Глава 1 Черепно-мозговая травма в судебно-медицинской практике. Основные понятия и термины.

В современных условиях тупая травма тела прочно занимает ведущее место в структуре смертельных повреждений. При этом черепно-мозговые повреждения преобладают при всех основных видах механической травмы [Бабчин И. С., 1949; Зограбян С. Г., 1965; Самотокин Б. А., 1971; Велишева Л. С. и др., 1982; Омаров Г. Г., Лисянский Б. М., 1982; Будченко Л. А., 1984; Фаддеев А. Н. и др., 1985; Бондарь С. С. и др., 1985, и др.].

Преобладают повреждения черепа и головного мозга среди лиц в возрасте 20—49 лет, т. е. у наиболее активной категории населения [Бурцев Е. М., 1978; Шмидт В. К., Панкова М. В., 1985; Алиев М. Н., 1985; Шевчук В. А., 1985, и др.].

В большинстве случаев травма головы сочетается с повреждениями других частей тела, отличается тяжелым клиническим течением и высокой смертностью, особенно в первые часы и в первые сутки после травмы [Мурашов Е. В., 1971; Лихтерман Л. Б., Хитрин Л., 1973; Истомин Г. П., Прибылева С. П., 1977; Дементьева Н. М., Потыльчанский Л. С„ 1979; Иргер И. М., 1982; Киселев В. П., Самойлович Э. Ф., 1985, и др.].

Большая частота и высокая смертность при повреждениях головы в сочетании с поражением активной категории населения подчеркивают несомненную социально-медицинскую значимость черепно-мозговых травм.

Черепно-мозговая травма отличается значительным полиморфизмом. Это обстоятельство связано с вариабельностью механизмов травматического воздействия, особенностями клинического течения, структурным разнообразием повреждаемых тканей: мягких покровов головы, черепа, оболочек, сосудов, вещества головного мозга и т. д. Многообразие обстоятельств происшествия, при которых возникает травма головы, приводит к широкому спектру вопросов, которые ставят перед судебно-медицинским экспертом судебные и следственные органы.

Традиционное рассмотрение черепно-мозговой травмы начинается с изложения частоты встречаемости этого вида повреждений при различных обстоятельствах, структуры травмы головы в зависимости от тяжести травмы, ее открытого или закрытого характера, наличия и характера повреждений костной

оболочки и внутричерепного содержимого и т. д. Попытки следовать традиции наталкиваются на существенные терминологические барьеры, разноречивое толкование сходных понятии.

Отсутствие единого терминологического понимания по проблеме черепно-мозговой травмы наглядно демонстрирует следующий пример. Общеизвестно, что все разнообразие вариантов возникновения черепно-мозговой травмы сводят в три основные группы: травма ускорения или инерционная травма, концентрированный удар или импрессионная травма, сдавление головы или компрессионная травма. С. Courville (1961) дал им название «типы черепно-мозговой травмы». Такой же точки зрения придерживается М. И. Авдеев (1967). К. Selier и F. Unterharnscheidt (1963) обозначают их как виды воздействия силы на голову, Н. И. Гращенков и И. М. Иргер (1962)—физические условия черепно-мозговой травмы, В. Г. Науменко (1969) — способы воздействия тупой силы и т. д. Очевидно, что такой разнобой терминов не может служить основанием для взаимопонимания. В то же время каждый термин в определенной степени условен, и споры, касающиеся внешней стороны дела, т.е. самого обозначения понятия, как правило, не являются принципиальными.

Первичным в отработке понятийного аппарата является определение содержания каждого отдельного понятия и обозначающего его термина. Вот почему целесообразно предпослать дальнейшему изложению содержание основных понятий, касающихся судебно-медицинских аспектов черепно-мозговой травмы.

Судебно-медицинская травматология — раздел судебной медицины, изучающий закономерности возникновения повреждений, приемы, способы, методы их исследования, а также принципы и критерии экспертной оценки результатов этих исследований.

Повреждение (травма) — это нарушение структуры и функции организма, возникшее как результат действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов.

Повреждающий фактор — это материальное тело или материальное явление, обладающее способностью причинять повреждение. Механические повреждения в подавляющем большинстве случаев причиняются действием материальных тел или предметов, хотя морфологически сходные повреждения (например, переломы черепа) могут возникать не только от механического, но и от других видов внешнего воздействия (например, посмертное действие низкой температуры).

Способность материального тела или явления причинять повреждения носит название «травмирующее свойство». Повреждающие факторы обозначают по тому основному травмирующему свойству, которым он обладает. Если материальное тело (предмет) обладает механическим травмирующим свойством (движущийся автомобиль, брошенный камень и т. п.), его обозначают как внешний механический фактор, а возникающее при этом повреждение—как механическое,

Черепно-мозговые повреждения возникают от действия тупых твердых предметов. Эти предметы весьма разнообразны, что определяет потребность дать им обобщающее определение и привести их классификацию.

