Вопрос 1. В стволе головного мозга обнаружено периваскулнрное крово­излияние. От чего оно могло произойти?

Ответ 2. Такое кровоизлияние могло произойти непосредственно от удара. Все удары П. наносились прямые, в голову. Стволовой отдел мозга страдает в первую очередь. Только сильные удары могли привести к этому, в связи с чем возникли такие кровоизлияния.

Вопрос 3. Как объяснить, что после нанесенных первых ударов п. Мог еще передвигаться?

Ответ 3. Вероятно, первым ударом в область челюсти П. еще не было при­чинено повреждение ствола головного мозга, но кровоизлияние уже начало распространяться от поврежденных сосудов. Движения П. стали вялыми, мед­ленными, но он мог еще передвигаться. Последний удар в область челюсти наиболее вероятно привел к максимальным проявлениям повреждений ствола и затылочных долей головного мозга, в результате чего и наступила смерть».

В кассационной судебной инстанции заключения экспертов оценены как противоречивые и недостаточно обоснованные. Кассационная судебная инстанция приняла решение назначить новое судебно-медицинское исследование, поставить перед эк­спертами две основные задачи; 1) оценить качество экспертных исследований и степень обоснованности выводов по заключениям № 215, № 75/п и заключению в суде; 2) определить механизм возникновения повреждений и причину смерти П.

Изучение экспертных заключений и устных ответов экспертов в судебном заседании дает основание дать следующую оценку качества проведенных исследований и степени обоснованности выводов.

Заключение № 215 представляется неполноценным в ис­следовательской части, необоснованным и противоречивым в ре­зюмирующей части. Неполноценность исследовательской части заключается в следующем:

а) не описаны ни внешний вид стволового отдела головного мозга, ни состояние его ткани на разрезах, ни состояние эпен­димы IV желудочка головного мозга, ни состояние субэпендимального пространства;

б) не проводилось необходимое в данном случае специаль­ное лабораторное исследование сосудистой системы головного мозга методом непосредственной микроскопии с помощью лупы или бинокулярного стереомикроскопа типа МБС-2 с целью отыскания источника кровотечения;

в) не проводилось обязательное в данном случае целена­правленное исследование позвоночника, в особенности его шей­ного отдела, включая суставные капсулы и связочный аппарат;

г) не проводилось обязательное в данном случае вскрытие позвоночного канала и исследование спинного мозга;

д) не описано состояние мягких тканей спины и шеи;

е) не указано, какие именно отделы головного мозга были взяты для гистологического исследования, в частности, неясно, брался ли стволовой отдел мозга; последнее обстоятельство очень важно, так как в заключении № 215 отсутствует описа­ние и макро-, и микроскопического состояния стволового отдела, а в повторной экспертизе (заключение № 75/п), проведенной. спустя более чем месяц после первичного вскрытия трупа, впер­вые появляются данные об исследовании стволового отдела го­ловного мозга П.

Это лишь основные недостатки исследовательской части за­ключения № 215. Многие из них невосполнимы. Ни один вывод в заключении № 215 не обоснован, не аргументирован, не мо­тивирован. Выводы носят декларативный характер. Поэтому не подлежит решению вопрос о том, правильно ли обоснованы эти выводы, так как они вовсе никак не обоснованы.

Следует обратить внимание на основное противоречие в ре­зюмирующей части: с одной стороны, эксперты категорически утверждают, что базальное субарахноидальное кровоизлияние травматическое, а с другой — вполне определенно указывают на то, что связь между полученной П. травмой и обнаруженным у него базальным субарахноидальным кровоизлиянием слу­чайная. Если согласиться с последним суждением, то это кро­воизлияние должно быть расценено как нетравматическое, так как закономерной причинной связи травмы и субарахноидального кровоизлияния эксперты не усматривают.

Это противоречие является решающим, так как подрывает и другие важные выводы: и о причине смерти, и о степени тя­жести телесных повреждений.

