеет права вмешиваться в деяния творца, тем более исправлять предопределенные свыше дефекты и т. д. Если принять такую точку зрения, то недопустима любая медицинская деятельность, ибо болезни также дело рук творца и их лечение направлено против его деяний.

В-третьих, в чисто моральном плане данный тип генетического скрининга отражает законные права супругов (или женщины) использовать для своего здоровья, семейного или иного благополучия, достижения научного прогресса, оговоренные во «Всеобщей декларации прав человека» и «Пакте об экономических, социальных, и культурных правах».

Другим типом генетического скрининга является возможность выбора пола будущего ребенка на стадии эмбриона при ЭКО или пренатальной диагностике естественно зачатого ребенка. Этот тип скрининга также вызывает ожесточенную критику. Высказывается опасение, что разрешение такого действия может привести к перекосу в соотношении полов. Дело в том, что в ряде наций (например, в кавказской) издавна отдается явное предпочтение рождению сына. Вот это и вызывает опасение, что длительная практика подобного рода может привести к диспропорции полов. Кроме того, некоторых людей коробит от такого подхода к процессу рождения человека. Они заявляют, что нельзя выбирать эмбрион подобно автомобилю у дилера. Заявляется также, что выбор плода – это половая дискриминация.

Конвенции Совета Европы также, без всякого обоснования своей позиции в статье 14 запрещает выбор пола ребенка.

Позиция ВМА в этом вопросе примерно такая же. В «Заявлении» 39-ой Ассамблеи (1987 г.) указывается: ВМА предлагает не вмешиваться в процесс оплодотворения с целью выбора пола плода кроме тех случаев, когда речь идет о профилактике сцепленных с полом врожденных патологий.

Нет сомнения, что и в Конвенции и в позиции ВМА видна явная уступка церкви, что едва ли можно признать моральным.

Противникам выбора плода противостоят другие, защищающие генетический скрининг с целью выбора плода. Указывается на то, что, во-первых, даже кавказцы не хотят иметь только сыновей в семье. Во-вторых, указывается на то, что возраженцы выбора пола в данной ситуации совершенно забывают свой же принцип: «Права личности выше прав общества». Мать или супруги здесь должны иметь абсолютную автономию, и никто не имеет права вмешиваться в их решение о выборе пола своего ребенка.

Не может быть никакого сомнения, что такое деяние никак не повлияет на популяционное равенство полов, поскольку будут желающие иметь как мальчиков, так и девочек и этот процесс сам уравновесит себя. Но, даже если бы этого не было, процент желающих родить ребенка только определенного пола будет столь малым, по сравнению с естественным ходом определения пола, что он не окажет никакого влияния на соотношение полов.

Выше уже указывалось на тщетность попыток правителей мира остановить научный прогресс и приносимые ею блага для индивидуума. Почему бы, если этого страстно желают супруги, не разрешить им выбор пола будущего ребенка? В Америке уже поняли это и в 2005 году (Mednovosti.ru, 2005 – Мед.газ.,№2, 2005, с.11) клиники репродукции человека получили разрешение на выбор плода будущего ребенка, правда. Правда, пока оговорив это рядом условий.

Выбор пола будущего ребенка разрешен тем супружеским парам, которые уже имеют ребенка и второго хотят другого пола. Кроме того такое право может осуществляться лишь если женщина проходит процедуру искусственного оплодотворения.

Все вышеуказанные споры едва ли остановят процесс оплодотворения в пробирке с генетическим скринингом на стадии эмбриона на наличие генетической патологии. В США к концу 2000 года родилось уже 300 детей, подвергшихся генетическому скринингу («Медицинская газета», от 29. 12. 2000). Такие сообщения в мировой прессе в последние годы появляются регулярно, что и следовало ожидать, ибо такой скрининг и предотвращение рождения детей с тяжелой патологией несомненно несет в себе черты милосердия и, следовательно, оно высоко этично.

Генетический скрининг имеет также и другую сторону – пренатальную диагностику заболеваний у эмбрионов, зачатых в браке. Такая диагностика может быть проведена или по их просьбе у здоровых родителей или при наличии признаков каких-либо заболеваний. Эти технологии также приводят к возникновению определенных этических проблем. Например: как быть в том случае, если у плода по ДНК диагностике выявлен тот или иной дефект, а мать не желает вмешательства для предотвращения патологии (конфликт «мать-плод»)?

Из мирового опыта следует, что мать почти всегда принимает предложения в пользу здоровья плода, особенно если ожидается большая польза для него и имеется малый риск для нее самой. Тем не менее, находятся и такие матери, которые отвергают вмешательство. В связи с этим считается, что в такой ситуации вмешательство позволительно только с ясно выраженного согласия матери. Права матери в данной ситуации считаются предпочтительными, даже если ее решение идет во вред плоду. Правда, высказывается мнение о том, что в такой ситуации врачу следует обратиться в этический комитет или даже к юристу. Однако едва ли права этих лиц в данной ситуации выше права выбора матери (родителей) на ее жизнь, свободу и автономию.

Эта же ситуация создает еще одну этическую проблему, называемую в литературе «правом плода не быть рожденным» и связанную с вопросом: что лучше – смерть или жизнь с тяжкими страданиями? Именно в этой ситуации бескомпромиссное утверждение принципа «святости жизни» увеличивает число тех несчастных, в жизни которых не предвидится ничего, кроме страданий.

