12. Передняя стенка живота

Задача 12.01.

У больною циррозом печени на передней стенке живота, вокруг пупка, видны извитые расширенные поверхностные вены (симптом «голова Медузы»). Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Поверхностные вены живота образуют многочисленные сплетения и сети в передней стенке живота, особенно в области пупка – это анастомозы.

Порто-кавальные: v.paraumbilicalis связанно с системой воротной вены и является веной передней бр. стенки. При портальной гипертензии – «голова медузы» за счет нарушения оттока крови по v.paraumbilicalis.

Кава-кавальные v.epigastica superior на передней стенке анастомозирует с v.epigastica superficialis (из системы нижней полой вены).

Задача 12.02.

Через месяц после операции пластики пахового канала по Бассини у больного возникли боли по ходу операционного рубца, парестезии. Объективно - рубец чистый, слегка болезненный; на наружной поверхности мошонки и вдоль рубца снижена чувствительность. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшим симптомам.

В шов попал n.ilioungvinalis – r.cutaneus anterior иннервирует кожу.

Задача 12.03.

Для наложения желудочного свища (гастростома) больному была произведена левая трансректальная лапаротомия вертикально вниз от края реберной дуги длиной 10 см.

Перечислите рассеченные слои передней брюшной стенки.

Кожа, ПЖК с двумя листками поверхностной фасции, апоневроз наружной косой мышцы живота, поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, прямая мышца, глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, апоневроз поперечной мышцы живота, f.transversa (часть f.endoabdominalis).

Задача 12.04.

При аппендэктомии хирург произвел доступ по Волковичу-Дьяконову. Как определяется при этом линия разреза кожи? Назовите, какие слои брюшной стенки и в каком направлении при этом следует пройти.

Доступ по Волковичу-Дъяконову проходит через точку Мак-Бернея. Проводят разрез кожи перпендикулярно линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и пупок. На границе средней и наружней трети. Длина разреза 8-10 см. Разрезают кожу, ПЖК, поверх. фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота (а в верхней части разреза – мыш. волокна); тупым путем разделяются внутренняя косая мышца, поперечная мышца и поперечная фасция; предбрюшинная жировая клетчатка тупым способом сдвигается в стороны.

Задача 12.05.

Для доступа к червеобразному отростку произведен параректальный разрез брюшной стенки. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота мышцу оттянули кнутри. В нижнем углу раны показался сосудистый пучок. Какие сосуды видны в операционной ране? Между какими слоями брюшной стенки он расположен?

Параректальный разрез Ленандера параллельно наружному краю прямой мышцы к наружи и ниже пупка. В нижнем углу раны видны: a.epigastica inferior и v.epigastica inferior. Данный СНП проходит по задней стенке влагалища прямой мышцы живота. На данном уровне задняя стенка представлена только поперечной фасцией, а спереди от пучка будет лежать собственно прямая мышца живота.

Задача 12.06.

Дайте топографо-анатомическое обоснование показаниям и производству оперативного доступа «срединная лапаротомия». Почему разрез огибает пупок слева?

Производим срединную лапаротомию, т.к.:

1. Широкий доступ к большинству органов бр. полости.

2. Не повреждает мышцы, сосуды, нервы.

3. В случае необходимости может быть продлен как кверху, так и книзу.

Разрез огибает пупок слева, чтобы не повредить v.umbilicalis, лежащую в круглой связке печени.

Задача 12.07.

У больного диагностирована ущемленная косая паховая грыжа. Опишите и обоснуйте топографо-анатомически операцию грыжесечения. В чем особенность грыжесечения при этом виде грыж?

Особенность операции при ущемленной грыже состоит в соблюдении определенной последовательности действий:

1. Доступ

2. Выделение грыжевого мешка от дна до шейки тупфером

3. Вскрытие грыжевого мешка

4. Фиксация грыжевого содержимого

5. Рассечение контракционного кольца

6. Ревизия содержимого:

а) проверить жизнеспособность кишечника

б) исключить ретроградное ущемление

Задача 12.08.

Производится грыжесечение по поводу прямой паховой грыжи больших размеров. При ревизии грыжевого мешка обнаружено, что одну его стенку образует мочевой пузырь.

Уточните диагноз. В чем заключается особенность выполнения оперативного приема при этом виде грыжи?

Это скользящая грыжа, т.к. одна из стенок грыжевого мешка представлена органом, не покрытым брюшиной. Особенность: грыжевой мешок не отсекаем, а ушиваем отверстие в бр. стенке, а орган возвращаем на место. Изнутри грыжевого мешка накладывают кисетный шов, дистальнее которого отсекают грыжевой мешок. Пластика грыжевых ворот.

Задача 12.09.

Производится операция: грыжесечение по поводу паховой грыжи. После рассечения передней стенки пахового канала обнаружено, что шейка грыжевого мешка расположена кнаружи от нижних надчревных сосудов. Уточните диагноз.

Это косая паховая грыжа, т.к. нижние надчревные сосуды отделяют медиальную ямку от латеральной.

Задача 12.10.

У мальчика возраста 9 мес. диагностирована правосторонняя врожденная паховая грыжа. Дайте топографо-анатомическую характеристику патологического процесса. В чем особенность грыжесечения при этой разновидности грыжи?

Врожденная паховая грыжа образовалась из-за отсутствия облитерации влагалищного отростка брюшины и проникновения туда внутренних органов (кишечник, сальник). Операция, также как и при водянке яичка по Винкельману.

Задача 12.11.

Оперативный доступ к шейке грыжевого мешка паховых грыж осуществляется через разрез передней брюшной стенки длиной 10 см на 1 см выше и параллельно паховой связке.

Перечислите, какие слои последовательно рассекаются. Можно ли назвать доступ "лапаротомия"?

Нет

Кожа, ПЖК, глубокий листок поверхностной фасции, нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота.

Задача 12.12.

Производится грыжесечение по поводу косой паховой грыжи. На этапе выделения грыжевого мешка была повреждена задняя стенка пахового канала кнутри от шейки грыжевого мешка. Началось сильное кровотечение. Укажите источник кровотечения.

A.epigastica inferior.

Задача 12.13.

У пожилой больной диагностирована большая пупочная грыжа. Обоснуйте топографо-анатомически ее возникновение. Какая операция показана больной?

Расхождение сухожилий 3х мышц живота. Пластика сеткой

Задача 12.14.

При осуществлении оперативного доступа к паховой грыже в момент рассечения подкожной жировой клетчатки началось артериальное кровотечение. Какая артерия была повреждена?

A.epigastica superficialis.

Задача 12.15.

При осмотре призывников медицинской комиссией военкомата хирург обязательно исследует паховый канал — определяется предрасположенность или наличие паховой грыжи. Какой элемент пахового канала доступен пальпации? Его размеры в норме?

Пальпируют поверхностное паховое кольцо. Размеры в норме 1-3 см.