Субарахноидальные кровоизлияния

Субарахноидальные кровоизлияния - это скопление крови в подпаутинном пространстве. Они—наиболее частый вид внутричерепных геморрагии, встречающихся при черепно-мозговой травме. Е. В. Мурашов (1971) наблюдал их в 81,4% всех ЧМТ, В. Г. Науменко, В. В. Грехов (1975)—в 84%, В. Л. Попов—в 92,3±1,8"/о, С. И. Дидковская, Т. П. Верхоглядова В. А. Шевчук (1975) —в100%.

Наряду со столь высокими показателями частоты встречаемые субарахноидальные кровоизлияния обладают важной и многоплановой судебно-медицинской информативностью. Это служит основанием к тому, чтобы уделить этому виду внутричерепных кровоизлияний наибольшее внимание.

Морфологические типы субарахноидальных кровоизлиянии и повреждений мягких мозговых оболочек.

Субарахноидальные кровоизлияния при нарушении целости мягких мозговых оболочек. При большом разнообразии форм и размеров повреждений мягких мозговых оболочек можно выделить две их разновидности. Одна отличается эрозивным характером повреждений, остальные имеют разрывной характер.

Эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек значительно варьируют в размерах: от небольших дефектов на вершинах 1—2 извилин (рис. 18) до обширных повреждений мягких мозговых оболочек на поверхности 2—3 долей больших полушарий головного мозга (рис. 19).

При небольшой площади пораженного участка отмечаются единичные дефекты оболочек диаметром не более 0,3 см, расположенные на вершинах извилин. Края дефектов неровные, приподнятые и создают впечатление кратерообразности повреждения. Субарахноидальные кровоизлияния в таких случаях либо ограничиваются краями поврежденной оболочки, либо распространяются по бороздам и извилинам не далее 0,5—0,8 см от краев повреждения и имеют четкие контуры. Иногда дефекты мягких мозговых оболочек перемежаются с субарахноидальными геморрагиями круглой и овальной формы, размерами от 2х1 до 3х4 мм, не выходящими за пределы зоны, занимаемой Дефектами мягких мозговых оболочек (пятнистые субарахноидальные кровоизлияния). По месту дефекта мягких мозговых оболочек всегда имеются очаговые скопления точечных кровоизлияний в пределах коры, а в ряде случаев—и небольшие участки ее поверхностного размозжения. На поперечных разрезах мозговой ткани видно, что очаги точечных кровоизлияний или поверхностных размозжений коры имеют сегментарную или конусовидную форму. Вершина конуса обычно обращена внутрь мозга. Площадь сегмента и площадь основания конуса обычно

Рис. 18. Единичное эрозивное повреждение мягких мозговых оболочек на вершине извилины (зона противоудара).

превышают размеры дефекта мягких мозговых оболочек, но меньше площади участка, занимаемого субарахноидальными кровоизлияниями.

Иногда эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек занимают значительную площадь и, сливаясь между собой, образуют единый дефект, с неровными фестончатыми краями. Иногда отмечается множество дефектов, границы которых не касаются между собой. При этом обращает внимание неравномерность распределения дефектов по всему участку поражения: выделялся центральный фокус с густо расположенными дефектами, окруженный редко рассеянными эрозивными повреждениями мягких мозговых оболочек (рис. 20). Замечено, что

э розивные повреждения мягких мозговых оболочек располагаются независимо от наличия и локализации переломов черепа. При больших площадях поражения мягких мозговых оболочек

Рис. 19. Обширное эрозивное повреждение мягких мозговых оболочек, охватывающее височную и прилегающие отделы лобной, теменной и затылочной долей (зона противоудара).

субарахноидальные кровоизлияния располагаются не только в зоне их повреждения, но и захватывают обширные прилегающие участки, сохраняя свой пятнистый характер (рис. 21) либо, распространяясь по бороздам, равномерно покрывают поверхность извилин. Контуры последних субарахноидальных кровоизлияний нечеткие, расплывчатые (ограниченно диффузные). Обширные дефекты мягких мозговых оболочек создают широкую полосу сообщения между субарахноидальным и субдуральным пространствами. Поэтому, а зоне таких обширных повреждений мягких мозговых оболочек и в непосредственной близости от нее формируются субдуральные скопления крови. Эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек, наблюдаются в виде отдельных групп или сплошных сливных поверхностных

Рисунок 20. Неравномерное расположение пятнистых субарахноидальных кровоизлияний на небольшой площади и зоне противоудара (удар сзади — слева).

повреждений, а также сопровождающие их пятнистые субарахноидальные кровоизлияния локализуются в зоне удара и не наблюдаются в месте приложения силы.

Расположение эрозивных повреждений и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний в пределах занимаемого ими участка поверхности мозга неравномерное. Всегда есть возможность выделить участок их наиболее сконцентрированного расположения, окруженный отдельными обособленными пятнистыми

Рис. 21. Неравномерное расположение эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек, пятнистых и ограниченно-диффузных субарахноидальных кровоизлияний в зоне противоудара (удар слева).

кровоизлияниями и кратерообразными повреждениями мягких мозговых оболочек. Такое неравномерное распределение, по-видимому, может быть связано с неодинаковой силой травматического воздействия в пределах всего участка расположения указанных повреждении и кровоизлияний. В связи с этим появляется возможность выделить фокус максимального травматического воздействия. Принимая во внимание то, что эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек и пятнистые субарахноидальные кровоизлияния обнаруживаются в зоне противоудара, появляется возможность определить направление удара, имея в виду прямую линию, соединяющую место приложения силы и фокус максимального травматического воздействия в зоне противоудара.(рис. 22).

Ф орма размеры и взаимная ориентация поверхностных эрозивных кратерообразных повреждений оболочек и ткани головного

Рисунок 22. Определение направления удара по локализации места приложения направлению переломов черепа, локализации и характеру повреждений в зонах удара и противоудара (схема).