Такая ситуация внешне очень напоминает ситуацию с эйтаназией, с той лишь разницей, что зародыш (плод) здесь сам ни о чем не подозревает и не может решать вопроса о своей жизни и смерти. Здесь такими судьями выступают исследователи, обнаруживающие патологию и мать (родители), решающая судьбу ребенка.

Трудности выбора в этой ситуации несомненны, и дать однозначные рекомендации не представляется возможным. Трудности усугубляются еще и тем, что в такие ситуации вмешиваются религиозные деятели, считающие, что на все божья воля, вмешательство в таинство природы или в божий замысел кощунственно. И все-таки в такой ситуации главным судьей должны оставаться мать или оба родителя.

Современная техника пренатальной диагностики также порождает этические проблемы. Она предполагает получение материала плода через амниоцентез, при котором не исключено непреднамеренное прерывание беременности, то есть нанесение непоправимого вреда ребенку и ухудшения здоровья матери. Следовательно, необходимо предварительное обсуждение процедуры с матерью, разъяснение трудностей и получение информированного согласия на процедуру.

В последние годы в этом отношении появляются сообщения ученых о новых методах пренатальной диагностики, которые облегчат эту проблему, сведя ее до простого взятия небольшого количества крови у беременной. Известно, что в определенный промежуток времени в крови матери появляется ДНК ребенка, хотя и в очень малой концентрации. Однако этого количества вполне достаточно, чтобы определить возможные генетические дефекты будущего ребенка. В 2005 году ученые из Гонконга заявили, что им удалось найти генетические маркеры ДНК ребенка, находящиеся в крови матери. Если это сообщение окажется верным, и ученые научатся находить и выделять ДНК ребенка из крови матери – вопрос безопасного генетического скрининга будет решен. Это снимет целый ряд этических и юридических проблем самой процедуры пренатальной диагностики, хотя и при этом религиозники не откажутся от своих догм и останутся моральные проблемы вмешательства при обнаружении патологии.

В проблеме генетического скрининга существенны фундаментальные моральные проблемы – принцип автономии (любой генетический скрининг должен быть основан на добровольном информированном согласии участников) и конфиденциальности (запрет предоставления полученной информации кому бы то ни было без согласия участника). Эти принципы представляются аксиомами, не подлежащими обсуждению.

ГЕННАЯ И ФЕТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ. Расшифровка генома человека и развитие генно-инженерных технологий открыли широкие перспективы и перед лечением ряда заболеваний. При помощи современных технологий возможно введение в генетический аппарат соматических клеток больного человека «здоровых» генов вместо «больных» и, таким образом излечить его от целого ряда тяжких наследуемых болезней. Цель такой терапии – улучшение состояния, жизни, здоровья человека следует признать нравственной и приемлемой для медицинского этоса.

К сожалению и здесь не все так просто. Как известно, «перевозчиками» «здоровых» генов в соматические клетки являются различные ретровирусы, аденовирусы, вирусы герпеса. А это, во всяком случае, на данном этапе развития технологий, в свою очередь ведет к появлению ряда биоэтических проблем. Так, при этом гены направляются вслепую и их вживление в клетки-мишени с тем или иным генетическим дефектом проблематично. Не достигнута устойчивая экспрессия новых генов в клетках донора, не решены вопросы безопасности вводимых в организм вирусов, новых генов для данного индивида и его потомства? Моральна ли в таком случае сама генная терапия? Не перевешивает ли риск пользу? Нерешенной остается очень актуальная для России этическая проблема справедливого распределения ресурсов для генной терапии, преодоления регионарного эгоизма и многое другое.

Как известно, в последние годы в мире, в том числе и в России, получила широкое распространение так называемая фетальная терапия. Речь идет о применении материалов эмбриона, полученных при аборте, с лечебной целью. Эта процедура также порождает целый ряд этических вопросов. Всем хорошо известно, что фетальная терапия ныне является платной, и проводят ее, само собой разумеется, врачи. Вот это уже одна из серьезных этических проблем. Как известно, статья 21 Конвенции Совета Европы («Запрет на извлечение финансовой выгоды») гласит: «Тело человека и его части не должны в качестве таковых являться источником получения финансовой выгоды». Косвенно об этом говорится и в статье 47 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». В соответствии с этим законами платежи и другие формы вознаграж­дения и компенсации, связанные с введением эмбриональных тканей, должны быть за­прещены, за исключением возмещения реальных расходов на получение, хранение, подготовку и транспортировку тканей. В настоящее время такие ткани широко используются также с косметическими целями и для омоложения, тогда как это также считается недопустимым.

Далее. Проблемой, подпадающей под «юрисдикцию» биомедицинской этики, является вопрос информированного согласия женщины, от которой получают фетальные ткани. Эмбриональные ткани, полученные в ре­зультате искусственного аборта, не должны быть использованы в медицинских целях, если заранее не было получено согласие бе­ременной женщины. Это оговорено статьей 1 «Закона о трансплантации…»РФ № 4180-1(Д) от 1992 года: Условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека: «Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора»… и 19, часть 2 и 22 Конвенции: статья 19: Общее правило: 2. Должно быть получено явно выраженное и конкретное согласие, предусмотренное в статье 5. Такое согласие должно даваться либо в письменной форме, либо в соответствующей официальной инстанции. Статья 22. Возможное использование изъятых частей тела человека: Любая часть тела человека, изъятая в ходе медицинского вмешательства, может храниться и использоваться в целях, отличных от тех, ради которых она была изъята, только при условии соблюдения надлежащих процедур информирования и получения согласия.

