10. Стенки грудной полости

Задача 10.01.

Для вскрытия интрамаммарного абсцесса молочной железы применяется радиальный разрез, передний конец которого не должен затрагивать околососковый кружок. Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезу.

От фасциальной капсулы молочной железы, образованной листками поверхностной фасции, в ее толщу отходят многочисленные отроги – окружают молочные дольки, ограничивая клетчатку с сосудами и нервами. Эти отроги препятствуют распространению гнойных затеков – разрезы должны быть радиальными.

Задача 10.02.

Поздно вскрытый абсцесс молочной железы осложнился ретромаммарной флегмоной. В каком анатомическом слое локализуется флегмона? Опишите и обоснуйте операцию вскрытия этой флегмоны.

Ретромаммарная флегмона располагается в ретромаммарной клетчатке (между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди). Вскрывают полукруглым разрезом по ходу кожной складки под мол. жел., при этом проникаю в позадижелезистую клетчатку. Радиальные разрезы могут применяться, но в итоге – значительная деформация, обезображивание железы. Операция:

1) Разрез кожи и ПЖК

2) Мол. Жел. Оттянуть кверху

3) Рациональный разрез ткани железы

4) Опорожнение вскрытых полостей от гноя и некротических масс

5) Пальцем ликвидация перемычек и глубоких карманов

6) Введение трубчатых дренажей

7) Молочную железу на место

8) Швы на края кожного разреза

Задача 10.03.

У больного с закрытым переломом ребра по передней подмышечной линии и смещением отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Какие кровеносные сосуды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены?

По l.axillaris anterior сосуды и нервы лежат уже вне борозды, в межмышечной клетчатке. Задние м/р артерии – от аорты, передние м/р ветви – от a.thoracica interna – единое артериальное кольцо, его разрыв – сильное кровотечение из обеих концов поврежденного сосуда. При ранении стенки этих сосудов не спадаются, т.к. их фасциальное влагалище плотно связано с фасциальными футлярами межреберных мышц. Слои: кожа, ПЖК, поверх. ф., наружная косая м. живота, собственная ф.

Задача 10.04.

У кормящей грудью женщины образовались трещины в области соска, что привело к осложнению — абсцедированию нижних квадрантов железы. Какая операция показана больной? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Вскрытие и дренирование нижних квадрантов радиальными разрезами.

Задача 10.05.

У пациентки диагностирован рак молочной железы с метастазами в

регионарные лимфатические узлы. Лимфоузлы каких групп могут быть вовлечены в процесс? В каких областях можно обследовать эти лимфоузлы пальпаторно?

Подмышечные л/у: латеральные, медиальные, задние, центральные, верхушечные (в т. ч. узел Зоргиуса). Подключичные. Надключичные. Шейные. Противоположной стороны.

+ межмышечные, парастернальные. В лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими связями с сосудами других областей.

2-3 зубец зубчатой мышцы: 3 ребро, край большой грудной мышцы.

Задача 10.06.

Больной была произведена операция: "радикальная мастэктомия".

Удаление каких анатомических образований, кроме железы, предусматривает такая операция? Дайте топографо-анатомическое обоснование действию хирурга.

Радикальная мастектомия (по Холстеду). Удаляются: пораженная мол/жел., грудные мышцы, клетчатка, л/у парастернальные, над- и подключичные л/у.

Консервативный вариант (по Патею) – сохраняется малая грудная мышца.

Задача 10.07.

На рентгенограмме грудной клетки у больного в правой плевральной полости обнаружена жидкость, уровень которой соответствует V ребру. Решено произвести исследование жидкости с диагностической целью. Какая операция показана больному? Опишите место ее производства и технику, дайте топографо-анатомическое обоснование.

Показана пункция плевральной полости. Между лопаточной линией и задней подмышечной линией в 7-8 межреберье, т.к. в этом месте сосуды лежат в реберной борозде. Ниже нельзя – можно повредить печень или селезенку. Зажим необходим - не перевести в пневмоторекс. Откачиваем медленно, чтобы не допустить быстрого смещения средостения.

Задача 10.08.

После неправильно проведенной диагностической пункции правой плевральной полости у больного возникло внутрибрюшинное кровотечение вследствие касательного ранения иглой диафрагмальной поверхности печени. В чем была техническая ошибка врача?

Вкол был сделан ниже 8 межреберья или глубоко введена игла.

Задача 10.09.

Как оперативный доступ к органам грудной клетки часто используется торакотомия вдоль середины межреберного промежутка. Дайте топографо-анатомическое обоснование такому разъединению тканей.

Т.к. вверху СНП, снизу линия прикрепления мышц.

Задача 10.10.

В результате автодорожной катастрофы у больного произошло проникающее ранение груди справа. При осмотре: рана зияет, при дыхании слышны «сосущие шумы» (воздух входит и выходит через рану). Поставьте диагноз. Какая операция показана раненому? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Пневмоторакс:1 Закрыть дефект стерильной повязкой. Поверх стерильной повязки наложите герметическую повязку (кусок полиэтилена, клеенки), закрепленную пластырем с трех сторон, чтобы обеспечить эффект однонаправленного клапана. Благодаря этому воздух получает возможность выходить наружу из-под незакрепленной стороны повязки, которая не допускает обратного его попадания внутрь грудной полости.

2.

Задача 10.11.

В клинической картине пневмонии, локализующейся в задненижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и напряженность мышц передней брюшной стенки. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

7-12 межреберные нервы не покрыты мышцами т.к. позади реберного угла отсутствует внутренняя межреберная мышца, а вместо нее тонкая внутренняя межреберная мембрана, а за ней f.endothoracica и подплевральная клетчатка

Задача 10.12.

Определите, возможно ли при переломе ребер повреждение органов живота? Какие органы могут быть повреждены? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Да, печень и селезенка, т.к. границы грудной полости снизу не совпадают с границами грудной клетки – вдаются снизу печень, селезенка, дно желудка.

Задача 10.13.

Доставлен больной с закрытой травмой грудной клетки: перелом IV, V, VI ребер справа по средней подмышечной линии. При рентгеноскопии в правой плевральной полости выявлена жидкость, уровень которой достигает VI ребра. При пункции плевральной полости обнаружена кровь.

Как называется выявленный симптом? Определите возможные источники кровотечения.

Гемоторакс. Межреберные артерии.

Задача 10.14.

В хирургическое отделение поступил больной с колото-резаной раной грудной стенки справа на уровне IX ребра по задней подмышечной линии. Состояние больного дало основание заподозрить кровотечение в брюшной полости, что и определило дальнейшую тактику хирургов. Дайте топографо-анатомическое обоснование последствиям ранения.

На уровне 9 ребра по задней подмышечной линии проецируется верхняя граница печени. Паренхиматозное кровотечение из печени.

Задача 10.15.

Какие оперативные доступы используются в хирургии при выполнении операций в области груди?

Оцените их с точки зрения общих принципов производства оперативного доступа и дайте топографо-анатомическое обоснование.

Стернотомия

Разрез по Разумовскому (яремн)

Межреберные доступы: пер, боковой, задн

Паравертебральный по Насилу

Трансдиафрагмальный