Ангиография

Рентгеноангиография головного мозга при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа применяется для отыскания источника внутричерепного кровотечения, выявления локализа­ции и характера сосудистой патологии и последствий травма­тического воздействия.

Метод посмертной рентгеноангиографии при проведении научных и практических судебно-медицинских исследований использовали И. Е. Панов (1965), Л. С. Литвак (1966), В. А. Сундуков (1969—1977), Н. И. Дудин (1977), В. Л. По­пов (1969,1980) и др.

Метод заключается в заполнении сосудистого русла голов­ного мозга ренгеноконтрастным веществом с последующей рентгенографией.

В качестве контрастной массы используют самые разнооб­разные вещества, имеющие относительную молекулярную мас­су от 81,38 (окись цинка или цинковые белила) до 685,63 (за­кись-окись свинца или свинцовый сурик). Одни из них хоро­шо растворимы в воде (свинца нитрат, бария карбонат), другие растворяются в ней плохо или вовсе нерастворимы (основной свинца карбонат или свинцовые белила, свинцовый сурик, свинца хлорид и др.). Некоторые хорошо растворяются в спир­тах (бария карбонат, бария бромид и др.), другие—в кисло­тах (свинцовые белила) или органических растворителях (каль­ция сульфат). Контрастное вещество может быть введено в ви­де раствора или взвеси. Выбор контрастного вещества зависит от целей исследования. Н. И. Дудин (1977) рекомендует для то­тального заполнения сосудистого русла дробное введение инъе­цируемого раствора с последовательно возрастающей концент­рацией контрастного вещества: 1-я порция—5 мл свинца хло­рида в 80 мл дистиллированной воды и 20 мл 5% раствора же­латина, соотношение контраста и среды 1:20; 2-я порция— 15 мл свинца хлорида в 75 мл дистиллированной воды и 25 мл 5% раствора желатина, соотношение примерно 1:7; 3-я порция—50 мл свинца хлорида в 100 мл дистиллированной во­ды и 100 мл 5% раствора желатина, соотношение 1 : 4; 4-я пор­ция — 50 мл свинца хлорида в 40 мл дистиллированной воды и 60 мл 10% раствора желатина, соотношение 1:2.

Неплохие результаты получают при введении смеси равных частей жидкой мелкодисперсной резины «Наирит Л-7» и жел­той свинцовой гуаши [Попов В. Л., 1969].

Предложены и другие прописи инъецируемых контрастных веществ [Смольянников А. В., Наддачина Т. А., 1963; Арутю­нов В. Д., 1964, и др.].

Для инъекции контрастного вещества в сосуды мозга, как уже было показано в предыдущем подразделе, предложены раз­нообразные аппараты от уже упоминавшегося сложного баро­стата В. Г. Волошина до простого приспособления, включаю­щего шприц с манометром от аппарата для измерения давле­ния крови, тройник с прозрачными гибкими полихлорвинило­выми трубочками, снабженными прозрачными канюлями.

Введение контрастной смеси осуществляют в двух основных вариантах. При заполнении сосудистого русла только через сонные артерии выполняют те же манипуляции, что и при инъекции для получения коррозионных препаратов. При запол­нении сосудистого русла через сонные и позвоночные артерии после обычного срединного секционного разреза вычленяют грудину, удаляют ключицы, выделяют общие сонные и подклю­чичные артерии; рассекая сосуды, вводят в них канюли и осуществляют введение контрастного вещества в мозговые сосуды через систему сонных и позвоночных артерий.

Рентгеновскую съемку выполняют на любых аппаратах па­латного типа (например, РУМ-7, РУМ-735 и т. п.). Она может быть осуществлена с помощью переносной портативной тех­ники.

Рис. 57. Интактная ангиограмма препарата головного мозга

Рентгенографии могут подвергаться голова, препарат голов­ного мозга, пластины фронтальных или горизонтальных срезов головного мозга, мозговые оболочки, гистотопографические срезы.

Рентгенографию головы проводят в двух стандартных проек­циях: передней и боковой. Условия съемки могут варьировать в зависимости от типа и качества используемой аппаратуры, чувствительности пленки, применения усиливающих экранов н других условий. Этим можно объяснить различие в условиях съемки однотипных объектов, проводившихся разными авторами.

Рис. 58. Посмертная ангиограмма при повреждении интракранильного участка левой внутренней сонной артерии.

Поэтому приводимые далее условия могут иметь лишь исходное ориентировочное значение: напряжение на трубке— 70 кВ, сила тока—20 мА, экспозиция—1,25 с, расстояние от трубки до объекта 65 см, кассета с двумя усиливающими эк­ранами, чувствительность пленки — 280 обратных рентген. Плен­ку проявляют до вскрытия полости черепа, так как результаты рентгеноангиографии могут повлиять на выбор тактики после­дующего исследования трупа.

Для рентгенографии препарата головного мозга его укла­дывают основанием на поверхность кассеты. Условия съемки: напряжение—60 кр, сила тока—20 мА, экспозиция—0,7 с, расстояние от трубки до объекта-—65 см, чувствительность пленки и тип кассеты те же.