Кроме того, для исключения злоупотреблений не допускается направленное пожертвование эмбриональной ткани. Беременной женщине запрещается указы­вать получателя трансплантата эмб­риональной ткани. Запрещается трансплантация с использова­нием эмбриональных тканей, полученных от члена се­мьи, друга или знакомого. Должна быть соблюдена анонимность донора и реципиента, чтобы донор не знал, кто получает ткань, и, в свою очередь, реципиент и группа по пересадке не должны знать донора.

Наличие этических и юридических проблем в проведении фетальной терапии, особенно в России, не вызывает сомнения. Вот, например, такие: в 4-м номере журнала «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины» за 1994 год помещен целый ряд статей по фетальной терапии. Данные работы выполнены сотрудниками Международного института биологической медицины, НИИ морфологии человека РАМН, Института биологии развития РАН, Института молекулярной биологии РАН, Научного центра перинатологии, акушерства и гинекологии РАМН, отделения гинекологии и патологии беременных Ростовского НИИ акушерство и педиатрии, НИИ Педиатрии РАМН, Московского НИИ скорой помощи, Кардиологического научного центра РАМН, Института иммунологии МЗ РФ. И ни в одной из этих работ нет даже упоминания о том, что было получено информированное согласие лиц, у которых брались фетальные ткани. А ведь в годы выполнения этих медицинских экспериментов уже были приняты вышеуказанные законы о трансплантации, не говоря уже об этической стороне таких экспериментов с фетальными тканями.

Нельзя не обратить внимания и на еще одну моральную сторону фетальной терапии. Речь идет о возможности заразить реципиента различными инфекциями. До введения фетальных тканей реципиентам, они должны быть тестированы на ВИЧ-инфекцию, вирусы гепатита А, В и С, парвовирусы, вирусы простого герпеса, цитомегаловирус и др. Вот один из примеров, как должны проверятся фетальные ткани. Украинские ученые, материал, полученный в Киеве отправляют в жидком азоте в Институт криобиологии в Ноттингеме, где с помощью генетических тест систем он проверяется на самые различные вирусы и инфекции. В случае подтверждения чистоты материала Институт регенерационной медицины (Барбадос) выдает сертификат, после чего он и может быть использован для терапии (Мед. газ.,2006,22.03).

Любому человеку ясно насколько эта дорогая процедура. Можно ли поверить в то, что такой контроль осуществляет хоть одна клиника в России, в которой проводят фетальную терапию? Вставка!!!!!

Далее. Те, кто занимается фетальной терапией, должны иметь тесную связь с Этическим комитетом того региона (города), где они ее практикуют. Необходимо заме­тить, что использование эмбриональных материалов в медицинских и лечебных целях - развивающаяся область не только медицинской науки, но и законодательства и в ней еще много нерешенных проблем.

Здесь нельзя не коснуться также мнения церкви в данном вопросе. Оно изложено в «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви», принятых на Юбилейном Архиерейском Соборе, прошедшем в Москве 13-16 августа 2000. Церковь считает фетальную терапию, то есть употребление тканей и органов абортированных человеческих зародышей, безусловно, неприемлемой. В комментариях этот вывод едва ли нуждается.

В ряде других стран вопросы использования фетальных тканей также решаются примерно в вышеуказанном контексте. В законодательстве Швеции говорится: «Ткани, полученные от абортированного плода, могут быть использованы для медицинских целей. Прежде, чем такой материал будет использован, необходимо получить согласие женщины, которая носила плод. Прежде, чем женщина даст согласие, она должна быть проинформирована о предполагаемых манипуляциях и о том, как будут использованы извлеченные ткани».

Другие страны подходят к данному вопросу более жестко. В испанском законодательстве записано: «прерывание беременности никогда не должно иметь своей целью донорство и последующее использование эмбриона или плода или их биологической структуры».

Законодательство и политика некоторых стран полностью запрещают исследования на эмбрионах. Эти законы и политика обычно основаны на предпосылке, что эмбрион имеет такой же моральный статус, как и человеческая личность. Эмбрионы по такому законодательству рассматриваются так, как если бы они обладали такими же правами и пользовались такой же защитой, как и живорожденные дети.

ГЕНЕТИЧЕСКАЧЯ ПАСПОРТИЗАЦИЯ. Расшифровка генома человека стала одной из крупнейших научных сенсаций последних лет. Довольно скоро выяснилось, что это открытие может получить самое широкое применение. Вышеупомянутая американская корпорация Celera Genomics уже готова всего за неделю и за 500 тысяч долларов расшифровать последовательность генов любого человека и составить его биологический паспорт. Пока на земле не так много людей, которые могут выложить эти деньги для своего генетического паспорта. Но, в ближайшие годы может сложиться такая ситуация, когда полная генетическая паспортизация станет рутинной и не очень дорогой процедурой. Более того, уже сейчас имеются несколько иные пути подхода к этой проблеме.