Заключение № 75/п составлено на основании изучения предыдущих экспертных материалов и дополнительного гисто­логического исследования. Оно не лишено существенных недо­статков, носящих принципиальный характер.

В этом заключении эксперты никак не определили своего от­ношения к исследовательской части заключения № 215 и, сле­довательно, построили свое заключение на неполноценных объ­ективных данных исследовательской части заключения № 215.

Ни один вывод в заключении № 75/п не мотивирован. Эксперты не приводят никакого обоснования своим выводам. Поэтому не подлежит решению вопрос о том, правильно ли обоснованы выводы в этом заключении, так как они совершенно никак не обоснованы.

Из всех, имеющихся в деле, заключений обоснование дает­ся лишь в выводах заключения, данного в суде. Далее дается оценка «обоснования» этих выводов.

В качестве обоснования вывода о причине смерти эксперты ссылаются на наличие у П. ушиба затылочных долей и ствола головного мозга и распространенного субарахноидального кро­воизлияния. Следовательно, необходимо оценить, доказано ли наличие у П. ушиба затылочных долей, ушиба стволового отде­ла головного мозга и распространенного субарахноидального кровоизлияния.

По поводу «наличия» у П. ушиба стволового отдела мозга можно привести следующие возражения:

а) в материалах дела нет сведений о том, что при первич­ном исследовании трупа 10.09.81 г. исследовались внешний вид стволового отдела мозга, состояние его ткани на разрезах, сос­тояние эпендимы IV желудочка мозга и субэпендимального пространства;

б) в материалах дела нет данных о том, что стволовой от­дел мозга исследовался методом непосредственной микроскопии;

в) в первичном заключении № 215 не указано, какие отделы головного мозга взяты были для гистологического исследования и, в частности, брались ли кусочки стволового отдела мозга. В первичном заключении № 215 при описании результатов гис­тологического исследования состояние стволового отдела не описано. Следовательно, совершенно неясно, откуда появились кусочки стволового отдела мозга при повторной экспертизе (заключение № 75/п), если о них ничего не сказано при первич­ной экспертизе (заключение № 215);

г) при даче заключения № 75/п на предварительном след­ствии эксперты указывали лишь на то, что в стволовом отделе мозга имеются «мелкие периваскулярные кровоизлияния» и не расценивали их как «ушиб ствола мозга» (в этом заключе­нии ушиб стволового отдела мозга вовсе не фигурирует), и в то же время в суде те же эксперты, не проводя каких-либо до­полнительных исследований, поставили диагноз «ушиб стволо­вого отдела головного мозга»;

д) судя по описанию, приведенному в заключении № 75/п, единственный признак, который, по-видимому, расценен комис­сией как ушиб ствола мозга, следующий, отмеченный при опи­сании состояния тканей в области дна IV желудочка: «кое-где периваскулярно видны мелкие группы эритроцитов с четкими контурами».

Однако при изучении результатов того же гистологического исследования в том же заключении № 75/п такие же записи есть и при описании состояния тканей других отделов головно­го мозга, хотя они и не расцениваются как признак ушиби этих отделов мозга. Например, при описании состояния ткани полю­сов височных долей отмечено: «вокруг отдельных мелких сосу­дов скопления масс свободно лежащей крови». Здесь налицо явная непоследовательность экспертов: с одной стороны, они не расценивают как ушиб полюсов височных долей «скопления масс крови», а с другой — за ушиб ствола мозга принимают «мелкие группы эритроцитов»;