Если повреждение причиняется поверхностью какого-то предмета, говорят о тупом воздействии. Следовательно, тупыми (в судебно-медицинском отношении) называются такие предметы, которые способны причинить механическое повреждение, действуя своей поверхностью¹. Тупые предметы могут быть твердыми и мягкими. Черепно-мозговая травма может возникнуть от воздействия только твердыми тупыми предметами. В дальнейшем будут рассматриваться повреждения, причиняемые именно такими предметами, и под термином «тупой предмет» будут подразумеваться только твердые тупые предметы.

форма и размеры, масса, прочность и упругость, характер поверхности тупых предметов весьма разнообразны. Различны их кинетическая энергия в момент удара, место приложения силы и направление ее действия. Все это обусловливает большое морфологическое разнообразие повреждений, причиняемых тупыми предметами. Свойства повреждений в определенной степени зависят от анатомо-физиологических особенностей поражаемой части тела, наличия сопутствующих патологических изменений и повреждений, возраста пострадавшего и др.

Характер повреждений в месте приложения силы в основном определяется свойствами травмирующей поверхности тупого предмета. Основные показатели, характеризующие травмирующую поверхность, это — ее размер, форма и рельеф (схема 1).

По размерам различают ограниченную и неограниченную (широкую) травмирующие поверхности. Эти понятия имеют относительный характер, так как одна и та же поверхность одного и того же предмета в зависимости от размеров поверхности повреждаемой части тела в одних случаях будет «ограниченной», в других—«неограниченной», широкой. Если размеры травмирующей поверхности тупого предмета выходят за пределы площади соударения, то такая поверхность рассматривается как «неограниченная». Например, при ударе по затылку плоскостью широкой доски травмирующая поверхность будет «неограниченной» по отношению к поверхности поврежденной области головы. Если той же плоскостью той же доски будет нанесен удар по спине, то травмирующая поверхность будет «ограниченной» по отношению к площади спины.

Таким образом, ограниченной должна считаться такая поверхность, границы которой (все или некоторые из них) не выходят за пределы поверхности поврежденной части тела.

Р азделение травмирующих поверхностей на ограниченные и неограниченные имеет важное значение для объяснения причин, определяющих форму и размеры образующихся повреждений: а) при ударах предметом с ограниченной травмирующей поверхностью форма и размеры повреждения определяются, прежде всего, размерами и формой травмирующей поверхности; б) при воздействии предметом с неограниченной поверхностью форма и размеры повреждения в основном будут определяться свойствами поврежденной части тела.

Форма¹ травмирующей поверхности может быть плоская (треугольная, квадратная, прямоугольная, овальная, круглая и др.), угловатая (в виде двугранного угла — ребристая, в виде трех-, четырех-, многогранного угла или вершины), кривая (сферическая, цилиндрическая и др.) и комбинированная (сочетание плоской и кривой, сочетание плоской и угловатой поверхностей, другие варианты сочетаний). Угловатые предметы имеют грани, ребра и вершины. Грань — плоская поверхность, ограниченная со всех сторон. Ребро — линия схождения двух граней. Вершина — область схождений трех и более ребер и граней.

Рельеф травмирующих поверхностей и ребер может быть ровным (гладким) и неровным (негладким, шероховатым, с небольшими выступами и западениями).

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — совокупность повреждений мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга. Н. И. Бурденко (1958), И. С. Бабчин (1958) и др. относят к закрытой ЧМТ повреждения головы, при которых сохраняется целость ее мягких покровов. В. М. Угрюмов (1958), С. Т. Зограбян (1965) выделяют в особую группу травму головы с переломами основания черепа при сохранении целости мягких покровов головы, полагая, что при нарушении целости воздухоносных полостей ЧМТ следует считать открытой. В. Г. Науменко (1969) считает более верным относить к закрытым ЧМТ такие, при которых полость черепа не сообщается с внешней средой. В этой связи он приводит такое подразделение: а) закрытая травма головы; б) открытая травма головы, не проникающая в полость черепа; в) травма головы, проникающая в полость черепа. Это основные взгляды на то, что считать открытой, а что закрытой ЧМТ.

Рис. 1. Основные варианты сочетания повреждений мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга. Объяснение в тексте.

