Внутристволовые кровоизлияния

К внутристволовым обычно относят кровоизлияния в сред­ний мозг, мост мозга и продолговатый мозг.

Кровоизлияния в ствол мозга считаются опасными для жи­зни, способными при их обычном течении закономерно приво­дить к смертельному исходу. В этой связи для принятия пра­вильного судебного решения имеет важное значение судебно-медицинское дифференцирование первичных внутристволовых кровоизлияний, возникновение которых связано с прямым трав­матическим воздействием на стволовой отдел мозга, и вторич­ных, которые развиваются в посттравматическом периоде как результат расстройств мозгового кровообращения.

Внутристволовые кровоизлияния имеют не менее важное значение как прогностический клинический критерий, свидетель­ствующий о критическом состоянии пострадавшего или больно­го. По этой причине практически во всех руководствах по ней­рохирургии, неврологии, патологической анатомии нервной си­стемы и судебной медицине приводятся сведения об этом виде геморрагии [Иргер И. М., 1962, 1982; Зильберштейн X. Н.,. 1963; Мурашев Е. В., 1966, 1970, и др.]. Сведения о частоте внутристволовых кровоизлияний противоречивы.

И. 3. Дынкина (1967) считает, что они встречаются сравни­тельно редко. Однако, по данным Е. В. Мурашева (1970), они составляют 26% всех ЧМТ, а по материалам В. Г. Науменко (1969)—40%. Обращает на себя внимание то, что более высо­кий процент внутристволовых кровоизлияний наблюдают авто­ры, располагающие в основном клиническим материалом. Л. И. Смирнов (1949), Н. Spatz (1936), G. Peters (1955) и др. пишут, что внутристволовые кровоизлияния являются весьма редкой находкой при смерти на месте происшествия. Проведя секционное исследование более 200 ЧМТ, половина из которых закончилась смертью на месте происшествия, мы встретили внутристволовые кровоизлияния в 22%. Примечательно то, что более ¾ из них составили травмы, закончившиеся летально в стационаре. Внутристволовые кровоизлияния, которые обнару­живали при исследовании погибших на месте происшествия, во всех наблюдениях сочетались с переломами основания чере­па. В этой связи напрашивается вывод, что в происхождении первичных внутристволовых кровоизлияний существенную роль играют резкие смещения мозга в результате деформации чере­па, сопровождающиеся нарушением целости его прочного ос­нования.

Кровоизлияния неодинаково часто возникают в разных от­делах ствола мозга. Наиболее часто их находят в среднем моз­ге, мосту мозга и гораздо реже—в продолговатом мозге. Так, из 65 наблюдений В. Г. Науменко (1969) обнаружил кровоиз­лияния в средний мозг в 48 случаях, мост мозга—в 41, а в про­долговатый мозг—только в 2. Это подтверждают наши мате­риалы и данные Л. И. Смирнова (1949), G. Peters (1955) и др. Неодинаковая поражаемость разных отделов ствола мозга в определенной мере опровергает один из вариантов объяснения механизма образования внутристволовых кровоизлияний путем сопоставления головного мозга с «грибом», а его стволового отдела—с «ножкой гриба» [Прозоровский В. И., 1965; Bergmann Е., 1880, и др.]. Приведенные материалы судебно-медицинских исследований прямо указывают на чрезвычайную ред­кость первичного поражения продолговатого мозга, которому этими авторами отводится роль наиболее уязвимой части «нож­ки гриба».

В морфологическом отношении первичные Внутристволовые кровоизлияния представляют собой множественные, четко контурирующиеся, точечные и мелкоочаговые кровоизлияния, рас­положенные в боковых отделах ствола на небольших участках, не превышающих 1,5х0,8 см (рис. 37). Эти участки всегда рас­положены асимметрично, причем в подавляющем большинстве односторонне. Асимметрия особенно хорошо заметна как на по­перечных, так и на продольных срезах стволового отдела мозга. Описанная картина внутристволовых кровоизлияний имеет вы­раженное сходство с морфологией очаговых ушибов мозга, на­блюдаемых в коре больших полушарий. Это дало основание Г. П. Горячкиной (1966), как уже говорилось, обозначить их как «очаги внутренней контузии». В. Г. Науменко (1969) обратил внимание на то, что эти очаги чаще всего встречаются при ударах сверху и поэтому предлагает считать их проявлением противоударной контузии.