Дело в том, что генетический паспорт – понятие довольно растяжимое. Это вовсе не обязательно полностью расшифрованный геном человека. В зависимости от преследуемых целей в молекуле ДНК человека могут быть выбраны отдельные участки, передающие определенную информацию. Например, если паспорт создается для того, чтобы опознать человека, достаточно расшифровать несколько небольших участков хромосомной спирали. Эти участки уникальны и встречаются только у данного индивидуума. Поэтому такой «паспорт» вполне достаточен, надежен и специфичен для распознания любого человека. А для такой паспортизации нет никаких препятствий уже сегодня. ДНК-диагностика таких участков может быть выполнена за считанные часы. Недаром же в недрах нашего МВД (по-видимому, не только МВД) зреет закон о генетическом паспорте для идентификации различных людей (преступников, военных, разведчиков и даже президентов). Подобные генетические паспорта уже существуют во многих странах мира. Банки ДНК военнослужащих в США и европейских странах создавались еще в начале 90-х годов. В последнее время в Европе стали создавать и банки ДНК преступников. Едва ли есть сомнение в том, что подобного типа банки имеются и в России. Вот в этом случае, может возникнуть множество биомедицинских, юридически, социальных и иных проблем.

Собранная в банках генетическая информация может быть использована с самыми различными добрыми и злыми, полезными и не очень, правовыми и не правовыми и т.д. целями.

Одним из самых перспективных может оказаться генетический паспорт медицинского плана. Считается, что в мире сейчас около 5000 заболеваний, являющихся результатом мутаций генов. Пока не все они могут быть распознаны на генетическом уровне. Но даже тех, которые могут быть распознаны, вполне достаточно и их список будет шириться с каждым днем. И сделать генетический анализ на наличие этих болезней – вполне реальная задача для генетики сегодняшнего дня. Есть мнение, что генетическая паспортизация помогла бы решить и проблемы здоровья целых народов. Давно уже известно, что некоторые наследственные болезни чаще встречаются у отдельных национальностей и групп, чем в среднем в мире. И в таких случаях, генетическая паспортизация популяции, при использовании ее в добро, может помочь в избавлении от заболеваний. Ярким примером этого может быть ситуация с талассемией (тяжелое наследственное заболевание крови, связанное с нарушениями в синтезе белковых цепей гемоглобина). Этим наследственным заболеванием страдает значительное число людей в различных регионах мира, особенно в Средиземноморье. Еще давно было известно, что эта болезнь широко распространена среди киприотов. Кипрские власти приняли решение, одобренное населением, и составили генетические паспорта всех болеющих семей. После этого были предприняты меры по предотвращению браков между болеющими, налажена пренатальная диагностика и своевременное прерывание беременности в случае гомозиготности по бета талассемическому гену. В результате к настоящему времени киприоты практически полностью освободились от гомозиготных случаев талассемии, что принесло им огромные моральные и материальные блага.

Для генетической паспортизации также требуется добровольное информированное согласие обследуемого. Об этом говорится в статье 5 пункты «а» и «б» «Всеобщей декларации о геноме ..»

В соответствии с этим и со статьей 2 Конвенции Совета Европы, действия властей Кипра можно объявить нарушением прав личности. Однако в разных местах этого учебника я уже приводил соображения по поводу того, что не всегда права личности могут быть выше прав общества. Не может не иметь эта статья исключений, например, в данной ситуации или в случае со СПИДом (см. ниже) и т.д. Все же в целом ряде случаев «все важнее одного».

Регистр наследственных генетических заболеваний создается и у нас в стране сотрудниками Медико-генетического научного центра РАМН в Москве и НИИ медицинской генетики в Томске. Уже обследован ряд регионов. Выяснилось, что в отдельных местностях нашей страны отягощенность населения наследственными заболеваниями в два раза выше, чем в среднем по России.

Даже медицинская генетическая паспортизация может нести в себе целый ряд биомедицинских этических проблем. Так, например, в США, после генетического тестирования женщин на наличие гена рака молочной железы, прокатилась волна канцерофобии. Это происшествие сразу поставило вопрос – а такое ли уж безобидное это дело – генетическая паспортизация? Ведь носительство гена рака молочной железы вовсе не равноценно обязательному заболеванию. А американские носительницы требовали на основе этого удаления грудных желез.

Другая проблема, с которой могут столкнуться носители дефектных генов, - утечка информации об их «генетическом диагнозе». Такое явление может иметь тяжкие последствия для человека, особенно в России, и особенно в настоящее время. У нас ведь специфическое отношение к инвалидам и больным (или могущим заболеть) людям. Любой начальник (предприниматель, олигарх), прознавший про наличие дефективного гена у своего подчиненного (работника), найдет тысячи способов спешно избавиться от оного. Говорят, что многие страховые медицинские компании мира уже смотрят с надеждой на генетические паспорта. Генетическая паспортизация позволит им значительно уменьшить собственные риски. Во-первых, от человека, имеющего дефективные гены, они могут требовать более высокие страховые взносы, чем от не имеющего. Во-вторых, не исключена возможность отказа компаний от страхования таких людей и т.д. Таким образом, генетическая информация может послужить средством для дискриминации человека, поводом для увольнения, препятствием для продвижения по службе и пожизненным или даже «наследуемым» клеймом.