При анализе различных вариантов группировки ЧМТ можно без труда заметить, что, по существу, все авторы, давая ту или иную систематизацию, учитывают взаимное соотношение состояния целости мягких покровов головы, черепа и твердой мозговой оболочки. Это дало нам основание предложить следующую рубрикацию черепно-мозговой травмы: 1) травма головного мозга с сохранением целости мягких покровов головы, крыши и основания черепа; 2) травма головы с переломами черепа при сохранении целости твердой оболочки головного мозга и мягких покровов головы; 3) травма головы с переломами черепа и разрывами твердой оболочки головного мозга при сохранении целости мягких покровов головы; 4) травма головы с повреждением мягких покровов головы и переломами черепа при сохранении целости твердой оболочки головного мозга; 5) травма головы с повреждением мягких покровов головы, переломами черепа и разрывами твердой оболочки головного мозга (РИС. 1). Эта рубрикация полезна при судебно-медицинской оценке объема и исхода травмы головы. Она может оказаться полезной и клиницистам, определяющим лечебную тактику по отношению к приведенным категориям пострадавших.

Ссадина — поверхностное повреждение кожи, не распространяющееся глубже ее сосочкового слоя.

Рана (в узком смысле) — повреждение кожи, распространяющееся глубже ее сосочкового слоя. Рана (в широком смысле) — любое повреждение: рана мозга, костная рана и др.

Перелом — механическое повреждение кости. Трещина — линейное повреждение кости (прямолинейное, дугообразное, в виде ломаной линии и т.п.).

Кровотечение — процесс истечения крови из поврежденного кровеносного сосуда во внешнюю среду (наружное кровотечение), в полости, ткани и среды организма (внутреннее кровотечение).

Кровоизлияние (геморрагия) — следствие (результат) кровотечения в виде излившейся из кровеносного сосуда крови в полости, ткани и среды организма. Кровоизлияние может быть только внутренним. Применительно к травме головы в зависимости от расположения по отношению к черепу, оболочкам и ткани головного мозга различают: кровоизлияния в мягкие покровы головы, эпидуральное, субдуральное, интрадуральное, субарахноидальное, внутриполушарное, желудочковое, внутристволовое кровоизлияние и др.¹

Гематома — частный вид кровоизлияния в виде локального скопления крови в подкожном жировом слое (кровоподтек), над твердой оболочкой головного мозга (эпидуральная гематома), под нею (субдуральная гематома), в ткани головного мозга (внутримозговая гематома) и др.

Повреждение оболочек и ткани головного мозга — в морфологическом выражении—это нарушение анатомической структуры этих образований.

Если черепно-мозговая травма является единственным повреждением тела человека, то говорят об изолированной травме головы. Если, кроме повреждений головы, у пострадавшего травмированы и другие части тела, то говорят о сочетанной травме (например, сочетанная травма головы и живота, сочетанная травма головы и нижних конечностей и т. п.).

Механизм возникновения повреждения — это процесс взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела (например, головы), происходящий под влиянием условий окружающей² среды и свойств организма в целом.

Основные механизмы образования повреждений от действия тупых предметов: удар, сдавление, растяжение, трение.

Удар—сложный кратковременный процесс взаимодействия тела (или части тела) человека и тупого предмета, при котором тупой предмет оказывает импульсное центростремительное одностороннее действие на тело или часть тела человека. Ударное действие может длиться менее 0,1—0,01 с.

Чем короче время соударения, тем большая энергия передается поражаемой части тела, тем больше объем повреждения. Однако при сверхкоротком времени соударения наступает парадоксальный эффект — объем повреждений становится меньше, так как повреждаемой части тела передается лишь незначительная часть энергии поражающего предмета. Однако этот последний вариант в судебно-медицинской практике может встречаться в исключительных случаях. Ударное действие оказывает как движущийся предмет (например, брошенный камень, выступающие части движущегося автомобиля и т. п.), так и неподвижный (например, удар головой при падении на землю). Массивные предметы, действующие с большой силой, способны привести к сотрясению всего тела человека.

Сдавление—это процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя, как правило, массивными, твердыми тупыми предметами, при котором оба предмета, действуя навстречу друг другу, оказывают на тело или часть тела человека двустороннее центростремительное действие. Время сдавления исчисляется секундами, а иногда минутами. Из двух сдавливающих предметов один всегда подвижен, другой — чаще всего неподвижен. Например, придавливание головы человека кузовом автомобиля к неподвижным предметам (стене дома, забору и т. п.).

Растяжение — это процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя твердыми предметами, при котором, действуя по расходящимся направлениям, они оказывают на тело или часть тела человека двустороннее центробежное действие. Время растяжения — десятые доли секунды, реже — несколько секунд. Из двух предметов один всегда подвижен, другой — обычно неподвижен. Неподвижный предмет фиксирует тело человека или часть его тела (например, корпус станка), а другой предмет оказывает эксцентричное действие (вращающиеся части станка). Эксцентричное (центробежное) действие может оказать и повреждающий кожу осколок плоской или трубчатой кости. Механизм действия здесь также растяжение.

