Заключение

Возможности судебно-медицинской экспертизы для выявле­ния условий возникновения черепно-мозговой травмы и свойств причинившего ее предмета существенно расширились. Вместе с тем во всех основных разделах этой проблемы есть важные нерешенные задачи.

Прежде всего нуждается в экспериментальном подтвержде­нии интегрированная теория механизма ЧМТ. За основу может быть взят натурный эксперимент с использованием биоманеке­нов. Заданная энергия внешнего ударного воздействия должна быть надежно зарегистрирована, например с помощью высоко­скоростной киносъемки. Импульсное изменение внутричерепного давления может быть зафиксировано с помощью миниатюрных датчиков, подведенных через сосудистое русло к различным глубинным и поверхностным отделам головного мозга в зави­симости от места приложения силы. Динамику внутричерепных процессов целесообразно наблюдать с помощью многоканаль­ной импульсной рентгенографии. При этом в качестве маркеров могут быть выбраны сосуды головного мозга, заполненные кон­трастным веществом через внутренние сонные и позвоночные артерии. Такое комплексное инструментальное обеспечение мо­жет дать качественно новое представление о динамических про­цессах, лежащих в основе механизма ЧМТ, и прежде всего ее закрытого варианта.

Нельзя считать в достаточной степени изученными судебно-медицинские аспекты травмы различных экстра- и интрацеребральных образований. В первую очередь это касается черепных нервов, мозжечка, внутриполушарных гематом. Основное вни­мание здесь должно быть направлено на выявление морфологическах признаков, способных отразить механизм возникнове­ния ЧМТ в целом. При отработке методики судебно-медицинского изучения ЧМТ следует обращать внимание на достижение ее комплексного и преемственного характера, предусматриваю­щего сочетание традиционных приемов и современных методов количественного анализа, применение методик, направленных на выявление источников кровоизлияний различной локализа­ции, внедрение перспективных частных методов, способных обес­печить изучение патоморфологии ЧМТ на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях, включая компьютерную макро- и микрорентгенотомографию, электронную микроскопию, методы постмортального физического, физико-химического и биохими­ческого анализа. Проведение столь широких и разнообразных исследований возможно лишь усилиями нескольких научных коллективов. Поэтому важнейшей становится разработка как единых программ, так и единых методических подходов к реше­нию научных задач.

Представляются необходимыми исследовательские работы, целью которых должно стать изучение факторов, закономерно влияющих на прижизненную и посмертную изменчивость мор­фологии повреждений: инфекционных осложнений, методов опе­ративного и консервативного лечения ЧМТ, состояния местной и общей сопротивляемости организма, сопутствующей патоло­гии, условий окружающей среды, трупной фауны и др. Резуль­татами этих работ могут стать объективные критерии, способ­ные не только уточнить сроки заживления, а, следовательно, давность и прижизненность травмы, но и верифицировать усло­вия, повлиявшие на изменчивость повреждения.

Важным следует считать изучение объема ЧМТ, который может быть определен как совокупность качественных и коли­чественных объективных морфологических критериев, отражаю­щих ее общие и частные габаритно-массовые показатели. И если в отношении объема повреждений костной оболочки уже получены определенные сведения, то критерии объема повреж­дений мягких тканей, оболочек, сосудов и ткани головного мозга до сих пор в необходимой мере не исследованы. Следует под­черкнуть, что судебно-медицинское значение этих работ заклю­чается в возможности не только определить силу травматиче­ского воздействия, но и интерпретировать патогенетическую роль ЧМТ при изолированных и сочетанных повреждениях.

ЧМТ следует считать одним из своеобразных клинических вариантов травматической болезни, для которого характерны поражение жизненно важных центров головного мозга и раннее развитие инфекционных осложнений центрального происхожде­ния. Здесь можно определить целый комплекс необходимых практике, но еще не решенных, научных задач. Среди них: раз­работка объективных критериев применительно к отдельным первичным элементам ЧМТ (повреждениям, кровоизлияниям), вторичным расстройствам и осложнениям как непосредственным причинам смерти; выявление объективных морфологических признаков, отражающих объем ЧМТ; определение критериев необратимости ЧМТ, имея в виду не только объем, но и лока­лизацию поражения жизненно важных структур головного мозга (эти данные могут оказаться полезными не только при реше­нии задач судебно-медицинской экспертизы, но и при оценке правильности выбора потенциальных доноров для целей посмертной трансплантации сердца, почек и т. п.); отработка морфологических признаков, необходимых при обосновании благоприятного исхода ЧМТ, степени утраты стойкой и времен­ной трудоспособности.

Предметом научного исследования должны стать критерии оценки степени тяжести ЧМТ, а также влияние на эту оценку сопутствующей патологии,