Глава 3. Классификация факторов и условий, определяющих характер черепно-мозговой травмы.

Еще Е. Bergmann (1880) и А. С. Игнатовский (1892) обратили внимание на то, что переломы черепа, возникшие от удара и сдавления, отличаются друг от друга. Различными являются переломы и от воздействия на разные области головы. С тех пор продолжаются научные исследования, направленные на изучение самых разнообразных факторов и условий, определяющих характер и механизм возникновения черепно-мозговой травмы. Исследователи не обошли вниманием все анатомические структуры головы: мягкие покровы, череп, оболочки, над- и подоболочечные пространства, сосуды, нервы, мозговую ткань, желудочковую систему и ее содержимое.

В наибольшей степени изучены факторы, влияющие на образование переломов черепа. Экспериментально с использованием современной инструментальной техники и измерительной аппаратуры детально изучена топография напряжений в костях черепа, подвергавшихся ударам и сдавлениям в различных направлениях [Крюков В. Н. и др., 1967—1977]. А. П. Громов и соавт. (1967—1979) установили зависимость объема и характера повреждений черепа от массы травмирующего предмета, площади и времени соударения, прочности костей и силы травматического воздействия. В рамках этого цикла работ дана судебно-медицинская характеристика переломов при ударах в затылочную [Веремкович Н. А„ 1969], лобную и теменную [Маслов А. В., 1970] и височную и теменную области [Салтыкова О. Ф. и др., 1970]. На зависимость характера переломов от силы удара обратили внимание J. Schneider (1951), G. Adebahr (1963), Н. Powertowski (1968), Н. Groh (1971) и др. На важное значение скорости и массы травмирующего предмета указывают Н. А. Цветаева (1969), В. Б. Локтев, О. А. Ромодановский (1970), F. Underharnscheidt (1963), J. Gillingham (1970) и др. В. В. Дербоглав (1975), В. В. Дербоглав, С. А. Корсаков, Л. А. Щербин (1975) выявили особенности локализации переломов черепа при травме, сопровождавшейся предварительным ускорением. Защитные свойства головных уборов исследованы Е. Т. Трубниковым (1971), Я.А. Купч, Т. Ж. Владовскис, Н, Я. Путныньш (1975), А. П. Громовым, Н. П. Пырлиной, В. И. Потаповым и др. (1976), Х. Е. фон Гирке, Д. В. Бринкли (1975), Э. А. Витол, Я. А. Данос, З.К.Да-носа (1985), L. Hagy, W. Haterland (1969) и др. Последствия множественных ударов по голове изучались И. В. Маслаковым, В. В. Суворовым (1978), О. Ф. Салтыковой, Н. И. Пырлиной (1978), F.Underharnscheidt (1972) и др. О различии травм, возникших от ударов по фиксированной и свободно подвижной голове, пишут В. Г. Науменко (1969), Н. А. Сингур (1970), D. Denny-Brown, W. Russel (1940, 1941), Е. Gurdjian, J. Webster (1943), P. Larghero (1955). Целый ряд авторов подчеркивают влияние анатомических свойств черепа на характер переломов, возникающих при статических и динамических нагрузках [Новиков П. И., 1969; Семенов Н. Н., 1969; Крюков В. Н., Мищенко Ж. Д., 1970; Дербоглав В. В., 1975; Корсаков С. А., 1977; Плаксин В. 0„ 1981; Tandon P.N., 1964; Krauland W., 1963; Lindenberg R., 1964, и др.].

В меньшей степени, по сравнению с костями черепа, изучено влияние различных условий на возникновение повреждений оболочек и ткани головного мозга. Но и здесь были сделаны попытки определить зависимость характера ушибов мозга и субарахноидальных кровоизлияний от места приложения силы и вида травмирующего воздействия [Сингур Н. А., 1970; Науменко В. Г., 1969; Попов В. Л„ 1976, 1980; David Н. et al., 1965; Heidrich R., 1970, и др.], силы удара [Салтыкова О. Ф. и др., 1967; Попов В. Л., 1980, и др.], жесткости травмирующего предмета [Ромодановский О. А., 1971], упругих свойств головы [Щербин Л. А., 1969], возраста пострадавших [Шишков Т.Т., 1985], наличия повреждений других частей тела [Науменко В. Г., 1966; Семушина 3. Ф., 1973; Попов В. Л., 1977; Riding R., Lang G., 1977], сопутствующей патологии [Авдеев М. И., 1958, 1962, 1976; Арешев П. Г., 1960; Левков В. А., 1977; Науменко В. Г., Грехов В. В„ 1977; Корсаке» А. Л. и др., 1979; Попов В. Л., 1980, и др.],

.

алкогольной интоксикации [Науменко В. Г., Панов И. Е„ 1980; Thornstedt Н., Voigt Е., 1960, и др.].

Значительное число и разнообразие факторов, влияющих на характер ЧМТ, требуют их систематизации. Одним из наиболее общих оснований для систематизации факторов, определяющих морфологию любого повреждения, является механизм их возникновения. Основываясь на сущности понятия механизма возникновения повреждения, нами предложена (1985) общая схема, показывающая взаимоотношения повреждения, повреждающего фактора, повреждаемой части тела, процесса их взаимодействия, условий окружающей среды и свойств организма (схема 3).