Трение — процесс взаимодействия повреждаемой поверхности тела и повреждающей поверхности тупого твердого предмета, при котором обе контактирующие поверхности смещаются в касательном или тангенциальном направлении относительно друг друга. При этом подвижными могут быть повреждаемая часть тела, повреждающий предмет либо и то, и другое.

Механизм черепно-мозговой травмы — сложный процесс взаимодействия головы и повреждающего предмета, зависящий от их свойств, происходящий под влиянием условий окружающей среды и свойств организма в целом.

Концентрированный удар или импрессионная травма — одностороннее кратковременное центростремительное травматическое воздействие на голову, при котором ЧМТ причиняется предметом, имеющим массу, существенно меньше массы головы, ограниченную ударяющую поверхность и высокую (пуля) или среднюю (брошенный небольшой камень, молоток и т. п.) удельную энергию удара [рис. 2].

Травма ускорения или инерционная травма — одностороннее кратковременное центростремительное травматическое воздействие на голову, при котором травмирующий предмет имеет массу, значительно превышающую массу

головы (а иногда и всего тела), широкую ударяющую поверхность и большую общую и удельную энергию удара (см. рис. 2).

Т равма сдавления или компрессионная травма — одномоментное двустороннее (обычно диаметральное) центростремительное, относительно продолжительное по времени, повреждение головы двумя предметами, имеющими массы, значительно превышающие массу головы (см. рис. 2).

Рис. 2. Виды травматического воздействия на голову.

1—инерционное; 2—компрессионное; 3—импрессионное.

Концентрированный удар, сдавление головы и травма ускорения — виды травматического воздействия на голову.

В зависимости от места приложения силы рассматривают пять типов травматического воздействия: 1 тип — удар сзади, 2 — удар спереди, 3 — удар сбоку, 4 — удар сверху, 5 — удар снизу¹(рис. 3).

По направлению травматического воздействия определяют центральные и эксцентричные (тангенциальные, касательные) удары. При центральных ударах центры тяжести соударяемых предметов находятся на одной прямой линии (рис. 4, а), при тангенциальных или касательных—линия удара, совпадая с центром тяжести повреждающего предмета, проходит эксцентрично по отношению к центру тяжести головы (рис. 4,6).

В зависимости от числа ударов по голове выделяют единичное (однократное) и множественное (неоднократное) травматическое воздействие.

Сила травматического воздействия определяется в соответствии с установленными Н. В. Веремковичем, А. В. Масловым» и др. соотношениями между энергией удара и характером повреждений черепа.

Способы травматического воздействия отражают взаимное движение головы и повреждающего предмета в момент удара. При первом способе голова движется навстречу неподвижному повреждающему предмету, при втором — удар наносится по неподвижной голове, при третьем—оба соударяемых тела находятся в движении. Применительно к практике судебно-медицинской экспертизы ЧМТ к настоящему времени еще недостаточно отработаны объективные критерии для обоснования способа травматического воздействия. Поэтому ограничиваются попытками определить, придавалось ли телу непосредственно перед травмой дополнительное ускорение [Громов А. П., 1979].

Рис. 3. Типы травматического воздействия на голову.

1 — удар сзади: 2 — спереди; 3 — сбоку; 4 — сверху; 5 — снизу.

Рис. 4. Направления травматического воздействия на голову.

а — центральное; б — тангенциальное.

Особенностью травм головы, отличающих их от повреждений других частей тела, является то, что возникающие в полости черепа повреждения и кровоизлияния не всегда исчерпываются местом приложения силы. Поэтому необходимо привести такие понятия, как место приложения силы, зона удара и зона противоудара.

Место приложения силы — участок поверхности головы, с которым в момент удара контактирует травмирующая поверхность повреждающего предмета. Как правило, место приложения силы совпадает с границами ушибленных ран и окаймляющего их осаднения, границами кровоподтеков и ссадин, границами вдавленных и дырчатых переломов.

Зона удара — объемный участок головы, включающий совпадающие с местом приложения силы повреждения мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга. В подавляющем большинстве случаев максимальная поперечная площадь зоны удара больше площади места приложения силы.

Зона противоудара — объемный участок головы, противостоящий месту приложения силы, обособленный от него, включающий повреждения ткани головного мозга и его оболочек, иногда—переломы черепа. По отношению к зоне удара зона противоудара может располагаться: а) в противоположном большом полушарии мозга, б) в противостоящем полюсе одноименного большого полушария, в) в смежных противостоящих участках обоих больших полушарий.

Другая частная терминология проводится по мере изложения материала.