Предотвращение таких явлений имелось в виду, когда в статье 2 Всеобщей декларации ЮНЕСКО о геноме человека было записано: a) Каждый человек имеет право на уважение его достоинства и его прав, вне зависимости от его генетических характеристик

В США уже поняли возможность злоупотреблений со стороны страховщиков, почему и ввели семилетний мораторий на использование ими генетического тестирования. Поэтому, видимо, и статья Конвенции Совета Европы считает, что прогностическое генетическое тестирование на наличие генетического заболевания или на наличие генетической предрасположенности к тому или иному заболеванию может проводиться только в медицинских целях или в целях медицинской науки и при условии надлежащей консультации специалиста - генетика.

Все вышеуказанное еще раз подчеркивает и другую проблему биомедицинской этики, возникающую при генетической паспортизации – необходимость высокой конфиденциальности в данной области. Едва ли надо доказывать, что врачебная тайна о генетических заболеваниях или дефектах должна соблюдаться особенно строго, во избежание всяческих трагедий, в том числе не только производственных. Тем более что статья 7 «Всеобщей декларации..» требует сохранения тайны в соответствии с законом.

Исходя из всего этого, З2-я сессия Генеральной конференции ЮНЕСКО (Париж,2003) приняла решение, по которому, во избежание злоупотреблений, процесс сбора информации о генах населения Земли должен быть поставлен под строгий этический контроль.

ГЕНЕТИЧЕСКИ МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ПРОДУКТЫ (ГМП). В 1951 году возникла генная инженерия – человек научился вырезать нужный участок гена из одной клетки и вносить в другую. В результате началась эра ГМП.

ГМП – различные растения, в генетический аппарат которых сделаны вставки генов других организмов, для того, чтобы придать им те или иные полезные качества. Они еще носят название трансгенные продукты. Такие продукты вошли в жизнь человечества лет 20 тому назад, когда об их успешном создании объявили 3 страны – США, Германия и Бельгия. По этой технологии можно придать различным растениям самые разнообразные свойства – изменить цвет, запах, вкус, уровень вырабатываемых веществ и их ассортимент. Нужно повышенное количество белка – нет проблем. Или витаминов – также, пожалуйста. Нужно, чтобы цветы светились – да, ради бога. Нужны сорта, созревающие быстрее или дающие значительно более высокий урожай – берите и разводите себе на здоровье. Создаются вирусоустойчивые растения, растения с измененными фитогормонами. Можно ввести в растение ген защиты (устойчивости) человека от различных заболеваний. Так, например, в США выведен сорт трансгенногого картофеля, при употреблении которого в организме человека резко повышается уровень антител к австралийскому антигену. По сути дела такой картофель может быть использован вместо вакцины против вируса гепатита В. В общем, перспективы еще те.

Такие качества продуктов и привлекли к ним внимание. Особенно ценным качеством кажется то, что трансгенные растения (и животные) могут давать значительно более высокий урожай, чем обычные. Следовательно, возникает реальная возможность решения проблемы голода на земном шаре.

Сегодня таких растений в мире много. Считается, например, что более половины сои в мире – трансгенная. Нашла широкое применение кукуруза, выращивается хлопчатник, рапс, помидоры, картофель и т.д.

Генная инженерия применяется также и в отношении живого мира. Ученые создали бактерии с ценными свойствами. Сегодня многие важнейшие белковые и гормональные лекарства (эритропоэтин, интерферон, инсулин и т.д.) производятся исключительно трансгенными бактериями и дрожжами, в геном которых включают соответствующий человеческий ген. Кроме того, создаются множество живых организмов с заданными свойствами (мыши с человеческими генами, лососи со способностью к быстрому росту, свиньи с экологически полезными свойствами и т.д.).

В целом трансгенная инженерия имеет фантастические перспективы и для медицины. Чего стоит, например, выведение продуктов, способных снижать уровень холестерина в крови или вырабатывающих антираковые компоненты. Систематическое употребление первых может значительно снизить накал проблемы атеросклероза, а вторых – рака - двух «болезней ХХ, и, по-видимому, ХХ1 веков».

Казалось бы, при сегодняшнем положении дел с нехваткой пищевых продуктов, голоданием огромного числа людей на земном шаре, чрезмерном распространении малокровия, диабета и других болезней, такие продукты и лекарства должны были быть встречены всеми с восторгом.

Но, почти с самого начала, а, особенно, с конца 90-х годов ХХ столетия внедрение трансгенных культур столкнулось с сопротивлением ряда общественных организаций – «зеленых» и других. Такие пищевые продукты были окрещены «пищей Франкенштейна». Зеленые, а также другие защитники чистоты экологии выступили с различными акциями – от обращения к населению с призывами бойкотировать продукты, содержащие трансгенные вещества, выступлений в печати, шествий и карнавалов на улицах городов, до прямых уничтожений посевов и т.д.