Приведенная схема наглядно показывает, что в образовании повреждения участвуют и повреждающий фактор, и повреждаемая часть тела, и условия окружающей среды, и свойства самого организма. Ведущими являются повреждающие фактор и свойства повреждаемой части тела. Условия окружающей среды и состояние организма способны ослабить или усилить действие повреждающего фактора.

При взаимодействии повреждающего фактора и повреждаемой части тела, происходящем под влиянием условий окружающей среды и состояния самого организма, возникает сложная совокупность таких качественно новых явлений, как вид, тип, направление, способ травматического воздействия и др. Они являются выражением механизма травмы, и в конечном итоге определяют характер образующегося повреждения — черепно-мозговой травмы.

Черепно-мозговая травма — одна из частных разновидностей механических повреждений. Поэтому и к ней вполне может быть применен общий принцип систематизации факторов, определяющих характер повреждения. Анализ сущности факторов, влияющих на характер черепно-мозговой травмы, дает основание свести их в четыре основные рубрики:

1. Энергия и физико-механические свойства травмирующего предмета.

2. Анатомо-физиологические и физико-механические свойства головы.

3. Дополнительные факторы.

4. Явления, отражающие процесс взаимодействия повреждающего предмета и головы.

В основу классификации факторов и условий, определяющих механизм и характер ЧМТ (схема 4) положена приведенная на странице 31 общая схема механизма возникновения повреждения.

В первой группе энергию предмета отражают его масса и скорость; из физико-механических свойств приведены основные — прочность и упругость, дополнительными в частной характеристике предмета могут быть его плотность, жесткость, вязкость, пластичность, эластичность и др.

Вторую группу, представляющую анатомо-физиологические и физико-механические свойства головы, составляют: анатомическое строение черепа (брахицефалия, долихоцефалия и т.д.), его прочностные и упругие свойства, функциональное состояние кровеносной и ликворной систем мозга (венозное полнокровие, гидроцефалия и др.), прочностные и упругие свойства головы в месте приложения силы и в зоне удара, а также — прочностные и упругие свойства головы в зоне противоудара. При воздействии на свободно подвижную голову имеет значение ее масса, а при падениях с высоты или на плоскости — приобретаемая ею скорость. Вместе с тем объем черепно-мозговых повреждений зависит от роста человека, массы тела, скорости (при падениях). Эти данные относятся к общей характеристике пострадавшего и поэтому включены в группу дополнительных факторов.

Третья группа наиболее разнообразна и многочисленна В нее вошли факторы, отражающие свойства и состояние организма в целом, а также различные условия окружающей среды: возраст человека, длина и масса его тела, скорость тела в момент получения повреждения, наличие сопутствующей патологии и повреждений других частей тела, алкогольная интоксикация, состояние общей сопротивляемости организма, физическое перенапряжение, психическое возбуждение; последствия внешних неблагоприятных воздействий (перегревание, переохлаждение и др.), наличие и характер естественной (волосяной покров) и искусственной (каски, шлемы, головные уборы и др.) защиты головы.

Все факторы, включенные в первые три группы, существуют самостоятельно, независимо друг от друга. Явления, возникающие в процессе их взаимодействия, составляют производную четвертую группу. Эта группа обозначена как процесс взаимодействия или механизм возникновения черепно-мозговой травмы. Ее составляют: вид травматического воздействия (импрессионное, инерционное, компрессионное), место приложения силы или тип травматического воздействия, его направление (центральное, эксцентричное), сила, число ударов, способ травматического воздействия, форма поверхности взаимодействия¹, площадь и время взаимодействия.

Приведенные группы факторов по мере дальнейшего изучения черепно-мозговой травмы, несомненно будут дополнены. Но уже в представленном виде классификация дает упорядоченное представление о характере взаимной зависимости факторов и условий, определяющих механизм и морфологию ЧМТ. Классификация имеет определенное научно-прогностическое значение, поскольку позволяет оценить как степень изученности судебно-медицинских аспектов черепно-мозговой травмы в в целом, так и ее отдельных проявлений (повреждений мягких тканей, переломов костей, внутричерепных кровоизлияний разной локализации и др.), а также роль и характер влияния различных факторов на морфологические и функциональные особенности черепно-мозговой травмы. Все это позволяет определить наиболее важные и актуальные проблемы дальнейшего изучения черепно-мозговой травмы применительно к целям и задачам судебно-медицинской экспертизы. Классификация может оказаться полезной при попытках систематизировать повреждающие факторы и условия, влияющие на формирование повреждений других тканей, органов и частей тела.

Результатом травматического воздействия на голову является повреждение, обозначаемое как черепно-мозговая травма, представляющее собой совокупность повреждений мягких покровов головы, переломов черепа, повреждений сосудов, нервов, оболочек и ткани головного мозга, разнообразных внутричерепных кровоизлияний. Все это — первичные морфологические проявления ЧМТ. Но ее морфологическое разнообразие не исчерпывается только указанными изменениями. В процессе клинического течения развиваются различного рода осложнения, которые, наряду с первичными проявлениями ЧМТ, влияют на ее развитие и исход.

В связи с этим уместно предложить систематизацию морфологических проявлений ЧМТ. Приведенная классификация (схема 5) не противоречит общепринятой клинической классификации травмы головы [Иргер И. М., 1982], дает упорядоченное представление о первичных морфологических проявлениях ЧМТ и ее осложнениях, позволяя перейти к судебно-медицинской характеристике повреждений мягких покровов головы, черепа и содержимого его полости (гл. 4).