Интактная ангиограмма препарата головного мозга показана на рис. 57.

На рентгенограммах головы и препаратах головного мозга могут быть обнаружены: локальное расширение сосудистой те­ни (аневризма), обрыв тени сосуда в сочетании с локальным выпадением сосудистого рисунка (тромбоз, эмболия), локаль­ное смещение сосудистой сети (гематома, опухоль мозга), до­полнительная густая сеть мелких сосудов на ограниченном участке (сосудистые опухоли), протяженный участок расширен­ного и извитого сосуда с дополнительной сетью мелких сосу­дов (артериовенозная аневризма), диффузное обеднение пе­риферической сосудистой сети головного мозга (системное ате-росклеротическое поражение артерий головного мозга), выход контраста за пределы сосудистого русла в сочетании с бессо­судистой зоной в бассейне «оборванного» сосуда (разрыв стен­ки сосуда).

Рис. 59. Типичные аратефакты при посмертной ангиографии головного мозга.

а – ложный «обрыв» сосуда из-за использования крупноспердистой контрастной массы; б – отсутствие изображения задней половины ратериального круга при заполнении сосудистого русла головного мозга только через внутренние сонные артерии; в – отсутсвия изображения правой задней соединительной артерии из-за рассыпного анатомического варианта строения этого сосуда; г , е – ложные «микроаневризмы» из-за взаимного наложения изображений нескольких сосудов; д – «выход» контрастного вещества из сосуда из-за недостаточного заполнения базилярной и позвоночных артерий негоммогенной (зернистой) контрасной массой.

На рис. 58, 59 представлены основные рентгенологические находки и типичные артефакты ангиографии. Рентгенограммы целесообразно в каждом случае консультировать с опытным специалистом: рентгенологом или нейрохирургом.

При послойной ангиографии проводят рентгеновскую съемку пластин фронтальных или горизонтальных срезов головного J мозга. Толщина срезов обычно варьирует от 1 до 3 см. При микроангиографии съемке подвергаются твердая и паутинная Г оболочки головного мозга, серийные гистотопографические срезы толщиной от 500 до 3000 мкм. Рентгеновские снимки, полученные при послойной ангиографии и микроангиографии, поз­воляют получить представление о состоянии артериальной и капиллярной сети. Микроангиограммы позволяют давать им качественную и количественную характеристику. Оценивают нали­чие или отсутствие симметричности заполнения одноименных участков мозга, равномерность заполнения сосудистой сети, ха­рактер контуров отобразившихся сосудов, обрывы сосудистой сети, экстравазаты, топографию зоны бессосудистых участков по отношению к анатомическим областям и структурам мозга.

Рис. 59. Продолжение

Качественные ангиограммы позволяют применять метод пря­мой морфометрии: измерение диаметра сосудов, плотность расположения сосудов на единицу площади, площадь бессосудистых участков.

Уместно заметить, что детальное изучение микроангиограмм требует увеличенного изображения. Между тем увеличение с негатива ограничивается разрешающими свойствами рентгенов­ской пленки. Поэтому для выполнения микроангиограмм оболо­чек и гистотопографических срезов мозга применяют метод рентгеноангиографии с прямым многократным увеличением рентгенологического изображения. Широко распространенный отечественный аппарат «РЕЙС» имеет относительно небольшое напряжение на трубке и ограничивает возможность варьирова­ния условиями рентгеновской съемки. Нами в судебно-медицинских целях апробирован новый портативный рентгеновский излучатель «Электроника-100Д», обеспечивающий прямое уве­личение объекта до 15—20 раз, обладающий напряжением ге­нерирования рентгеновского излучения до 100 кВ при высокой разрешающей способности.

Приведенные методы лабораторных исследований относитель­но просты, не требуют сложного оборудования и дефицитных реактивов, доступны судебным медикам, работающим в любом учреждении судебно-медицинской экспертизы. Однако этими методами не исчерпываются современные возможности научно­го изучения и практической экспертизы ЧМТ. В зависимости от оснащенности экспертных, территориальных лечебно-профилак­тических и научно-исследовательских учреждений, наличия в них подготовленных специалистов для целей судебно-медицин­ской экспертизы применяются электронная и растровая микро­скопия [Туманская Л. М., 1985; Уткина Т. М. и др., 1985], микроско­пическое исследование объемных препаратов методом трахи-скопии [Барон М. А., Майорова Н. А., 1982], специальное иссле­дование микроциркуляторного русла в пленчатых препаратах оболочек головного мозга [Попов В. Л., 1980], компьютерная томография [Коновалов А. Н., 1983; Кузнецов С. В., 1984; Ки-кут Р. П., Дзенис Ю. Л., 1985; Zimmermann R., Bilaniuk L., 1981], спектрографический анализ, моделирование и натурный эксперимент с применением импульсной рентгенографии и вы­сокоскоростной киносъемки, биохимические и биофизические исследования [Зорькин А. И., Михайлов С. С., 1986], матема­тическое моделирование [Громов А. П. и др., 1977], статистиче­ский анализ и др.