Чем же борцы с ГМП мотивируют такую свою позицию? Выдвигаются несколько доводов. Но, во-первых, вмешиваются религиозные деятели, которым есть дело до всего, в своем обычном амплуа: мол, это кощунственное вмешательство в таинство природы или в божий замысел. Едва ли есть большой смысл обсуждать данный довод, однако не мешает привести замечание Б. Стафилина «традиционная селекция тоже является самовольным созданием новых живых форм. Достаточно вспомнить хотя бы, насколько причудливы созданные человеком породы собак. Да и вообще вся человеческая деятельность - от раскорчевки леса под пашню до пересадки сердца - есть одно сплошное вмешательство в естественный ход событий. И нет никаких оснований считать, что генная инженерия является более кощунственной, чем, скажем, межвидовое скрещивание, в результате которого, по мнению ученых, возникли самые распространенные культурные злаки - кукуруза и пшеница». В принципе генная инженерия ничем не отличается от обычной селекции, просто применена более совершенная технология, переконструирование гена происходит не через серию сложных опытов, а непосредственно. Зато, трансгенная технология ускорила селекцию вдвое и даже втрое и можно получить уникальные изменения свойств растений и животных

Один из доводов зеленых – ГМП и лекарства могут представлять опасность для их потребителей – как для непосредственных, так и последующих поколений. Действительно, теоретически это представляется верным – при употреблении в пищу таких продуктов, не исключается появление какого-то нового белка, который может иметь целый ряд отрицательных для организма свойств, возможно образование токсических веществ.

Данный довод на первый взгляд кажется чрезвычайно важным и основательным. Если это так, то, несомненно, ГМП могут представлять собой биомедицинскую проблему и биомедицинская этика должна сказать здесь свое слово. Но, на деле пока все не так просто.

В настоящий момент представляется, что этот довод трудно опровергнуть – слишком мало времени прошло с момента вхождения в нашу жизнь ГМП и лекарств. Поэтому трудно категорически утверждать, что они не могут оказать какого-либо влияния на человеческий организм. Но, с другой стороны, американские ученые, прежде чем разрешить применение ГМП провели их тщательное исследование. Сравнительный химический анализ трансгенных и традиционных продуктов не выявил у последних никаких отличий от первых. Более того, ученые с 1997 по 1999 год провели мониторинговые наблюдения и не обнаружили никаких отклонений у людей, употреблявших в пищу модифицированную сою. Только тогда министерство здравоохранения США разрешило использовать модифицированные сою, кукурузу, томаты, наряду с традиционными, без всяких ограничений. В настоящее время в Америке генетически измененные продукты присутствуют повсеместно: в детских молочных смесях, кукурузных чипсах, напитках, фаст-фуде и т.д. Ввоз в нашу страну ГМП был разрешен в 1999 году и сегодня на прилавках наших магазинов можно найти немало продуктов, в состав которых входят ГМП, правда, в основном, соя.

В России также была проведена проверка ГМП - их медико-генетическая оценка (Центр биоинженерии РАМН) и оценка токсикологических показателей. И оказалось, что никаких генетических изменений продукты не вызывают и токсическими свойствами не обладают.

И действительно, до сих пор никто не смог представить никаких прямых данных о вреде трансгенных технологий и полученных с их помощью продуктов для окружающей среды или их потребителей. Зеленые приводили нашумевшие данные о таком вреде. Однако при тщательной проверке все они оказались несостоятельными. Например, А. Пуштаи сообщал о расстройствах пищеварения у крыс, длительное время питавшихся трансгенным картофелем. Позже выяснилось, что он скармливал животным не промышленный сорт, а собственноручно сконструированную картошку, в которую был введен ген, ответственный за синтез лектина - весьма вредного вещества. Другой «факт» - аллергия у людей, употреблявших генетически модифицированную кукурузу. На проверку и в этом случае было установлено: дело не в трансгенности, а в том, что на пищевые цели для людей было пущено заведомо кормовое зерно, которое и привело к аллергии. Разразившийся в Израиле скандал с употреблением детьми трансгенной сои также нуждается в научных доказательствах, ибо не все там так просто, как это пытаются изложить СМИ.

Таким образом, можно видеть, что на настоящий момент противники ГМП выступают, следуя принципу «как бы чего не вышло», то есть, заранее инкриминируя ГМП презумпцию виновности. Между тем, как указывает Б. Стафилин, «одним из краеугольных камней научного метода является презумпция, впервые сформулированная английским схоластом XIV века Уильямом Оккамом и известная под названием «бритвы Оккама»: «Не следует умножать сущности сверх необходимого». Она, в частности, предполагает, что «всякое новое явление считается несуществующим, пока не доказано обратное». Пока же, как уже говорилось выше, зеленым не удалось представить ни одного прямого доказательства ущербности или опасности трансгенных продуктов.

Есть еще целый ряд других доводов против генетической инженерии. Но они касаются возможности влияния трансгенных растений и животных на окружающий мир – возможном скрещивании с дикими видами, опасности вытеснения ими других видов, их воздействия на насекомых (например, пчел) и т.д. Эти вопросы правомочны, но они относятся к компетенции биоэтики, но не биомедицинской этики, в связи с чем, едва ли есть необходимость обсуждать их здесь.

Защитники трансгенных технологий говорят еще об одном обстоятельстве. Дело в том, что противниками ГМП выступают в основном европейцы. А, поскольку, генно-инженерные технологии мощно продвигаются в Америке, нельзя исключить и обычного для нашего времени конкурентного пиара. Противников ГМП создают европейские корпорации, недовольные успехом американцев и стремительным захватом ими мировых рынков. Нет сомнения, что в наше время этот довод не может быть сброшен со счетов. Кроме того, говорят, что противников трансгеники плодят производители пестицидов, чья продукция с появлением гербицидов в самих растениях, потеряла рынки сбыта. Ясно, что нельзя исключить и такой момент.