е) при описании гистологической картины практически всех кусочков головного мозга в заключении № 75/п эксперты нашли разрыхление стенок сосудов, их пропитывание белковыми мас­сами, околососудистые скопления белковых масс и эритроцитов. Эти изменения свидетельствуют, что у П. была нарушена про­ницаемость стенок всех или большинства мелких сосудов голов­ного мозга. Именно эта объективно подтвержденная причина и объясняет выход эритроцитов за пределы сосудистого русла. Общая реакция сосудистой системы указывает на то, что у П. имело место общее расстройство мозгового кровообращения, а не изолированное—только в стволовом отделе мозга. Из этого следует, что «мелкие группы эритроцитов» в стволовом отделе мозга скорее всего свидетельствуют об общем расстройстве моз­гового кровообращения, которое, наряду с другими отделами мозга, проявилось и в его стволовом отделе, т. е. нет достаточ­ных объективных оснований, чтобы, опираясь на гистологиче­ские данные, поставить диагноз ушиба ствола головного мозга;

ж) можно было бы предположить, что стволовой отдел моз­га подвергался травматизации, если было бы доказано, что у II. имела место «хлыстообразная» травма шейного отдела позво­ночника. Однако нет никаких записей о том, что этот отдел поз­воночника, его суставные капсулы и связочный аппарат, спин­ной мозг исследовались, т. е. для сделанного предположения нет никаких объективных оснований;

з) опасность кровоизлияний в стволовой отдел мозга заклю­чается в том, что они могут локализоваться в зоне жизненно важных центров головного мозга. Однако в заключении № 75/п локализация кровоизлияний никак не уточнена. Дословно ука­зано, что «мелкие группы эритроцитов» располагаются «кое-где» (!);

и) в заключении, данном в суде, эксперты подтверждают наступление смерти от ушиба стволового отдела мозга быстрым темпом наступления смерти П. после последнего удара, нане­сенного В. Изучение протокола судебного заседания не дает оснований для такого утверждения. Так, свидетель Л. показала следующее: «Поведение у П., который от удара упал, было ка­кое-то странное. Все его движения были вялые, замедленные, было видно, что он не хочет драться и хочет уйти, но В. его до­гонял и бил». Из этих показаний следует, что «вялое» состоя­ние у П. было замечено свидетелем до последнего удара, а это уже не тот быстрый темп наступления смерти, на который ссы­лаются эксперты в своем заключении.

Здесь необходимо подчеркнуть, что судебная медицина зна­ет объективные морфологические признаки быстро наступившей смерти. Этими данными эксперты не воспользовались, а пред­почли свидетельские показания, оценка степени достоверности Которых является, в конечном итоге, прерогативой суда и след­ствия.

Таким образом, «ушиб стволового отдела головного мозга» у П. — это не более чем предположение, не подтвержденное ка­кими-либо объективными судебно-медицинскими данными.

Есть определенные сомнения в отношении доказанности на­личия у П. ушиба затылочных долей мозга:

а) макроскопически каких-либо изменений на поверхности и при рассечении затылочных долей при первичном вскрытии трупа не обнаружено;

б) при первичном гистологическом исследовании затылочных долей (заключение 215) обнаружены только «периваскулярные кровоизлияния в виде полос». Таких изменений недостаточно Для диагноза «ушиб затылочных долей», так как характерными для ушиба изменениями должны быть множественные очаговые или мелкоочаговые кровоизлияния, расположенные на ограни­ ченном участке преимущественно в зоне коры мозга и ближай­шей подкорковой зоны. Этих данных в заключении № 215 нет;

в) при повторной экспертизе (заключение № 75/п) гистоло­гически исследовалась не затылочная доля, а «борозда между затылочной долей и мозжечком».

При исследовании борозды никакой мозговой ткани увидеть невозможно, так как борозда располагается между прилежа­щими друг к другу отделами мозга.

Если же признать, что эксперты исследовали прилежащие к борозде участки мозговой ткани, то неясно, где они обнаружили изменения: в затылочной доле или мозжечке (локализация об­наруженных изменений не указана).

Если же все-таки допустить, что эксперты видели описан­ные изменения в затылочной доле (хотя они этого не указали), то не описаны ни объем кровоизлияний, ни объем «полей дест­рукции», ни локализация этих изменений по отношению к коре затылочных долей и подкорковой зоне, что, как это уже было показано, имеет важное значение для суждения об ушибе заты­лочной доли. И совершенно непонятно, почему эксперты говорят об ушибе обеих затылочных долей, в то время как если и исследовались, то только прилежащие к упомянутой борозде участки одной затылочной доли.

Таким образом, объективно оценивая данные, записанные в экспертных документах (заключения № 215 и № 75/п), невоз­можно утверждать, что у П. имелся «ушиб затылочных долей». Поскольку в суде эксперты опирались на эти заключения и ни­каких других дополнительных исследований не проводили, то и их суждение о том, что у П. был «ушиб затылочных долей» не обосновано ни материалами дела, ни научными судебно-меди­цинскими данными.

Не вызывает сомнения наличие у П. обширного с у барахноидального кровоизлияния. Этот диагноз под­твержден описанием, имеющимся в заключении № 215, и доку­ментирован на фотоснимке, приложенном к этому заключению.

Представляется неверным обоснование категорического вы­вода о том, что ушиб затылочных долей и кровоизлияния в стволовой отдел мозга «возникли» в результате ударов кула­ком в область лица».

Во-первых, эксперты «подтверждают» этот вывод «харак­терными признаками» ударов кулаком в область нижней че­люсти (ушибленная рана) и «указанными признаками» ушиба затылочных долей и ствола головного мозга.

Ушибленная рана является признаком воздействия тупого твердого предмета вообще. Единственное, имеющееся в деле описание раны, не имеет никаких признаков, на основании ко­торых можно было бы утверждать, что она нанесена именно кулаком. Эта рана возникла от того, что нижняя губа в ре­зультате ударного действия была раздавлена между каким-то тупым твердым предметом, действовавшим снаружи, и зубами П. На коже этот предмет не оставил никаких следов. По этой причине нельзя исключить возможность воздействия не только кулака, но и любого тупого предмета со сходной формой уда­ряющей поверхности. Форма и размеры раны на слизистой обо­лочке правой половины нижней губы определялись формой и размерами воздействовавших зубов, а не предмета, действо­вавшего извне.

Необходимо подчеркнуть, что тем более не имеется в данном конкретном случае никаких объективных судебно-медицинских данных, на основании которых можно было бы отличить удар по лицу от удара лицом о какой-то тупой твердый предмет, на­пример, о какие-то металлические предметы при падении на них с небольшой высоты.

Что же касается «ушиба затылочных долей и ствола голов­ного мозгах-, то, как уже было показано, эти «повреждения» относятся к категории недоказанного предположения.

Привлечение экспертами в качестве подтверждения ударов кулаком неких «указанных признаков» ушиба затылочных до­лей и ствола головного мозга по меньшей мере фантастично, так как ни о каких «указанных признаках» ни в заключении, данном в суде, ни в других имеющихся в деле заключениях ни­чего не «указывается».

Во-вторых, эксперты «подтверждают» свой категорический вывод о возникновении ушибов затылочных долей и ствола моз­га от ударов кулаком следующим: «Иногда прямые удары в область нижней челюсти наносятся в определенном направле­нии, при котором возникают повреждения затылочных долей и ствола головного мозга, что и имело место в данном случае».

Неопределенность этого «подтверждения» становится очевид­ной, если попытаться найти ответы на такие вопросы: Что такое в данном случае за «определенное» направление удара в об­ласть нижней челюсти? Какое это направление конкретно: или спереди назад, или снизу вверх, или спереди—снизу вверх-назад и т. д.? Как эксперты, устанавливали это «определенное» направление и установили ли они его в данном случае? Тщательное изучение заключения, данного в суде, и других заклю­чений, имеющихся в деле, не дает ответа на эти вопросы.

В заключении, данном в суде, эксперты вначале категори­чески утверждают, что ушиб затылочных долей и кровоизлия­ния в стволовом отделе головного мозга возникли в результате ударов кулаком в лицо, а затем дословно пишут: «Получение П. повреждений, приведших его к смерти, от удара головой мало­вероятно». Такой ответ можно понять только так, что получение П. повреждений, приведших его к смерти, от удара головой, все-таки возможно, но с малой степенью вероятности. Если со­поставить оба ответа, окажется, что повреждения, которые при­вели к смерти П., были причинены кулаком, но в то же время могли быть причинены и головой, хотя и с малой степенью вероятности. Такого рода суждения противоречат основным по­ложениям элементарной логики.

В ответе экспертов на вопрос 2 суда есть и другое очевидное противоречие: в первом абзаце этого ответа однозначно гово­рится, что ушиб затылочных долей и стволового отдела мозга возникли от ударов (!) кулаком в область лица, а в четвертом абзаце этого же ответа механизм излагается в виде альтернати­вы—«повреждения могли возникнуть как от одного (!) удара кулаком, так и от нескольких».

Таким образом, приведенное в заключении, данном в суде, «обоснование» механизма возникновения повреждений нельзя признать правильным, соответствующим судебно-медицинской науке и основанным на имеющихся в данном деле объективных медицинских данных.

В заключении, данном в суде, эксперты указали, что рацемозный ангиоматоз «в значительной степени способствовал раз­витию травматического базального субарахноидального крово­излияния», а в заключении № 75/п те же эксперты ответили, что это же заболевание «могло явиться способствующим факто­ром, в развитии субарахноидальных кровоизлияний». Иначе го­воря, в суде эксперты говорили об имевшем место влиянии болезненных изменений сосудов на развитие субарахноидально­го кровоизлияния, и причем в значительной степени, а на пред­варительном следствии — лишь допускали такую возможность. Между тем никаких дополнительных исследований в период ме­жду этими экспертизами они не проводили.

Ответ экспертов в суде о том, что между упомянутыми за­ключениями в этой части (влияние ангиоматоза на развитие базального субарахноидального кровоизлияния) нет противо­речий, весьма примечателен и может быть расценен, либо как неумение, либо как нежелание признать совершенно очевидное противоречие. Данное экспертами «обоснование отсутствия, про­тиворечий» лишний раз убеждает в этом.

Во-первых, эксперты ссылаются на то, что имевшееся у П. заболевание (ангиоматоз) никак его не беспокоило при жизни. Такой «аргумент» игнорирует целый раздел судебной медици­ны, который касается скоропостижной смерти. Такая смерть на­ступает неожиданно, среди кажущегося здоровья, от скрыто протекающего заболевания. Следовательно, если заболевание не проявилось при жизни и не беспокоило при жизни умершего, это не значит, что оно не могло быть причиной его смерти.

Во-вторых, нельзя согласиться с тем, что «способствующий фактор и значительная степень—одно и то же», хотя бы пото­му, что значительная степень—это лишь частная количествен­ная характеристика фактора.

Однако главный недостаток этого ответа заключается в сле­дующем: эксперты не поняли или не захотели понять, о чем их спрашивают. Ведь суд интересовало, видит ли эксперт противо­речие между «способствовал» (заключение в суде) и «мог спо­собствовать» (заключение № 75/п). Ответа на этот вопроса про­токоле судебного заседания нет. Между тем здесь может быть только один ответ: да, различие существует, причем такое же„ как между диалектическими категориями «возможности» и «действительности».

Неполноценность проведенных экспертных исследований ог­раничила возможность категорических суждений о причине и генезе смерти П. По имеющимся данным, можно лишь конста­тировать, что у П. имелись:

— обширное субарахноидальное кровоизлияние, локализо­вавшееся преимущественно на базальной поверхности головно­го мозга, с проникновением крови в его желудочки;

— заболевание сосудов мягких оболочек головного мозга— рацемозный ангиоматоз;

— алкогольная интоксикация;

— кровоизлияние в мягкие ткани правой височно-теменной области, ссадины правого верхнего века, левой половиной лба и теменной области, ушибленная рана со стороны слизистой оболочки правой половины нижней губы;

— явления общего расстройства мозгового кровообращения в виде однотипных изменений в различных отделах головного мозга, разрыхления стенок сосудов, пропитывания их рыхлыми белковыми массами, периваскулярных кровоизлияний, полно­кровия сосудов мозга, периваскулярного и перицеллюлярного отека.

Не поддаются объективной оценке «поля» деструкции ве­щества мозга со скоплением масс свободно лежащих эритроци­тов с немногочисленными лейкоцитами из-за неизвестной лока­лизации этих «полей» (затылочная доля или мозжечок), их площади и расположения по отношению к коре мозга.

Можно утверждать, что смерть П. наступила от обширного базального субарахноидального кровоизлияния с проникнове­нием крови в желудочки головного мозга.

Судя по приведенным материалам, кровоизлиянию предше­ствовала травма головы, выразившаяся в поверхностных по­вреждениях мягких тканей лица и покровов черепа. В то же время погибший находился в состоянии алкогольной интоксика­ции, что создавало предпосылки для развития и более быстрого распространения кровоизлияния. Наряду с этим у П. длительно существовала сосудистая неполноценность в виде рацемозного ангиоматоза сосудов мягких оболочек головного мозга.

Рацемозный ангиоматоз у П. сформировался задолго до кон­фликтной ситуации и, хотя не проявлялся никакими внешними симптомами, создавал постоянную угрозу возникновения внут­ричерепного кровоизлияния. Эта угроза могла реализоваться под провоцирующим влиянием самых разнообразных неблаго­приятных условий: физического перенапряжения, эмоционально­го возбуждения, алкогольной интоксикации, легкой травмы головы, острых инфекционных заболеваний и т. п.

В данном случае неблагоприятные условия ограничились относительно легкой травмой головы и алкогольной интоксика­цией. Причем, если травма могла быть поводом к возникнове­нию кровоизлияния, то алкогольная интоксикация способство­вала его прогрессивному распространению и развитию. Здесь необходимо подчеркнуть два обстоятельства: а) у больного с хронической неполноценностью сосудов головного мозга внутри­черепное кровоизлияние могло возникнуть и без предшествую­щей травмы; б) алкогольная интоксикация без сосудистой па­тологии и травмы может привести к возникновению и развитию смертельного субарахноидального кровоизлияния. В данном случае нет объективных медицинских данных, могущих стать основанием для оценки степени влияния травмы и интоксикации в количественном отношении (в долях, в процентах и т. п.).

Поскольку невозможно определить степень влияния нанесен­ной П. травмы на формирование окончательного объема обнару­женного у него смертельного субарахноидального кровоизлия­ния, то невозможно определить и объем последствий этой трав­мы, а, следовательно, установить в данном случае и степень тя­жести по отношению к обнаруженному кровоизлиянию.

Главная сложность в изучении проблемы базальных субарахноидальных кровоизлияний заключается в том, что случаи таких кровоизлияний весьма редки вообще, а в практике отдельных экспертов подчас не встречаются годами. Поэтому серьезное научное изучение базальных субарахноидальных кровоизлия­ний, на наш взгляд, должно базироваться на обязательном ми­нимуме следующих условий:

а) овладение современной комплексной методикой исследо­вания базальных субарахноидальных кровоизлияний широким кругом экспертов;

б) проведение в конкретном случае всеми экспертами всего комплекса необходимых исследований по единой унифицирован­ной схеме;

в) всесторонняя глубокая и объективная оценки результатов каждой отдельной экспертизы.

Только строгое соблюдение этих условий может обеспечить получение полноценного исходного материала для последующе­го научного анализа и обобщения. Осуществление такой работы под силу лишь коллективу исполнителей. Оптимальным испол­нителем мог бы стать коллектив экспертов крупного бюро су-дебно-медицинской экспертизы в содружестве с сотрудниками кафедры судебной медицины, занимающимися изучением травмы и патологии центральной нервной системы.