Здесь приводится описание только тех внутристволовых геморрагии, ко­торые обнаружены при исследовании погибших от черепно-мозговой травмы на месте происшествия.

Рис 37. Асимметричное кровоизлияние по периферии стволового отдела головного мозга.

Вместе с тем, рассматривая удары с другими точками приложения силы, он объясняет возникнове­ние внутристволовых кровоизлияний тем, что направление уда­ра проходит через ствол. Приводя собственные материалы, ав­тор априорно полагает, что направления ударов являются цент­ральными и не приводит доказательств, исключающих эксцент­ричный (тангенциальный) удар, при котором направление трав­мирующего воздействия находится в стороне от образований, ле­жащих в центральных отделах мозга, т.е. в стороне от его стволового отдела. Поэтому объяснение В. Г. Науменко в этой части должно рассматриваться лишь как один из предположи­тельных вариантов механизма образования внутристволовых кровоизлияний.

По данным Е. В. Мурашова (1970), внутристволовые кро­воизлияния столь же часто наблюдаются при ударах спереди, сзади и сбоку, как при ударах сверху. В этих случаях их нель­зя рассматривать как проявление противоудара. Поэтому Е. В. Мурашев (1970), O. Prokop (1966) считают, что в основе происхождения внутристволовых повреждений лежат явления ротации мозга. О явлениях ротации уместно было бы говорить при эксцентричных (тангенциальных) ударах по голове. Но ав­торы не анализируют имеющийся в их распоряжении матери­ал с позиций направления удара. Поэтому и их объяснение также находится в ряде предположительных вариантов меха­низма образования повреждений стволового отдела головного мозга.

Заслуживает внимания выяснение роли деформации черепа в возникновении внутристволовых геморрагии. Для подтверж­дения этого предположения имеются лишь косвенные данные, свидетельствующие о том, что внутристволовые кровоизлияния, наблюдаемые при исследовании трупов лиц, погибших от ЧМТ на месте происшествия, в большинстве случаев сочетаются с переломами основания черепа [Науменко В. Г., 1969; Мура­шов Е. В., 1970; Hamalainen N., 1929 Karsch J., 1931; Krau-land W„ 1949, 1950; Schacht L„ Minaut M., 1965; Adebahr G„ 1965; Peerless S, Reincastle N, 1967; Unterharnscheidt F„ 1972, и др.]. На нашем материале мы ни разу не встретили первич­ных внутристволовых геморрагии в случаях смерти на месте происшествия от травмы головы, не сопровождавшихся перело­мами основания черепа.

Вторичные внутристволовые кровоизлияния развиваются как Следствие расстройств мозгового кровообращения, наблюдаю­щихся в посттравматическом периоде наряду с отеком и набу­ханием мозговой ткани, сдавлением, дислокацией и ущемлени­ем мозговых структур. В отличие от первичных геморрагии они обычно располагаются в глубоких центральных отделах ствола и отличаются большей полиморфностью (рис. 38). Вначале они имеют вид четко отграниченных мелкоочаговых кровоизлияний, Которые со временем могут увеличиваться в объеме, имбибировать прилежащую ткань. Границы их становятся расплывчаты­ми. Вторичные внутристволовые кровоизлияния развиваются как результат повышения проницаемости сосудистых стенок, их некротического разрушения. Важными дополнительными дифференцирующими признаками вторичного происхождения внутристволовых геморрагии являются: а) наличие сходных по характеру кровоизлияний в других отделах головного мозга, б) наличие экстрастволового очага кровоизлияния и разрушения мозговой ткани, имеющего большую давность возникнове­ния, чем внутристволовые геморрагии.

Рис. 38. Вторичное посттравматическое кровоизлияние в стволовой отдел головного мозга.

Морфологическая эволюция внутристволовых кровоизлияний в целом совпадает с изменениями во времени внутримозговых кровоизлияний иной локализации.