Разумеется, все вышесказанное вовсе не означает, что все люди, независимо от их желания, должны употреблять ГМП. Правительства всех стран ныне прикладывают усилия к решению данного вопроса. А решается он таким образом, что все продукты, являющиеся трансгенными, или содержащие их в своем составе более, чем 5%, подвергаются обязательной маркировке. Таким образом, вопрос решается просто – не хочешь есть, – не бери такие продукты. И все. Правда, в России все как всегда. До сих пор у нас четкой надписи «Изготовлено с использованием генетически модифицированных источников» не получила права всеобщего гражданства. И когда это произойдет никому не известно.

Данный раздел можно завершить цитатой из того же Б. Стафилина: «Опасность трансгенных организмов до сих пор не подтверждена ни единым конкретным фактом - и значит, с точки зрения науки ее нет. Но и безопасность их строго не доказана - значит, «как бы чего не вышло». И когда оппоненты трансгеники обвиняют ее сторонников в безответственности, а те их - в антинаучном подходе, то, строго говоря, правы обе стороны. И получается, что доказать опасность или безопасность трансгеники можно только одним способом - дав ей возможность существовать». 

ВЫВОДЫ. 1.Расшифрованный геном человека должен быть поставлен на службу блага всего человечества. За основу должен быть взята позиция ЮНЕСКО: «Геном человека лежит в основе изначальной общности всех представителей человеческого рода, а также признания их неотъемлемого достоинства и разнообразия. Геном человека знаменует собой достояние человечества».

2. Все попытки предъявления прав на тот или иной участок расшифрованного генома следует считать неправомерными и не подлежащими удовлетворению.

3.Генетический скрининг с целью устранения тяжелых наследственных заболеваний при его производстве на основе добровольного информированного согласия, несет в себе блага для отдельного человека и для общества и, в связи с этим, не противоречит биомедицинской этике.

4. Работы по клонированию человека невозможно остановить запретительными методами, поэтому, необходимы разумные международные соглашения о рамках исследований в этом направлении.

5. Опасность трансгенных продуктов и организмов до сих пор не подтверждена ни единым конкретным фактом - и значит, с точки зрения науки, ее нет. Но и безопасность их пока не доказана. Единственный способ доказать одно или другое – дать возможность развиваться трансгенетике, проводя строго научные наблюдения.

7. Генетическая паспортизация несет в себе много положительного как для индивидуума, так и для общества. В то же время, она открывает большие возможности для злоупотреблений бытового, производственного и иного рода. В связи с этим генетическая паспортизация должна проводиться исключительно по пожеланию или добровольному согласию человека.

8. Все использование имеющейся в генетическом паспорте информации должно проводиться под строгим контролем этических комитетов.

9. В проводимой в современных российских условиях фетальной терапии много нерешенных этических проблем. Фетальная терапия может проводиться лишь при условии строгого выполнения исполнителями всех положений ВМА, российского закона о трансплантации и положений Конвенции Совета Европы.

CONCLUSIONS. 1. Deciphered by a gene of the person should be placed in the service the blessings of all mankind. For a basis should be the position of UNESCO is taken: «the Gene of the person underlies a primary generality of all representatives of mankind, and also a recognition of their integral advantage and a variety. A gene of the person marks itself property of mankind».

2. Attempts of presentation of the rights to this or that site deciphered genome it is necessary to consider all wrongful and not a subject satisfaction.

3. Genetic screening with the purpose of elimination of heavy hereditary diseases by its manufacture on the basis of the voluntary informed consent, bears in itself the blessings for the separate person and for a society and in this connection, does not contradict biomedical ethics.

4. Works on cloning of the person cannot be stopped prohibitive methods reasonable international agreements on frameworks of researches in this direction, therefore, are necessary.

5. Danger transgenic products and organisms till now is not confirmed the uniform concrete fact - that is, from the point of view of a science, it is not present. But also their safety is not proved yet. The unique way to prove one or another – to enable to develop to the transgenetic, spending strictly scientific supervision.

7. Genetic certification bears in itself a lot of positive both for an individual, and for a society. At the same time, it opens greater opportunities for abusing household, industrial and other sort. In this connection genetic certification should be spent exclusively on a wish or the voluntary consent of the person.

8. All use of information available in the genetic passport should be spent under the strict control of ethical committees.

9. In spent to modern Russian conditions fetal therapies many unresolved ethical problems. Fetal therapy can be spent only under condition of strict performance by executors of all positions WMA, the Russian law on transplantation and positions of the Convention of the Council of Europe.

Р АНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И (ИЛИ)

ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА

Трансплантация (от латинского transplantare – пересаживать) – пересадка органов или тканей живым существам. Данный вид деятельности изучает трансплантология – наука о трансплантации. Трансплантология - эта отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы трансплантации, разрабатывающая методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов (БМЭ, 1985, т. 25, с. 215).

Трансплантология возникла не сегодня. Вопросами пересадки органов интересовались еще древние. Упоминания о пересадке органов от животных человеку находят в древнегреческих мифах, от одного человека другому – в библейских легендах. Все же, более или менее научная основа трансплантологии начала создаваться лишь в Х1Х столетии. В последней декаде этого столетия уже успешно пересаживалась кожа, в начале ХХ столетия начались эксперименты по пересадке почек, трупных тканей и т. д. Еще в первой половине ХХ столетия в нашей стране было произведено более 50 тысяч пересадок кожи, сосудов, костей и т. д. Однако в тот период пересадки были успешными лишь при взятии ткани у самого больного (аутотрансплантация) или у близких родственников (гомотрансплантация). Триумфальное же шествие трансплантологии началось во второй половине ХХ столетия. Этому способствовали успехи иммунологии и современные высокие медицинские технологии. После разработки методов иммунносупресии, стало возможным успешно пересаживать ткани и органы от не родственных людей. Уже с 80-х годов пересадка почек стала рутинным явлением. 3 декабря 1967 года южноафриканский хирург Кристиан Барнард в Кейптауне успешно пересадил сердце 55 летнему Луису Вашканскому от погибшей в автомобильной катастрофе молодой женщины. Эта операция ознаменовала собой начало эпохи большой трансплантологии - стали обыденным явлением пересадки сердца, затем печени, легких, поджелудочной железы, а в последние декады века – и целых комплексов органов – легкие с сердцем и т. д. Трансплантология стала одной их самых динамично развивающихся отраслей медицины. Изменился подход к проблеме - искусственно выращиваются и пересаживаются человеку коронарные сосуды, мочевой пузырь, кожа, идут работы по выращиванию и имплантации нервных клеток, инсулин продуцирующих клеток, выращиваются печеночные клетки с разнообразными функциями и т. д. Разрабатываются искусственные микроминиатюрные заменители органов или их функций – микрочипы, имплантированные в глаз создают у человека визуальную картину, введенные в ушную раковину – возвращают слух. И т. д. и т. п.

Все эти достижения трансплантологии возвращают многим людям здоровье, радость жизни, исправляют физические недостатки, резко повышают качество их жизни. В то же время, сам процесс трансплантации, само деяние содержит в себе моменты, влекущие за собой ряд моральных проблем.

Прежде всего, возникают проблемы получения годных для пересадки органов и тканей. Они возникают в любой ситуации – и тогда, когда органы для пересадки берут у трупа и, особенно, тогда, когда они берутся у умирающего от тяжелой травмы или болезни человека. Именно в последнем случае возникают наиболее многочисленные проблемы с взятием органов для пересадки. Если больной находится в реанимационном отделении, его мозг не функционирует, а дыхание и сердечная деятельность поддерживается лишь аппаратами, возникает вопрос, считать ли данного человека живым или мертвым. В другом месте этой книги я приводил случаи из литературы, по которым видно, что такое состояние может продолжаться месяцами и даже годами.

Для правового решения данного вопроса вначале было предложено определять смерть при «прекращение деятельности мозга». Однако и здесь возникала целая гамма трудностей. Что именно вложить в это понятие? В связи с этим давалось следующее определение: «Человека следует считать мертвым в случае совпадения трех условий: произошло необратимое прекращение самопроизвольной деятельности дыхательной и кровеносной систем, а при возвращении этих систем к функционированию искусственными средствами поддержания жизни, отсутствует самопроизвольная деятельность мозга». Следующее определение уточняет, что следует понимать под «деятельностью» мозга: «Деятельностью мозга следует считать его целенаправленную работу в отличие от неосмысленной, бессознательной». Однако всегда ли отсутствие признаков сознательной деятельности означает смерть человека?

Вот здесь мы сталкиваемся уже с одной из самых сложных и спорных проблем современного определения понятия «смерть мозга». Дело в том, что сознательная деятельность в основном зависит от функциональной активности больших полушарий головного мозга. Однако правильно ли выносить заключение, что человек умер, если у него не функционируют полушария мозга? Едва ли. Ряд ученых оправдывает констатацию смерти при появлении признаков «церебральной смерти» тем, что в этом случае личность перестает существовать. Однако сомнения в правомочности такого определения и следующих за этим деяний заставили ряд стран принять особые законы, очень тщательно регламентирующие констатацию «смерти мозга». В основу таких законов положены научные исследования многих ученых. Как на пример подобных научных изысканий последнего времени можно сослаться на работу Э. Ф. М. Видждикса, исходящая из кафедры неврологии, отделения неврологии и нейрохирургической интенсивной помощи, клиники Мейо, Рочестер, штат Миннесота, США (Диагностика смерти головного мозга. Междун. мед. журнал, 2001, № 5, с. 404). В работе дана подробная характеристика клинических признаков и подтверждающих тестов, как критериев установления смерти мозга.

Законы по данному и целому ряду других вопросов трансплантологии приняты и в России. Это закон Президента РФ от 22 декабря 1992 года № 4180-1 (Д), затем «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» статья 47, 48 раздела 1, приказ МЗ РФ и РАН от 2 апреля 2001 года по «Инструкция по констатации …смерти мозга». Все они приведены ниже в данной главе.

Естественно, что эти законы увязаны с трансплантологией, так как практика показывает (см. ниже), что именно здесь особенно нужно оберегать права пациентов от научных или корпоративных интересов. В вышеуказанных законах РФ четко оговариваются многие вопросы трансплантологии (донорство органов, взятие органов у трупа, процедура определения «смерти мозга и т. д.).

ПРЕЗИДЕНТ РФ

ЗАКОН от 22 декабря 1992г N 4180-1 (Д)

О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА

(ТЕКУЩАЯ РЕДАКЦИЯ ПО СОСТОЯНИЮ НА 27 АВГУСТА 1997 Г.)

Представлен Правовым Управлением Аппарата Государственной Думы Федерального Собрания РФ по договору с агентством INTRALEX

«Настоящий Закон определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения.

Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом.