51. Босану үйінен ерте шығарылған ана мен нәрестелерді күту ерекшеліктері және медициналық қызмет көрсету.

Нәресте босану үйінен шыққан кейін ол туралы ақпарат телефон арқылы поликлиникаға жіберіледі,ол жерде жаңа сәбидің келуін тіркейтін журналға анасының аты-жөнін,мекен-жайын және баланың туылған күні жазылады. Босану үйінен шыққан кейінгі алғашқы 3 күні учаскелік дәрігер және мейірбике нәрестенің бірінші патронажын орындайды. Ол мекен- жайы бойынша ананың қайда тіркелгеніне қарамай ,нақты тұрып жатқан адресі бойынша жүргізіледі.Ол үшін анасы босану үйінен шығар кезде мекен-жайы туралы нақты ақпарат беруі тиіс. Қауіп факторы бар балалар,ақаумен және ауытқумен туған балалар ,жетіспей туған балалар ,сонымен қатар отбасындағы тұңғыш бала босану үйінен шыққан соң бірінші күні қаралуы тиіс.

Жаңа туған нәрестенің денсаулық деңгейін бағалау жаңа туылған сәбидің дамуын және денсулық жағдайын бағалайтын компенсациялық негізгі критерийлермен бағаланады: анамнезінде ауытқудың бар не жоқтығы(генеалогиялық,биологиялық,әлеуметтік);физикалық даму және оның гармониялылығының дәрежесі,ағзалар мен жүйелердің функциональдық жағдайы,ағза реактивтілігі,туа пайда болған ақаудың табылуы.

Жаңа туған сәбидің денсаулығын толық және дұрыс бағалау үшін учаскелік дәрігер (ЖПД) босану үйінен шығу қағазын анализдейді; анализінде жүктілік ағымын,босану сипатын, Апгар шкаласы бойынша бағалау,сәбидің өмірінің алғашқы күндері жағдайын қарау,кіндіктің түсу уақытын,дене массасын максимальды жоғарлату, шекаралық көріністер байқалдыма: гормональды криз,токсикалық эритема,физиологиялық сарғаю (дәрежесі,ұзақтығы),іріңді иинфекцияның орналасуы,кеудеге қау уақытта орналасқан,қалай емгені, гепатит В-ға және туберкулезге қарсы вакцинация, жүйелер бойынша обьективті қарау жүргізу,физикалық рефлекстерді тексеру,диагноз қойылады,денсаулық тобы және қауіп тобы анықталады.

Нәрестенің денсаулығы мен дамуын кешенді бағалау: нәрестенің денаулығы мен даму жағдайын негізгі критерийлер бойынша зерттеу; бала денсаулығын,оның тобын анықтай отырып,қорытынды жасау; медициналық, педогогикалық ұсыныстарды тағайындау;медициналық құжатнаманы – №112/у формсын рәсімдеу.

Жаңа туған нәрестелерді диспансерлік бақылау және одан әрі участкіде 2топ денсаулықты дифференцияланған түрде қауіп факторын анықтай отырып (ірі ұрық,жүкті әйел анемиясы,анасының экстрагенитальды патологиясы,анасының созылмалы генитальды патологиясы, туысқандарының аллергиялық жағдайы, отбасының тұрмыстық жағдайының төмендігі) аурулардың дамуы немесе жаңа туған сәбидің денсаулығының ауытқуына , яғни қауіп факторы бағыттылығы: ОЖЖ-ң патологиясы,анемиялар,дистрофиялар, құрсақішілік инфекциялану, аллергиялық аурулары,әлеуметтік қауіп топтары... Медициналық миірбике дәрігерден сәбиді бақылау жөнінде нақты нұсқау алады. Алғашқы айда жаңа туған сәби үнемі бақылауда және бала дамуын бағалау үшін бірнеше рет қаралады (әдетте 14 немесе 21 күні). Жаңа туған сәбиді туған кезде асқынулар болса,денсаулығында ақау болса келу жиі болады.

Диспансеризацияның - негізгі мақсаты балалардың денсаулығын сақтау және нығайту,қалыпты физикалық ,нервтік-психикалық дамуын қамтамасыз ету,ауру ағымында бұзылған дисбалансты қалпына келтіру,патологиялық өзгерістерді толық жою немесе туа пайда болған және жүре пайда болған ақауларды максимальды компенсацияға жеткізу,сонымен қатар балаларды өзінің жасына сай өмір сүру салтын қалпына келтіру.

Поликлиникада диспансерлік қызметті ұйымдастыруда негізгі қызметті учаскелік ЖТД атқарады. Сонымен қатар диспансерлік бақылаумен барлық мамандықтағы дәрігерлер айналысады.

Олар денсаулықтың ІІІ тобы бойынша бақыланады (компенсация жағдайындағы созылмалы аурулары бар науқас балалар,ағзаныСонымен қатар диспансерлік бақылаумен барлық мамандықтағы дәрігерлер айналысады.

Олар денсаулықтың ІІІ тобы бойынша бақыланады (компенсация жағдайындағы созылмалы аурулары бар науқас балалар,ағзаның функционалды мүмкіншіліктері сақталған,субкомпенсация жағдайында , функционалды мүмкіншіліктері төмендеген, декомпенсация ,ағзаның функционалды мүмкіншіліктері айқын төмендеген.

Диспансерлік учетта тұратын науқастар үшін негізі құжаттар:баланың даму тарихы(Ф.112у),диспансердің бақылау картасы(Ф.030/у).

Амбулаторлы-поликлиникалық этапта балаларды диспансеризациялау қағидалары:

• Диспансерлік бақылаудың қысқалығы мен ұзақтылығын анықтау;

• Лабораторлы-инструменталды зерттеу көлемін анықтау;

• Мамандар бақылауының қысқылығын анықтау;

• Рецидивке қарсы ем курсын жүргізу

• Созылмалы инфекция ошақтарының санациясын жүргізу;

• Диспансеризация эффектитілігін анықтау;

Диспансеризация эффективтілігінің көрсеткіштері:

• Сауығу

• Жақсару

• Ремиссия

• Мүгедектік

• Өлім

Балаларды диспансерлеу учаскелік педиатр дәрігерге(ЖТД) тиесілі.

52.Клиникалық протокол №1 21.01.2014 ж «Неонатальды сарғаю» (Р55, Р58.0, Р58.2, Р58.2, Р58.3, Р58.3, Р58.4, Р58.5, Р58.8, Р58.9, Р59.0, Р59.2, Р59.3, Р59.8, Р59.9)

Неонатальды сарғаю – қан құрамындағы сарысудағы билирубиннің жалпы деңгейінің көтерілуінен пайда болатын жаңа туған нәрестелердің шырышты және тері қабаттарының көрінерліктей сары түске боялуының байқалуы. Сарғаю сарысу билирубинінің жалпы деңгейі ≥ 80 <: моль/л болғанда көзге көрінерліктей болады. Аз салмақта туылған нәрестелер терісінің боялуы қан құрамындағы билирубиннің төмендеуі кезінде де тері асты майлары қабаттарының қалыңдығымен байланысты пайда болады.

Клиникалық жіктелуі:   Нәрестенің физиологиялық сарғаюы: Әдеттегідей нәресте өмірінің 36 сағаттарында пайда болады. Мерзіміне жетіп туылған нәрестелердің сарысу билирубиннің жалпы деңгейінің ең үлкен мәні 3-4 күндерінде байқалса, шала туған нәрестелерде 5-7 күндері байқалады. Сарысу билирубиннің ең үлкен мәні ± 205 <:<>;L/; (12 <3/4;) ›±@094K. Қандағы сарысу билирубинінің деңгейі мерзімінде туылған нәрестеде 14 күніне қарай, ал шала туған нәрестелерде 21 күніне қарай төмендейді. Нәрестенің клиникалық жағдайы қанағаттанарлық: белсенді, ұйқы мен ояу уақытының аралығы нақтыланған, ему рефлексі жақсы, тұрақты температура, бауыр мен көкбауыр көлемі қалыпты, несеп түсі ақшыл, үлкен дәретінің түсі қалыпты. Емізумен байланысты сарғаю билирубиннің шыңдарының көтерілуі 2 түрімен  бірге байланысты, бірінші - 4-5 күндері, екіншісі – 14-15 күндері, жай жылдамдықта түсіп 12 апта мерзімінде анықталуы мүмкін.    Нәрестелердің патологиялық сарғаюы: Алғашқы 24 сағатта пайда болатын немесе табаны мен алақанында кез-келген уақытта анықталатын сарғаю. Өмірінің 7-күнінен кейін байқалған сарғаю. Қан құрамындағы жалпы билирубин деңгейінің көтерілу жылдамдығы > 85 мкмоль/л/тәулік немесе > 5 мг/дл/тәулік. Тікелей билирубин деңгейі сарысудың жалпы билирубин деңгейінен > 34 мкмоль/л (2 мг/дл), немесе ≥ 20 % Нәресте жағдайы қанағаттанарлықсыз болуы билирубин деңгейіне, патологиялық клиникалық белгілердің болуымен байланысты. Гепатомегалия және/немесе спленомегалия. Үлкен дәрет түсінің ақшылдануы немесе несеп түсінің қоңырлануы. Сарғаюдың төмендеу белгілері мерзімінде туылған нәрестелерде 14-күнінде, ал шала туған нәрестелерде 21-күнінде болмаса, онда «созылған сарғаю» деп аталады.   Госпитальдау түрін  көрсете отырып госпитальдау үшін көрсетімдер: •  босану басталса, жүкті әйелді кез-келген дәрежедегі босандыру мекемесіне госпитальдау; • қан құрамы теріс-резусты, қан тобы  О (I) бірінші Rh (+) оң-резусты, созылмалы трансфузионды және еу анамнезді жүкті әйелді 3-дәрежелі босандыру мекемесіне жоспарлы госпитальдау; • ГБН-ді нәрестелерді 1-2 дәрежелі босандыру мекемесіне, 3-дәрежелі босандыру мекемеінің ПНБ-не шұғыл госпитальдау.

Диагностикалық шаралар тізімі: Негізгі диагностикалық шаралар: Ауыр трансфузионды және егу анамнезі болған жағдайда антенатальды кезеңде барлық жүкті әйелдердің қан тобы мен резус-факторларын анықтау. Туылған кезде: •      "8VABV;V3V B5@VA-@57CABK 0=040= BCK;“0= =Ù@5AB5=V£ :V=4V: ›0=K=K£ B>1K= және тиістілік резусын анықтау, Кумбс сынамасын жасау; •      Қанының тобы О (1) оң-резусты анадан туылған нәрестенің кіндік қанының тобын және тиістілік резусын анықтау, Кумбс сынамасын жасау; •      Кіндік қанындағы жалпы билирубин және оның өзгеріс кезіндегі фракциясын (қажет болған жағдайда) анықтау.   Қосымша диагностикалық шаралар: А. Шамадан тыс гемолизбен шақырылған неонатальды сарғаюға (Р 58-58.9)  күдік болған кезде – гемоглобин, гематокрит деңгейін, эритроцит санын, ретикулоциттеттер, микроциттерді анықтау. Б. Гипотиреоз кезінде болатын сарғаюдаа тиреоидты гормондардың деңгейін анықтау. В. Тұқым қуалаушылықтан туған патологиялық сарғаюға күдік болған кезде: • I және II типті Киглер-Наджар синдромы, Люцей-Дрискол, Жильбер-генетикалық зерттеу, •        тұқымқуалаушы гемолитикалық анемия (мембранопатия, гемоглобинопатия, энзимодефицитті анемия және т.б.) - Прайс-Джонс қисығын құрай отырып, қанның перифериялық жұғындысын зерттеу, эритроциттердің қалыңдығын, сфералық индексін, орташа көлемін және эритроциттегі гемоглобиннің орташа шоғырлануын, эритроциттердің осматикалық беріктігін есептеу (толығырақ «Гемолитикалық анемия» хаттамасын қараңыз). − Бауырда, өт шығару жолдарындаға ауруларға күдік болса «Бауыр ауруы және гепатобилиарлы жүйе» хаттамысын қараңыз).   Диагностикалық критерийлер:  Медициналық анамнез: •        Ананың резус-тиістілігі мен  қан тобы; •        Жүктілік пен босану кезіндегі инфекциялар; •        Тұқымқуалаушылық аурулар (Г6ФДГ жетіспеушілігі, гипотиреоз, басқа сирек кездесетін аурулар); •        Ата-аналардың сарыаурумен ауыруы; •        Аалдыңғы баланың сарғаюның болуы; •        Туылған кездегі нәрестенің салмағы мен гестационды жасы; •        Нәрестені емізу (жеткіліксіз емізу мен/немесе құсу); •        Нәрестеге жансақтау шараларын жасалғандығын анықтау.   Қауіп факторлары: •        Ауыр гемолиз. •        Мерзімінен бұрын босанулар. •        Қанталаулар мен кефалогематомдар. •        Дене салмағының азаюы (> 10 %.) •        Неонатальды асфиксия, ацидоз. •        Гипогликемия. •        Неонатальды инфекция. •        Гипоальбуминемия (< 30 г/л). Физикальды зерттеу  •        Тері жабындысының түсін бақылаңыз. •        Жарығы жақсы бөлмеде нәрестені толығымен шешіндіріп қараңыз (күндізгі жарықта қараған жөн). •        Қарау кезінде нәрестені жылы ұстау керек. •        Теріасты шелмайына дейін қолдың саусағымен басып көру кезінде тері қабатының түсін бақылаңыз. •        Сарғаюдың оқшаулануын өзгертілген Крамер шкаласы бойынша анықтаңыз.   Өзгертілген Крамер шкаласы    

Аймақ	М+SD	Шекарасы
1	100+5	73-134
2	151+29	91-207
3	200+30	137-280
4	255+29	188-311
5		>255

      Айқындалған сарғаю ауырлығын бағалау:  

Жас (күндер)	Сарғаюдың оқшаулануы	Тұжырым
1	кез-келген оқшаулануда	Қауіпті сарыауру
2	аяқ-қолдардың
≥3	табандардың, білектердің

  Зертханалық зерттеу  ─ Патологиялық сарғаюдың бірнеше түрі бар, сондықтан ОБС-дан басқа билирубин фракциясын анықтау керек (тік/жұптасып қосылған билирубин и тік емес/жұптасып қосылмаған билирубин). ─ 3 аптадан артық сарғаю мен тұрақты гипербилирубинемиямен ауыратын нәрестелерге галактоземияға тест тапсырулары керек. ─ егер отбасында Г6ФДГ жетіспеушілігінен болған сарыауру жағдайы болса, бұл ферменттің деңгейін анықтау керек [C] ─ Тікелей билирубині жоғары деңгейдегі нәрестелерде сепсисті анықтауға тексеру керек (қан құрамын зертханалық және бактериологиялық зерттеу) [D]. ─ Тік билирубин мен гепатомегалияның деңгейі жоғарыланған нәрестелерде гепатиттің бар жоқтығын анықтау үшін АЛТ және АСТ трансминазалар деңгейін анықтау.   Мамандардың кеңесі үшін көрсеткіштер: инфекционист, хирург, невролог.

Емдеу мақсаты: әлеуетті кері әсерлерді болдырмау үшін алдын-ала араласуды қамтамасыз ету,   Емдеу тәсілі: Дәрі-дәрмексіз емдеу А. Физиологиялық сарғаю •        «Физиологиялық сарғаю» бар нәрестелер арнайы емді қажет етпейді, тек емшекпен емізуді қажет етеді. Анасына нәрестенің сарғаюын тек емшек ему (нәресте сұраған сайын барынша жиі және көп, тек тәулігіне  8-12 реттен аз емес арқылы ғана жеңе алатынын түсіндіру керек. Б. Патологиялық сарғаю •        Фототерапия нәрестелердің сарғаю кезіндегі билирубин деңгейін түсіруге қолданылатын ең тиімді әдіс [A]. Уақтылы және дұрыс жүргізілген фототерапия қан алмастырып құю қажеттілігін 4%-ға және сарғаюдың асқыну қаупін төмендетеді Мерзімі жетіп туылған нәрестенің фототерапияға және қан алмастырып құюға көрсетілімдер (қосымшаны қараңыз, 1-кесте) : -        егер сарғаю туылғаннан кейін алғашқы 24 сағатта пайда болса немесе «қауіпті» болса – фототерапияны тез арада бастау керек және қан алмастырып құюға көрсетілімдерге қатысты сұрақтарды қарастыру; -        басқа жағдайларда кестедегі ОБС нәтижесін нәрестенің жасына сәйкес кейінге қалдыра тұру керек және фототерапияны бастау туралы сұрақты шешу керек. -        қауіптер факторлары болған жағдайда, қан сарысуындағы билирубиннің (ОБС) жалпы төменгі деңгейі негізінде фототерапияны бастау туралы шешімді қабылдау керек. -        егер нәрестеде жалпы жағдайының нашарлауы байқалса, ОБС төмен жағдайда  фототерапияны бастау керек.          Шала туған нәрестелердегі фототерапияны бастау, гемолитикалық аурумен туылған нәрестелерге тағайындалған көрсетіліммен бірдей (2-кесте қосымшаны қараңыз): -        фототерапияны  инкубаторды қолданып немесе жылы төсекте өткізуге болады; -        нәрестенің көзі жарық өткізбейтін таңғышпен қорғалу керек; -        фототерапияны барынша тиімді ету үшін, шығарушының нұсқамасын қадағалау керек, сонымен бірге шамды керек қашықтыққа және жарық көзін уақтылы өзгертіп отыру керек; -        нәрестенің дене температурасын және ауа температурасын әр 3 сағат сайын бақылау керек. Дене температурасын қалыпты күйде 36,6-37,5°С ұстау керек; -        нәрестені әр 3 сағат сайын аударып тұру керек. •    нәрестенің салмағын күніне кем дегенде бір рет өлшеу керек; -        фототерапия әсерінен нәрестенің дәреті сұйық және сары түсті болуы мүмкін. Бұл қалыпты жағдай және емдеуді қажет етпейді; -        емізуді түнгі үзіліссіз қажет еткен жағдайда күніне 8 реттен кем емес жалғастыру керек [B] -        егер нәресте фототерапия кезінде сүзілген сүт қабылдайтын болса немесе тамырішілік ерітінділер енгізілетін болса, сүттің/ерітіндінің көлемін тәуліктік көлемнен 10%-ға дейін көбейту керек; -        СБЖ деңгейін әр 12 сағат сайын анықтау керек (ТКБ); -        24-36 сағат аралығында нәрестенің қан құрамындағы сарысудағы билирубиннің шоғырлануының фототерапияны бастауға негіз болған мәннен төмендеуінде және қауіп факторы болмағанда фототерапияны тоқтату керек. Қанды ауыстырып құюға көрсетімдер:  •        фототерапияның тиімсіздігі кезінде қанды ауыстырып құюға кеңес беріледі. •        ауыр билирубинді энцефалопатияның (бұлшықет гипертонусы, опистотонус, лихорадка, «ми» айқайы) клиникалық белгілерінің пайда болған кезінде  қан ауыстырып құю билирубиннің деңгейіне қарамастан жүргізіледі[D] •                    оңашаланған резус-қақтығыстан туған ГБН кезінде қаны Rh-теріс біртоптағы ЭМ және ЖМП мүмкіндігінше АВ (IV) қан тобы ЭМ -ның ЖМП-ға - 2:1 есебімен қолданылады; •        оңашаланған топтық қақтығыста нәрестенің эритроциттеріне тиісті резус сәйкес келетін және біртопты немесе  АВ (IV) тобы ЖМП 2:1 қатынаста қолданылады; •        ана мен нәрестенің қанының сирек факторының сәйкестігі кезінде жекелеп таңдалған донорлар қанын қолданады; ГБН-ді нәрестелер үшін 72 сағатқа дейін сақталатын эритромасса қолданылатын есте сақтау керек. Қанды ауыстырып құюды қауіпсіз емшараға жатқызуға болмайды, сондықтан фототерапиядан кейін тек білімді персоналдар қатаң көрсетімдермен жүргізіледі. Әрі қарай жүргізу: неонатальді күтім, емшек емізу. Шығару критерийлері: •        Сарғайған нәрестелерді стационардан жеке, сарғаюдың айқындығы және емдеу нәтижелеріне қарап шығару керек •        Әрбір ананы/отбасыны сарғаюды анықтауға, нәрестедегі «қауіпті белгілерді» ажырата білуге, тек емшекпен емізуді жүргізуге үйрету қажет. Хирургиялық араласу: механикалық сарғаю жағдайда

Профилактикалық іс-шаралар: алдағы жүктіліктерде сенсибилизация резусын ескерту үшін жағымды резус-факторы бар нәрестені туған қанның теріс-резус факторы бар әйелдерге босанудан кейін алғашқы 72 сағатта және антирезус-иммуноглобулинді енгізу керек (мөлшерін нұсқасында қара).

53. Клиникалық протокол № 10 04.07.2014 ж «Балалардағы муковисцидоз» (Е84 Е84.0 Е84.1) 2 Протокол №23

Муковисцидоз – бұл ауыр ағымы және болжамы бар, өмірлік маңызды ағзалар мен жүйелердің, экзокринді бездердің зақымдануымен сипатталатын,  МВТР (муковисцидозды трансмембранды реттегіш) геннің өзгерісі, жалғыз генді ауру 

Клиникалық  жіктелуі  Халықаралық  жіктелу нысанына сәйкес [1, 4]: • өкпелік; • ішектік; • аралас.

Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі:  Емханалық деңгейде өткізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексеріс:  антропометрия, шағым жинау және анамнез, жалпы соматикалық мәртебесін бағалаумен физикальды тексеру, ЖҚТ, қақырықты бактериологиялық зерттеу, үлкен дәретті (копрограмма) қол әдісімен жалпы клиникалық зерттеу, электрокардиографиялық зерттеу (12 жалғамда), көкірек қуысы ағзаларының шолу рентгенографиясы 1 проекция), автоматтандырылған аппараттарда жазылған спирография.   Амбулаториялық өткізілетін қосымша диагностикалық тексерулер:эхокардиография, іш қуысының УДЗ.   Жоспарлы госпитальдауға жіберудегі өткізуге қажетті тексерулердің минималды тізімі: • ЖҚТ; • үлкен дәретті (копограмма) қол әдісімен жалпы клиникалық зерттеу;   Стационарлық деңгейде өткізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексерулер: • ЖҚТ; • қақырықты бактериологиялық зерттеу; • үлкен дәретті (копрограмма) қол әдісімен жалпы клиникалық зерттеу; • электрокардиографиялық зерттеу (12 жалғамда); • көкірек қуысы ағзаларының шолу рентгенографиясы 1 кескінде); • автоматтандырылған аппараттарда жазылған спирография; • қан сарысуында аланинаминотрансферазаны (АЛаТ) қолмен анықтау; • қан сарысуында аспартатаминотрансферазаны (АСаТ) қолмен анықтау; • қан сарысуында глюкозаны қолмен анықтау; • қан сарысуында жалпы ақуызды анализаторда анықтау; • қан сарысуында альбуминді анализаторда анықтау; • құрсақ қуысының, кіші жамбастың УДЗ (сұйықтың болуына); • муковисцидоз генінің өзгеруін молекулярлы-генетикалық ДНК әдісімен анықтау.   Стационарлық деңгейде өткізілетін қосымша диагностикалық тексерулер: • аутокоагуляциялық тест қолмен – ДВС-синдромын жоққа шығару үшін; • қан плазмасындағы белсенді рекальцификация уақытын (БРУ) қолмен анықтау – өкпедегі іріңдеп-ауыру асқынулары кезінде; • қан плазмасында белсенді ішінара тромбопластинді уақытты (БІТУ) қолмен анықтау – ДВС кезінде; • қан плазмасында тромбинді уақытты (ТУ) қолмен анықтау - ДВС синдром; • 90г\л төмен гемоглобинде қан сарысуындағы темірді (Fe)  анализаторда анықтау; • несепті қол әдісімен жалпы клиникалық (жалпы несеп талдауы) зерттеу; • мұрын сүйегінің рентгенографиясы – созылмалы риносинусит, полипті түймешіктерді жоққа шығару үшін; • 3 рет тер сұйықтығындағы хлоридтерді анықтау – диагноздың алтын стандарты; • үлкен дәреттегі эластаза деңгейін анықтау – панкреатикалық жеткіліксіздікті анықтау үшін; • өкпенің бірфотонды эмиссионды компьютерлік томографиясы (4 кескінде) - өткізілетін терапияға резистентті кезінде); • АІЖ жағынан асқыну кезінде ирригоскопия\ирригография (екі есе контрастілеу).   Шұғыл жедел көмек деңгейінде өткізілетін диагностикалық шаралар: • Электрокардиографиялық зерттеулер (12 жалғамда) - жіті өкпе-жүрек жеткіліксіздігінде.   Диагностикалық  критерийлер.  Шағымдар және анамнез:  Шағымдар: қинаумен ұстама тәріздес өнімді, қиын ажырайтын қақырық жөтел, тұрақты демікпе, іштің ауыруы, әлсіздік, шаршағандық, мол, жиі (тәулігіне 4-6 рет), жылтыр, майлы, сасық үлкен дәрет. Анамнез:  • бір жасқа дейінгі баланың қайтыс болуы туралы отбасылық анамнез мәліметтері немесе ұқсас клиникалық көріністерімен сибстардың бар болуы • Ps.aeruginosa егіп шығарылған ұзақ ағынымен қайталамалы пневмониялар; • дәстүрлі терапияға рефракторлы бронхты астма; • қайталамалы бронхиттер, бронхиолиттер; • мекониалды илеус және оның эквиваленттері; •түсініксіз генезді ішек соруының бұзылу синдромы; • жаңа туған нәрестелерде ұзақ ағынды обструктивті сарғаю типі; • бауыр циррозы; • респираторлы синдромы бар қант диабет; • гастроэзофагальды рефлюкс; • холелитиаз; • тікішектің түсуі; • жыныстық дамудың тежелуі; • созылмалы синусит, кеңсіріктің ісіуі. Физикальды зерттеу:  • іріңді қақырығымен немесе қақырықсыз тұрақты жөтел • өсудің және дамудың бұзылуы: дене массасының төмендеуі (БЭН 2-3 ст.); • сыртқы түр сипаты: «қуыршақ» бет, кеңейген, өзгерген кеуде қуысы бөшке тәріздес пішін кеуденің алға шығуымен, үлкен, үрленген, кейде «бақа тәріздес іш», арық аяқ-қолдары саусақ бөліктері барабан таяқшалары тәрізді, тері дәмінің тұздылығы • өкпенің созылмалы бактериялы асқынуы • ресімделмеген, мол, майлы және сасық иісті үлкен дәрет • перифериялық ісінулер • респираторлы симптомдармен сәйкестелген қант диабеті • этиологиясы түсініксіз гепатомегалиямен бауырдың ауыруы   Зертханалық зерттеулер:  • 3 рет тер сұйықтығында хлоридтерді анықтау: тер құрамында 60 ммоль/л жоғары хлоридтің болуы; • Копрограмма: үлкен дәрет майлы, жылтыр, бейтарап май үлкен көлемде.   Аспаптық зерттеулер:    • Бронхты-өкпелі сурет, ателектаза, пневмофиброз, бронхоэктаз деформациясы аурудың ерте уақытында дамиды. • Спирометрия (5 жастан асқан балаларға): рестриктивті сипатта тыныс шығару функциясының бұзылуы. Бойы және жынысын ескере отырып ӨҮӨС қажетті көлемінен 10-15 % төмендеуі. Созылмалы бронхты-өкпелі үдерістің ілгеруіне қарай өкпенің ӨӨС қисық өмірлік сыйымдылығының 1 секундта тез тыныс алу көлемінің (ТДК₁) төмендеуі байқалады. • Пикфлоуметрия – тыныс алу жылдамдығының шыңы (ТАЖ) - МВ кезінде бойы және жынысын ескере отырып, қажетті көлемінен  80% төмен. • Ішек-қарын жолдарын рентгенологиялық зерттеу (ирригоскопия): аш ішектің дискинезиясы, шырышты қабықтың бедері қалың, «спикулдар» немесе жалған дивертикулдар, ішек саңылауындағы көп мөлшерлі шырышты жіңішке және тоқішектің шырышты қабығының биоптатасын зерттеу – шырышты қабықшада бокал тәріздес жасушалардың көбеюі. • құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ: ұйқы безінің диффузды өзгеруі, кистофиброз, көлемнің өзгеруі; • кеуде қуысы мүшелерінің КТ:  таралған бронхоэктазалар.   Мамандар кеңесі үшін көрсетім:  • Диетолог кеңесі (тамақтануды түзету); • Оториноларинголог кеңесі (созылмалы инфекция ошақтарын анықтау және оларды санациялау); • Стоматолог кеңесі  (созылмалы инфекция ошақтарын анықтау және оларды санациялауу); • Хирург кеңесі (пневмоторакс).

Емдеу мақсаты: • күйдің тұрақтануына қол жеткізу (сырылдауды азайту, өкпе экскурсиясының жақсаруы); • қан көрсеткіштерін қалыпқа келтіру (лейкоциттер, нейтрофилдер, СОЭ, эритроциттер, гемоглобин); • асқынулардың профилактикасы мен емдеуі.   Емдеу тактикасы:  Дәрі-дәрмексіз емдеу: Жоғары калориялы, майды шектеусіз, дәрумендерге бай. Құнарлы қоспалар Атаулар • Парентеральді тамақтану үшін қоспалар • Аминоқышқыл ерітінділері • Арнайы ақуызды тамақтану үшін қоспалар • Энтральді тамақтану үшін қоспалар    Санитариялық-гигиеналық тәртіпті сақтау тәртібі (бөлме ауасын желдетіп ауыстырып тұру, инфекциялық аурулармен байланысты болдырмау, таза ішкиім және төсек жабындысы және т.б.)   Дренажды қалып: Мөлшер тәртібі: күніне 1 және/немесе 2 рет, тамақтан кейін 1 сағат және ұйқыға дейін 2 сағат, 15-20 минуттан; бір дренажды қалыпта бала 6-7 ьыныс алады; бір-бірімен кезектесіп (1 жаттығу 3 түрден көп емес қалыпта); әр емдеу кешеніне жаңа жаттығу әстін-әстін енгізіледі, 1 жаңа қалыптан көп емес енгізіледі, 5-6 күн үйренеді.

Дәрі-дәрмекпен  емдеу: Муколитиктер: • Ацетилцистеин 400 мг/2 мл ингаляция үшін ерітінді, ампула 3 не; • Амброксол гидрохлорид 30 мг, дәрі; 7,5 мг/млпероралды қолдану үшін ерітінді; шәрбәт 15мг/5мл, шиша; ингаляциялық енгізу үшін еірітнді 7,5 мг/мл; • Дорназа альфа ингаляция үшін ерітінді 2,5 мг/2,5 мл. • Азитромицин дәрі 250 мг, 500 мг; суспензия 100 мг/5 мл; • Меропенем 500 мг, шиша, парентеральді енгізу үшін; • Пиперациллин\тазабактам 2,5 г лиофилизат ерітінді дайындау үшін т/і енгізуге; • Тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат 500 мг, лиофилизат инъекция және ингаляция үшін ерітінді жасау үшін, еріткіш ампуласы бар шиша; • Тобрамицин 300мг\5мл, небула, ингаляция үшін ерітінді; • Тикарциллин\клавуланат 3,2 г шиша, парентеральді енгізу үшін; • Цефтазидим 1 г, шиша; • Цефтриаксон 1 г, шиша; • Цефепим 1 г, шиша; • Ципрофлоксацин 200 мг/100 мл, көктамыр іші инфузиясы үшін шиша; • Ко-тримоксазол 120 мг, 480 мг таблетка.   Ферменттер: • Панкреатин капсулалары ішекте еритін қабықшада, құрамында минимикросфералар бар 10 000ЕД; 25 000 ЕД; Зеңге қарсы дәрілер • Флуконазол 2мг/мл, инфузия үшін ерітінді,  50 мг, 100 мг, 150 мг дәрі; • Вориконазол 200 мг, инфузия үшін ерітіндісін дайындау үшін лиофилизат; 50 мг таблетка.   Бронхолитиктер • Сальбутамол аэрозоль ингаляция үшін, мөлшерленген 100 мкг/мөлшер, небулайзер үшін ерітінді, 5 мг/мл; • Ипротропия бромид ингаляция үшін ерітінді 0,025%, 250мкг/мл; Дәрумендер: • Токоферол ацетат 100 мг, капсула; • Холекальциферол тамшылары ішке қабылдау үшін, 15000 МЕ/мл; • Эргокальциферол ерітіндісі пероральды қабылдау үшін, майлы 0,125 %; • Ретинол ацетат капсулалар 5000 МЕ, 33000 МЕ.   Гормондар • Преднизолон 30 мг/мл, ампула, 5 мг таблетка.   Қосымша дәрі-дәрмек тізімі: • Будесонид суспензия ингаляция үшін 0,25 мг/мл, Ингаляция үшін мөлшерленген ұнтақ 100 мкг/мөлшер.   Амбулаториялық дееңгейде дәрі-дәрмекпен  емдеу: Дәрі-дәрмектермен өмір бойы емделу өткізіледі:  Дорназа–альфа - муколитикалық ерітінді ингаляция үшін 2,5мг/2,5 мл №6, стандартты мөлшер, 2,5 мг-нан (1 амп.) күніне 1 рет, күнсайын, өмір бойы, езбей қолданады (А деңгейі) [1.9]; Панкреатин капсулалары ішекте еритін қабықшада, құрамында минимикросфера бар 10 00ЕД, 25 000ЕД, панкреатикалық жеткіліксізді түзету үшін, 10 000 ЕД/кг /тәулік нан, өмір бойы, күн сайын, дәрінің мөлшерін түзету жекеше, копрограммадағы стеатореялар көрсеткішіне байланысты (А деңгейі) [1.9]; иамфеникол глицинат ацетилцистеинат – тыныс жодарындағы инфекцияны басу үшін, шишадағы ингаляция үшін ұнтақ №3, 1 амп – 500мг, небулайзер арқылы ингаляциялық қабылдау үшін 250 – 500 мг-нан х күніне 1 рет (12 жасқа дейінгі балаларға – 250 мг, 12 жастан асқан балаларға – 500 мг),  10 күннен 20 күнге дейін х жылына 3 курс; Тобрамицин - созылмалы синегнойлы инфекцияда  жылына 6 курс 28 күннен (А деңгей) [1.9]; АквАДЕКс^® - өкпе, сүйек, ішек функцияларын түзету үшін дәруменді-антиоксидантты кешен. МВ ауыратындар респираторлы жолдардағы микрофлора сипатына байланысты антибактериалды дәрілерді тұрақты қабылдауды қажет етеді. Емханалық деңгейде  бактерияға қарсы терапия  қатты емес асқынуды басу үшін және бронхоөкпелі процестің асқыну белгісі жоқ ауруларда профилактика үшін өткізеді. Бронхоөкпелі процестің асқынуында антибиотиктерді көктамыр ішіне енгізу стационарда басталады, кейін оң клиникалық динамика пайда болғанда емдеу амбулаториялық жағдайда жалғасады!   

54. Клиникалық протокол 12.12.2013 ж «Балалардағы превмония» (J186 J15.6, J14, J15, J13)3

Анықтамасы Пневмония – айқындылығы əртүрлі сатыдағы тыныс алудың клиникалық тұрғыдан, қызба, уыттану, тəн физикалды өзгерістер мен өкпеде «жаңадан пайда болған» ошақтық - инфильтративтік рентгенологиялық дəлелдемелермен көренетін өкпе паренхимасының жіті жұқпалы - қабынулық ауруы.     

Жіктемесі  1. Пайда болуы бойынша:

- ауруханадан тыс;

- аурухана ішінде;

- құрсақішілік, иммундық тапшылығы бар балаларда;

-энцефалопатиясы бар балаларда аспирациялық.  2. Түрі бойынша:

- ошақты;

- ошақты-жиналатын;

- сегменттік;

- қадақ (крупозды);

- интерстициалды.  3. Ағымы бойынша:

- жіті;

- ұзақ мерзімді.  4. Ауырлығы бойынша:

- ауыр емес;

- ауыр;

- өте ауыр.  5. Асқынулар:

- I-III сатыдағы тыныс алу жеткіліксіздігі;

- өкпелік (плеврит, абсцесс, буллалар, пневмоторакс, пиопневмоторакс);

- өкпеден тыс (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, ОПН).

Диагностика критерилері

Шағымдар мен анамнез: жөтел.  

Физикалық тексеру  1. Жиілеген немесе қиындағын тыныс: - 2 айға дейін > минутына 60;

- 2 айдан -12 айға дейін > минутына 50;  - 12 айдан 5 жылға дейін > минутына 40;

- 5 жастан жоғары минутына 28-ден жоғары.

2. Кеуде клеткасы төменгі бөлігімен дем тарту.

3. Қызба.

4. Ыңқылдап дем алу (нəрестелерде).

5. Аускультативтік белгілер (əлсізденген немесе бронхиалды тыныс алу, майда көпіршікті сырылдар, плевра үйкелісі шуылы).

6. Қызба.

7. Уыттану белгілері.

Инструменталдық зерттеулер: рентгенологиялық көрсеткіштер (өкпедегі «жаңа пайда болған» ошақты-инфильтративті өзгерістер).  

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер:  пульмонолог – созылмалы ағымда жəне демікпелік тыныс болған кезде.  Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі  Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Жалпы қан анализі (6 параметр).

2. Жалпы зəр анализі.  Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:  кеуде клеткасын рентгенологиялық зерттеу.

Лабораторлық зерттеулер:  Қанның жалпы анализі (лейкоцитоз нейтрофильді солға ығысумен, лейкопения, ЭТЖ жоғарылауы).

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты:

1. Өкпедегі қабыну процесін тоқтату.

2. ТЖ (тыныс алу жеткіліксіздігі), жалпы уыттану белгілерін жою.

3. Өкпе экскурсиясын қалпына келтіру.

4. Жөтелдің, жиі тыныс алу, пневмонияның аускультативтік көрсеткіштерінің жоғалуы.

5. Хəлі мен тəбетінің жақсаруы.  Дəрі-дəрмексіз ем:

1. Температура көтерілген кезеңде – төсек режимі.

2. Адекватты гидратация (жылы көп мөлшерде сұйықтық).

3. Барынша емшекпен тамақтандыру жəне жасына сай барабар тамақтану.  Дəрі-дəрмектік ем  1. Жалпы шаралар:

- Сəйкес гидратация (сұйықтықты мол ішу) жəне тамақтану;

- Қызбаны тоқтату (> 38,5) - парацетамол 10-15 мг/кг күніне 4 ретке дейін;

Жөтелге қарсы дəрі-дəрмекті қолдануға болмайды.

Демікпелік тыныс алуда- бронхолитикалық ем (мысалы, сальбутамол жас бойынша дозамен күніне 3-4 рет, 5 күн бойы). Ингаляциялық түрлер таңдалады  

2. Антибактериалды ем:

- Антибиотиктер эмпириялық пероралды түрде қабылданады. Антибактериалды дəрі-дəрмек in vitro флорасының сезімталдығы бойынша эмпириялық тəсілдің нəтижелігінде жүргізіледі. Таңдалатын дəрі-дəрмектер жартылай синтетикалық пенициллиндер, макролидтер, альтернативтілер - ІІ-ІІІ буында цефалоспориндер болып табылады;

- Амоксициллин күніне 15 мг/кг х 3 рет 5 күн бойы, немесе қорғалған пенициллиндер (амоксициллин + клавулан қышқылы 20-40 мг/кг күніне 3 рет);

- Азитромицин 10 мг/кг 1 күн, күніне 5 мг/кг келесі 4 күн пероралды, немесе кларитромицин – 15 мг кг-ға бөлшектік түрде10-14 күн пероралды, немесе эритромицин – 40 мг кг-ға бөлшектік түрде 10-14 күн пероралды тағайындалады. Амброксол сироп 1мг/5 мл; 30 мг/ 5 мл; 7,5 мг/мл ерітінді;

- Цефуроксим тəулігіне 40 мг/кг, бөлшектеп 2 рет қабылдау, 10-14 күн бойы пероралды қабыладанады;

- Цефуроксимнің ең жоғары дозасы балаларда 1,5 г;

- Ұзақ мерзімді, көп мөлшерде антибиотиктік емдеу кезінде микоздың емдеу жəне алдын алу үшін итраконазол ауыз арқылы берілетін ерітінді 5 мг\кг\күн есебінен, 5 жастан жоғары балаларға тағайындалады.  

Ем тиімділігінің индикаторлары:1. Тыныс жиілігінің қалпына келуі.2. Қызбаның жоғалуы. 3. Оң перкуторлық жəне аскультациялық динамикасы.4. Уыттанудың жоғалуы.

Госпитализациялауға көрсетімдер:

1. Кеуде клеткасының төменгі бөлігімен дем тартуда ТЖ жəне тыныс алудың жиілеуі.

2. Орталық көгеру (цианоз).

3. Тырыспалар.

4. Айқындалған токсикоз (тамақтанудан, ішуден, емшек емуден бас тарту, сананың бұзылуы).

5. Амбулаторлық емнің нəтижесіздігі.

Профилактикалық шаралар:

1. Науқастар жəне вирус тасымалдаушылармен қатынасты шектеу, əсіресе жоғары респираторлық аурушаңдық мезгілінде.

2. Бетперде кию жəне ЖРВИ ауруларымен отбасы мүшелерінің қол жууы.

3. Бөлмедегі оптималды ауа режимін ұстап тұру.

4. Шынығулық шараларды жүргізу.  Әрі қарай жүргізу:

1. Егер нəресте нашарласа, іше алмаса немесе емшек сора алмаса, қызба пайда болса, тыныс жиілесе немесе қиындаса (анасына қандай жағдайда жедел арада дəрігерге келуін түсіндіру) учаскелік дəрігердің 2 күн немесе одан бұрын қайта қарауы.

2. Пневмониямен ауырған балалар диспансерлік бақылауда 1 жыл бойы тұрады (тексеруді 1, 3, 6 жəне 12 айдан соң жүргізеді).

55. Клиникалық протокол № 23 55.12.12.2013 ж «Балалардағы бронхиальды демікпе (J45.0, J45.1, J45.6, J45.8, J45.9, J46)

Анықтамасы Бронхиалды демікпе (БД) – басты патогенетикалық механизмі қабынумен негізделген бронхтардың гипербелсенділігі, ал клиникалық көрінісі - бронхтық

спазм, гипербөлініс жəне бронхтың сілемейлі қабығының ісінуінен болған, тұншығу ұстамасы (экспираторлы сипаттағы) болатын бронх қабырғаларының созылмалы аллергиялық қабынуы.  Балалардағы БД - үнемі немесе жүйелі түрде пайда болатын жөтел мен көбінесі түнгі жəне таңертеңгілік уақыттағы ысқырық демді қиындаған тыныс алумен сипатталады.  Тұқым қуалаушылық аурушылығы

Демікпе - тыныс алу жолдарының созылмалы қабынулық жағдайы.Тыныс алу жолдары гиперсезімталды жəне аллергендердің кең спектріне жауап беру констрикциясына оңай беріледі. Бұл жөтелу, ысқырық  демге, кеуденің қысылуына, тыныс алудың қысқаруына əкеледі

Жіктемесі:

1. Ауырлығы бойынша: интермитирлейтін, жеңіл персистирлейтін, орта ауырлықты персистирлейтін, ауыр персистирлейтін;

2. Ағым фазасы бойынша: өршу, бəсеңдеген өршу, оңалу.

Қауіп-қатерлі факторлар:1. Атопияға тұқым қуалайтын бейімділік.2. Пассивті шылым тарту бала жастағы демікпенің ауырлығын күшейтеді. 3. Жасөспірім шақта шылым тарту персистирлейтін демікпе қаупін ұлғайтады. 4. Үй шаңының кенелері. 5. Жануарлар жүні. 6. Тозаң мен зеңді саңырауқұлақтар. 7. Дəрі-дəрмектер.

Диагностика критерилері   Шағымдар мен анамнез:  - жоғарғы тыныс алу жолдарының инфекциялық аурулары фонында:  «үй кенесі» секілді аллергендермен немесе жануар тектес аллергендермен қатынаста,  таңертеңгі немесе түнгі уақытта физикалық жүктемелерден кейін (əсіресе суық мезгілде); - эпизодтық экспираторлық ентікпе; - ысқырықтық сырылдар; - көкіректегі қысылулар; - құрғақ жөтел болуы мүмкін, бірақ жиірек сілемейлі қақырық болады; - қиындаған ысқырмалы тыныс ұстамалары; - тұншығу ұстамалары, əсіресе түнде, ентікпемен қоса құрғақ сырылдар. - аллергиялық ауруларға тұқымқуалаушылық бейімділік; - тұқымқуалаушылықты анықтау;

- науқас нəрестеде аллергиялық генездегі қосарланған аурулар анықталады (атопиялық дерматит,  есекжем,  Квинке ісінуі жəне т.б).  

Физикалық тексеру:  1. Демікпенің белгілері немесе демікпемен үйлсетін белгілер:

• қайталанатын (ең азы 3 рет) экспираторлық ентігу;

• экспираторлы ысқырықты дем немесе ұзақ мерзімді (> 6 недель) рекуррентті жөтелі. Диспноэсіз жөтелу ажыратпалы нақтама қою үшін мұқият нақтамалануы керек;

• PEF көрсеткіштерінде күндізгі флюктуацияның едəуір (ең азы 20%-ке) төмендеуі (дем шығарудың ең жоғары көлемдік жылдамдығы);

• Броходилятациялық тестіде FEV1 немесе PEF едəуір жақсаруы (немесе mid-expiratory flow at 50% of forced vital capacity, MEF50) ;

• FEV1 едəуір төмендеуі (терең дем шығару көлемі) немесе жүктеме арқылы PEF тестісі;

• гистамин немесе метахолинге бронхиалды гиперсезімталдыққа провакациялық тесті;

• кішкентай балаларда тыныс алу жолдарының қабыну кезінде, аллергендер немесе жүктеме кезінде экспираторлы ысқырық дем;

• Е иммуноглобулинін анықтау.  

2. Басқа себептердің (синусит, бронхит, бронхиолит, көкжөтел, трахеялар, бронхтар, көмейдің констрикциясы немесе маляциясы, эзофагеалды рефлюкс, бөгде дене, бронхоэкстаздары, несеп қуығының фиброзы, психогендік этиология) балалар жөтелінің немесе респираторлық аурулардың болмауы.  

Егер аталған критерийлер кездессе, демікпе диагнозы қойыла алады.  Инструменталдық зерттеулер:  Аурудың ұзақ ағымы кезінде тыныс алу жүйесі\ тарапынан пневмосклероз, эмфизема жəне басқа секілді асқынулар болуы мүмкін, бұл асқынуларды анықтау мақсатында көкірек клеткасының рентгенографиясы көрсетілген (рентгенологиялық сурет - өкпелік суртеттің күшеюі; сирек жағдайда оң өкпенің орта бөлігіндегі ателектаздар немесе кейде пневмониямен шатастыратын кішірек сегментарлық ателектаздар). Өршу кезеңінде өкпелік тіннің эмфиземалық ісіну белгілері, көкеттің қалыңдауы, қабырғалардың горизонтаольді орналасуы жəне өзге бронх обструкциясының белгілері тəн. Ішкі тыныс алу функциясын зерттеу – спирометрия бронх демікпесі кезіндегі аса маңызды обструкция дəрежесін жəне обструкция қайтымдылығын анықтайды. Пикфлоуметрия – тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығының мониторингі, бронх демікпесінің жағдайы жəне ауырлық ағымының тұрақтылық көрсеткіші.  Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: ЛОР, стоматолог – инфекция ошағын санациялау үшін.  Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:1. Педиатрдың қабылдауы. 2. Жалпы қан анализі (6 параметр ). 3. Пикфлоуметрия. 4. Сыртқы дем алу қыземтін өлшеу. 5. Аллерголог консультациясы. 6.  Спецификалық иммундық емдеумен (аллергендермен) спецификалық нақтамалау.  Қосымша диагностикалық шаралар тізімі: 1. Кеуде клеткасының рентгенографиясы. 2. Бронхоскопия. 3. Бронхография. 4. Кеуде клеткасы ағзаларының компьютерлік томографиясы.

Лабораторлық зерттеулер:  - аздаған эозинофилия, қанда тромбоцитопения;

- лейкопения болуы мүмкін; - қақырық цитологиясы – аллергиялық қабынба:  эозинофил, лейкоциттер, сілемей, флора деңгейінің артуы; Бронх демікпесі туындауында бактериалды сенсибилизация мүмкіндігін ескеріп, бірқатар науқастарда   антибиотиктерге сезімталдықты ескеріп, себептік маңызды агенттерді анықтау қажет – қақырықтың бак. себіндісі – бактериалды флора; қан сарысуындағы жалпы Ig Е деңгейінің жоғарылауы.

Емдеу тактикасы  Ем мақсаты:

1. Бронхиалды обструкцияны тоқтату;

2. Сəйкес базистік емді таңдау;

3. Өмір сүру сапасын төмендетуге, мүгедектікке əкелетін аурудың ауыр түлерінің алдын алуы;

4. Тұншығу ұстамаларын тоқтату;

5. Тыныс алу қызметін қалпына келтіру.

Дəрі-дəрмексіз ем:  - антигендік режим; - гипоаллергендік диета; - дренаждық функцияны жақсарту жəне бронх терегін санациялау үшін массаж жəне ЕДШ қолданылады.

Дəрі-дəрмектік ем  Жасы 1-4 жас  1- қадам. Жұмсақ интермиттирлейтін демікпе.

Қажеттілік туғанда ингаляциялық қысқа əсер ететін бета-2 - агонистері.  2- қадам. Жүйелі түрдегі превентивті ем.

Ингаляциялық стероидтарды енгізу 200-400 мкг/күніне BDP немесе BUD немесе 100-200 мкг/күніне FP – ауыр түрінде мейлінше жоғары дозаны қолдану керек немесе кромогликат* немесе недокромил немесе монтелукаст тамыш түрінде күніне 1 тамшыдан 2 рет, мүмкіндігінше кортикостероидтарды қолдану керек.  3- қадам. Қосымша ем.

2 жастан төмен балаларда 4-қадамға ауысу қажет.

2- 4 жасар балаларда монтелукастты қолданып көру қажет.  4- қадам. Нашар, ауруды үнемі бақылау керек.

Педиатрға қаралыңыз.

 5-15 жас аралығында  1- қадам. Жеңіл, интермитирлейтін демікпе.

Ингаляциялық қысқа мерзімді əсер ететін бета-2 агонисттер* қажеттілік туғанда. 2-қадам. Жүйелі түрдегі превентивті ем.

Ингаляциялық стероидтарды қосу* 200-400 мкг/күніне BDP немесе BUD немесе 100-200 мкг/күніне FP – ауыр түрінде мейлінше жоғары дозаларды қолдану қажеть (немесе кромогликат* немесе недокромил немесе монтелукаст, мүмкіндігінше, кортикостероидтарды қолдану керек).  3-қадам. Қосымша ем.

- ұзақ əсер ететін ингаляциялық бета-2 агонисттер;

- ұзақ əсер ететін ингаляциялық бета-2 агонисттердің жауабын бақылау;

- емге жақсы жауап болса – емді жалғастыру керек;

- ұзақ əсер ететін ингаляциялық бета-2 агонисттерді жоғары дозада қолдану нəтиже бергенмен де, күй-жағдай бақылау сəйкес болмаса, ингаляциялық кортикостероидтардың дозасын 400 мкг/күніне жоғарылатып, BDP немесе BUD немесе 200 мкг/күніне FP (егер бұл доза қолданылмаса);

- ұзақ əсер ететін ингаляциялық бета-2 агонисттермен емделу жауабы болмаса - ем жүргізуді тоқтату керек. Монтелукаст немесе SR теофиллин** капс. 100 мг қолданып көру қажет.  4-қадам. Ауруды үнемі нашар бақылау.

-  ингаляциалық кортикостероидтар дозасын ұлғайту 600-800 мкг/күніне дейін, BDP немесе BUD немесе 300-400 мкг/күніне FP;

-  қосымша емді жалғастыру. Егер жағдай жақсармаса, педиатрға жүгініңіз.  5- қадам. Ауруды бақылаудың нашар бақылауы жалғасады.

-  педиатрға жүгініңіз;

-  ингаляциялық кортикостероидтардың жоғары дозаларын сақтаңыз;

-  сəйкес бақылау үшін аз дозада таблетка түріндегі кортикостеродтарды* қарастырылуы керек.  

Жүйелі түрдегі күнделікті дəрілік емдеудің бастылу критерийлері

• апта сайын ауру белгілері байқалатын балаларға жүйелі түрде дəрілік емдеу тағайындалуы керек;

• балада дене жүктемесінен кейін ауру белгілері неғұрлым көп жəне балада атопияның түрі ауыр болса, отбасылық бейімділігі болса - соғұрлым ингаляциалық кортикостероидтармен* дəрілік емдеуге тағайындалу  қажет.

•  мектеп жасындағы балалар жүйелі түрде дəрілік емге ауыстырылып, емдеуші дəрігеріне өз күй-жағдайы туралы хабарлап тұруі қажет.  Профилактикалық шаралар: Балаларда бронх демікпесі асқынуларының профилактикасы себептік маңызды аллергендермен қатынасты, аллергиялық емес триггерлерді жою негізінде құрылады, мүмкін болса толық элиминацияда: - вирусты, бактериалды, саңырауқұлақты инфекциялар пофилактикасы; - мұздауды болдырмау;

- қосарланған ауруларды анықтау жəне санациялау;  - организмді шынықтыру; - бақылау реттілігі ауру кезеңінің ауырлығына байланысты, ремиссия кезінде 6 айда бір рет, орташа ауырлықта 3 айда бір рет. Əрі қарай жүргізу, диспансерлеу принциптері: - антигендік режим; - гипоаллергендік;

- диета, дренаждық функцияны жақсарту жəне бронх терегін санациялау үшін массаж жəне ЕДШ қолданылады; - базистік препаратты ұзақ қабылдау; - пикфлоуметриямен бақылау;

- тыныс алу функцияларын қалпына келтіру; - иммуномодуляторлар.

56. Клиникалық протокол № 18 30.11.2015 ж «Балалардағы гастрит пен дуоденит» ( К29.7, К29.9, К29.8, К29.4, К29.5, К29.3)

Cозылмалы гастрит - асқазанның шырышты қабықшасының таралған немесе ошақты түрде қабыну үдерісі, нәтижесінде асқазанның шырышты қабықшасының морфологиялық өзгерістерімен бірге оның атрофиясына және регенерациялық, моторлық-тасымалдау және секреторлық қызметтерінің бұзылуына әкеп соғады. Созылмалы гастродуоденит - асқазан және ұлтабардың қайталанатын ошақты немесе шырышты қабықшасының құрылымды өзгерістерімен тараған асқынуы және секреторлық және моторлық-тасымалдау қызметтерінің бұзылуларын қалыптастыратын әкеп соғатын қайталана беретін ошақты немесе таралған созылмалы қабынуы.

Клиникалық жіктелуі. ("Сиднейлік жүйе", 1996 түр өзгертушілікте)   1-кесте. Созылмалы гастриттің Хьюсттон бойынша жіктелуі.

Гастриттің түрі	Этиологиялық факторлары	Синонимдер (алғашқы жіктелулер)
Бейатрофиялық	Helicobacter pylori Басқа факторлар	Жеңіл түрде Созылмалы В  тобындағы гастрит Гиперсекреторлы гастрит
Атрофиялық аутоимунды	Иммундық тетіктері	А тобындағы гастрит Асқазан денесінің таралған гастриті В12-тапшылық анемиясы мен секрецияның төмендігімен байланысты асқазан денесінің гастриті
Атрофикалық мультифокальды	Helicobacter pylori Дұрыс тамақтанбаудан Сыртқы ортаның әсері	А мен В топтарындағы аралас гастрит
Ерекше түрлері
Химиялық	Химиялық қоздырғыштар Өт Стероидты емес суыққа қарсы препараттарды қолдану	С тобындағы реактивті  гастрит   Реактивті рефлюкс-гастрит
Радиациялық	Сәулемен зақымдану
Лимфоцитарлы	Идиопатикалық Иммундық тетіктері Глютен Helicobacter pylori	Целиакиямен байланысты гастрит
Гранулемататозды	Крон ауруы Саркоидоз Вегенер гранулематозы Бөгде заттар Идиопатикалық	Оңашаланған гастрит
Эозинофильді	Тағам аллергиясы Басқа да аллергендер	Аллергиялық
Басқа инфекциялық	Бактериялар "рН-тан басқасы) Зеңдер Паразиттер
Алып гипертрофикалық	Менетрие ауруы

  Созылмалы гастродуодениттің  жіктелуі Педиатрлық тәжірибеде А.В Мазурин және қосалқы авторлардың  жіктелуі қолданылады. 1994 толықтыруларлармен [10]. Шығу тегі бойынша:  алғашқы және қайталама Жұқпалы Н. pylori бар болуына байланысты (НР-байланыстырылған, байланыссыз) Патологиялық үдерістің таралғандығына байланысты: Гастрит: шектеулі (антральды, фундальды), кең таралған Дуоденит: шектеулі (бульбит), кең таралған Асқазан мен ұлтабардың зақымдануының морфологиялық түрлеріне қарай: Эндоскопиялық: жеңіл түрде, гипертрофиялы, эрозиялық, геморрагиялық, субатрофиялық, аралас. Гистологиялық: жеңіл түрде, диффузиялық (атрофиялық емес, субатрофиялық, атрофиялық) Асқазанның секреторлық қызметіне және қышқылтүзуіне қарай: артық деңгейдегі қызметімен, бірқалыпты қызметімен, төмен деңгейдегі  қызметімен. Дуоденогастральды рефлюкс (бар, жоқ) Ауруға шалдығудың фазалары: асқыну, аурудың клиникалық жартылай қалпына келуі, аурудың  толық клиникалық жазылуы, аурудың клиникалық-эндоскопиялық-морфологиялық жазылуы (сауығу). Ескерту: гистологиялық деректер болмаған жағдайда гастродуодениттің морфологиялық мінездемесі ескерілмейді.

Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі: Негізгі (міндетті түрде) амбулаториялық деңгейде жүргізілетін  диагностикалық тексерулер: - ЖҚТ (6 параметрле); - НЖТ; - қанның биохимиялық сараптамасы (билирубинін анықтау, АЛТ, АСТ); - инвазиялық емес тәсілмен Helicobacter pylori (ХЕЛИК-тест) анықтау; - ИФТ-әдісімен қанның сарсуында Helicobacter pylori (HP) -ге қарсы антиденелердің сандық мөлшерін анықтау; - ФЭГДС; - іш қуысы ағзаларының УДЗ - нәжістегі жасырын қанды экспресс-әдіспен анықтау (гемокульт-тест); - Нәжісті зерттеу (копрограмма).  Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеулер: - ПТР әдісімен Helicobacter pylori -ді биологиялық материалдан табу; - АШҚ және ОЕІ биоптарында H.pylori -дің бар болуына гистологиялық зерттеу жасау; - қанның биохимиялық талдауы (сарысудағы темірді анықтау); - экг; - Нәжісті зерттеу (копрограмма). - Нәжісті гельминттер мен паразиттерге тексеру; - перианальды қырындыны зерттеу.  Жоспарлы госпитальдауға жіберудегі жүргізуге  кажетті тексерудің минимальды тізімі - ЖҚТ (6 көрсеткіш); - ЖНТ; - қанның биохимиялық сараптамасы (билирубинін анықтау, АЛТ, АСТ); - Нәжісті гельминттер мен паразиттерге тексеру; - перианальды қырындыны зерттеу.  Негізгі (міндетті түрде) стационарлық деңгейде жүргізілетін диагностикалық зерттеулер: - ЖҚТ (6 параметрде); - ЖЗТ; - қанның биохимиялық сараптамасы (билирубинанін анықтау, АЛТ, АСТ); - ФЭГДС; - инвазиялық емес  тәсілмен Helicobacter pylori (ХЕЛИК-тест) анықтау; -  ИФТ- әдісімен қанның сарсуында Helicobacter pylori (HP) -ге қарсы антиденелердің сандық мөлшерін анықтау; - іш қуысы ағзаларының УДЗ - дуоденальды зондпен анықтау - нәжістегі жасырын қанды экспресс-әдіспен анықтау (гемокульт-тест); - Нәжісті зерттеу (копрограмма).  Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық  зерттеулер (жедел госпитальдау кезінде амбулаториялық деңгейде жүргізілмеген диагностикалық тексерулер жүргізіледі): - ПТР әдісімен Helicobacter pylori -ді биологиялық материалдан табу; - АШҚ және ОЕІ биоптарында H.pylori -дің бар болуына гистологиялық зерттеу жасау; - қанның биохимиялық сараптамасы (жалпы ақуызды, ақуызды фракцияларын, альфа-амилазаны табу) - иммунохемилюминисценция әдісімен фолаттарды (В 12 дәруменін) табу - экг - эндоскопиялық әдіспен тәулік pH метрия анықтау - Helicobacter pylori-ді бактериологиялық әдіспен анықтау, олардың антибиотикке төзімділігі мен дәрілерге сезімталдығын анықтау.  Жедел шұғыл жәрдем көрсетудегі жүргізілетін диагностикалық іс-шаралар: жүргізілмейді.  Диагностикалық  критерийлер: Шағымдар мен анамнез: Шағымдар: - аурудың сипаты: ерте (гастрит кезінде) немесе кеш (дуоденит кезінде); - аурудың орны - эпигастральды және пилородуоденальды  аймақтарда, сол жақ қабырға астына, кеуде қуысының сол жақ бөлігіне және қолға ауырсыну берілу мүмкін. - диспепсиялық синдром (кекірік, қыжыл, лоқсу, тәбеттің төмендетуі, сирек жағдайда - құсу). Анамнез: - гастродуоденальды паталогия бойынша ауырланған тұқым қуалаушылық; - тамақтану сипаты (тамақтану тәртібінің бұзылуы, ащы, сүрленген, қуырылған асты шамадан тыс жеу, газдалған сусындарды және құрғақ тамақтарды көп қолдану); - дәрі ішу (глюкокортикостероидты, стероидты емес суық тиюге қарсы препараттар, анальгетиктер); - баланың айналасындағы стрестік жағдайларды анықтау; - созылмалы инфекциялық ортаның бары: тонзиллит, гаймориттер, холециститтер, кариозды тістер, туберкулез.  Физикальды зерттеулер: - созылмалы интоксикацияның шамалы байқалатын  белгілері және вегетативті бұзушылықтар: әлсіздік, шаршағыштық, бастың ауруы, ұйқының бұзылуы, жергілікті гипергидроз; - аурудың сипаттамасы: гастрит кезінде: ерте ауыруы;  дуоденит кезінде: кеш, аш қарынға, тамақ ішкеннен соң 1,5-2 сағаттан кейін немесе түнде ауырады; - ауырсыну эпигастралды, пилородуоденалды және кіндік айналасында болады; - метеоризм, гүрілдеу және іште "құйылып тұруды"сезілуі. Атрофиялық гастрит жиі түрде автоиммунды генезистегі АШҚ атрофиясына, анацидтік, гипергастринемиялық және пернициоздық қаназдықпен байқалады, балаларда іс жүзінде кездеспейді және/немесе ешқандай белгілерсіз өтеді. Атрофиялық (автоиммунды) гастрит Кастл және В12 дәрімен әсеріне қарай қанның сарысуындағы айрықша антипариеталді аутоантидененің болуымен расталады.  Зертханалық зерттеулер [9,10]: Копрограмма: ас қорытудың бұзылу белгілері (бейтарап майлардың, қорытылмаған бұлшықет талшықтың бар болуы), нәжістегі жасырын қанды экспресс- әдіспен (гемокульт-тест) нәтиже расталуы мүмкін;  Аспаптық зерттеулер: ФЭГДС: ісіну, гиперемия, қанкету, эрозиялар, атрофия, асқазанның шырышты қабықшаларының гипертрофиясы; геморрагиялы гастрит: асқазанның шырышты қабықшасына кан кету; • рефлюкс-эзофагит: дуоденогастральды рефлюкс. Созылмалы гастриттің топографиялық көріністері: • антральды гастрит; • фундальды гастрит; • пангастрит. Дуоденальды сүңгімен зерттеу: асқазан сөлінің рН і төмендеуі/көтерілуі, лямблияны  табу ықтимал [6,10]. Мамандардың кеңесі үшін көрсетімдер: - ЛОР - созылмалы инфекция ошағын анықтау және оны  емдеу; - стоматолог - созылмалы инфекция ошағын анықтау және оны  санациялау; - невролог - айқын көрінетін  психосоматикалық бұзылуларда; - психолог/психотерапия - баланың және әке-шешенің психологиялық сүйеніші; баланың тұратын жеріндегі психологиялық микроклиматты қалпына келтіру; - дәрігер-физиотерапевт - кешенді емдеу кезінде құрамында физиоемдеуді тағайындау үшін; - хирург – іштегі айқын байқалатын ауырсыну синдромы кезінде.

Емдеу мақсаттары:  • Helicobacter Pylori эрадикациясы; • асқазанның сөл бөлу-моторлы жұмысын қалпына келтіру; • АШҚ және ОЕІ тің репаративті қасиеттерін және морфологиялық жағдайын қалпына келтіру  Емдеу тәсілі [1,2, 4-11] Гастрит және дуоденит кезіндегі терапияның тиімді әсері Нelicobacter pylori инфекциясының эрадикациясына байланысты. [1, 2, қ. клиникалық хаттама «Балалардағы асқазан мен ұлтабар жарасы»]. Дәрі-дәрмексіз емдеу  Диета:  •  №1А  5-7 күнге диета: сүт (жақпаған болса), жаңа ірімшік; кисель, желе, жармадан және сүттен жасалған шырышты және үгітілген көжелер, балық суфлесі, тұзды шектейді. •  №1Б 14 күнге диета: емдәмнің ауқымын кеңейте отырып – қытырлақ нан, ет, балық, езілген ботқалар, сүтке пісірілген жарма көжелері, тұз аз мөлшерде. •  №1 диета: механикалық және химикалық қорытылу  қағидаларын ұстана отырып. •  №4 диета (сүтсіз диета) – егер бала трикалий дицитратының  коллоидты  висмутын қабылдап жатса •  №2 диета – СГД секреторлы ақауларында •  қышқылдылық жоғары болған жағдайда буферлігі жоғары тағамдар қолданылады (сүт, сұлыдан жасалған тағамдар, қайнатылған сиыр, бұзау еті).      Сілтілік диетаның ұзақтағы терапияның әсеріне байланысты, халі түзелген жағдайда диетаның ауқымын ұлғайтады. Клиникалық-зертханалық ремиссия сатысында  аса жағымды емес тамақтарды шектей отырып №5 және  №15 диеталарды кезектестіріп ұстауға ұсыныс беріледі.     Тамақтану аз мөлшерден тәулігіне 5-6 рет. Астың үлесіне тағамдық талшықтарды еңгізу жақсы әсерін тигізеді (бидай жармасы тәуліктік (жасы+5г) мөлшерде 1 ай бойы). Емдік-күтіну тәртібі.   Дәрі-дәрмекпен емдеу  [1,2,3,4,6]. Бірінші желі эрадикационды терапия  препараттары: • ППИ+амоксициллин+имидазол (метронидазол, тинидазол); • ППИ+амоксициллин+кларитромицин; • висмут тұздары+амоксициллин+имидазол. Үшкомпонентті терапияның ұзақтығы – 10 күн.   ППИ: • Омепразол – нәрестелер 700мкг/кг күніне 1 рет, қажет жағдайда 1,4 мг/кг дейін, 7-14 күн. 1 айдан 2 жасқа дейін 700мкг/кг күніне 1 рет, қажет жағдайда 3 мг/кг дейін, (максимальды 20мг); дене салмағы 10-20кг балалар 10мг-нан күніне 1 рет, қажет жағдайда 20мг дейін  күніне 1 рет ; дене салмағы 20 кг-нан асатын балаларға 20 мг-нан күніне 1 рет, қажет жағдайда 40мг. Helicobacter pylori-мен байланысты Жара ауруы кезінде 1-12 жас аралығындағы балаларға 1-2мг/кг (макс 40мг) күніне 1 рет. 12-18 жас аралығындағы балаларға 40 мг-нан күніне 1 рет • Лансопразол балаларға омепразолды қолдануға болмайтын жағдайда тағайындалады. • Эзомепразол балаларға омепразолды қолдануға болмайтын жағдайда тағайындалады.   Үшкомпонентті терапия:  Омепразол 20 мг-нан (немесе лансопразол 30мг, или эзомепразол 20мг) + кларитромицин 7,5мг/кг(max-500 мг) + амоксициллин 20-30мг/кг (max 1000 мг) немесе метронидазол 40мг/кг (max500 мг);   Терапияны бұзбау және жағымсыз әсерлері қадағалануы тиіс. Бірінші желі препататтардың пайдасы болмаған жағдайда, екінші желі терапияны (квадротерапия) қосымша коллоидты висмут  субцитратын (трикалий дицитрат висмуты) еңгізе отырып тағайындайды: • 4-8 мг/кг (max120 мг) күніне 3 рет тамаққа дейін 30 минут бұрын және 4-ші рет тамақтан кейін 2 сағаттан соң, ұйықтар алдында. 12 жастан үлкен балаларға - 120 мг-нан тәулігіне 4 рет (тамақ алдында 30 мин бұрын және ұйықтар алдында) немесе 240 мл тәулігіне 2 рет; 8 жастан 12 жас аралығында - 120 мг тәулігіне 2 рет; 4-8 жас аралығында - 8 мг/кг/тәулік мөлшерін 2 ретке бөліп ішу. Қабылдау ұзақтығы – 4-8 апта, келесі 8 аптада құрамында висмут бар препараттарды қолдануға болмайды; келесі қабылдау – 8 аптадан кейін.   Цитопротекторлерді (сукральфат, трикалий дицитрат висмуты, субгаллат висмуты) енгізу антибиотиктердің хеликобактерияға қарсы әсерінің әлеуетін арттырады.   Прокинетиктер (ұлтабарлардың, өт жолының қозғалу функциялырын қалпына келтіру мақсатында): • домперидон 0,25-1,0 мг/кг күніне 3-4 рет тамақ алдында 20-30 мин. бұрын, емдеу ұзақтығы 2 аптадан кем емес.   М-холинорецепторлардың блокаторы (Ішкі  мүшелердің біріңғай салалы бұлшықеттерінің тонусын және жиырылу белсенділігін төмендету, асқорыту бездерінің секрециясын азайту мақсатында): • гиосцин бутилбромид 10 мг тәулігіне 3 рет тамақ алдында 20-30 минут бұрын немесе ауыру сондромдарын жоюдан бұрын бұлшықетішілік. • ауру белгілерін жою үшін әсері аз болғанда 0,2% платифиллин ерітіндісі бір реттік мөлшерде қолданады: 1-5 жас – 0,015 мл/кг, 6-10 жас – 0,0125 мл/кг, 11-14 жас– 0,01 мл/кг.   Функциялық тыныштық жағдайын жасау және асқазан секрециясын азайту үшін:    Антацидтер • алюминий гидроксид +магний гидроксиді: 2-5 жас аралығындағы  балаларға 5мл күніне 3 рет, 5-12 жас 5-10 мл күніне 3-4 рет, 12-18 жас 5-10 мл күніне 4 рет (тамақтан кейін және ұйықтар алдында);   Гистамин  Н₂рецепторларының блокаторлары – 10 күн • ранитидин ішке  2-4 мг/ кг тәулігіне 2 рет (максимальды -300 мг /тәулік), • фамотидин ішке дене салмағы 10 кг артық балаларға 1-2 мг/кг  тәулігіне 2 рет; 12 жастан үлкен балаларға 20 мг тәулігіне 2 рет.   Вегетотропты препараттар: Павлов микстурасы, валериан тамырының тұнбасы. Емдеу ұзақтығы – 4 аптадан кем емес.   Панкреатикалық ферменттер (ұйқы безінің эксекреторлы жеткіліксіздігінде, үдерістің күші басылғаннан кейін): 10 000 липазадан  тамақпен бірге 3 рет, 2 апта бойы. Әбден емделгеннен соң бір жылдан кейін науқас ағзасында НР-бактерияның болуын реинфекция емес, керісінше, инфекцияның рецидиві ретінде қабылдау керек. Инфекцияның рецидиві болған жағдайда емдеудің одан да тиімді жолын қолдану керек. Дуоденогастральды рефлюкс бар болған жағдайда адсорбенттер енгізіледі: диоктаэдрикалық смектит күніне 3 рет тамақтану алдында 40-60 мин. және ұйықтар алдында, басқа дәрілермен және тамақпен араластырылмайды. Ұзақтығы - 10-14 күн.

57. Клиникалық протокол № 10 04.07.2014 ж «Балалардағы функциональды диспепсия» (К30,)

Функциялық  диспепсия – бір жастан асқан балаларда төс шеміршегінің астында болатын ауыру, жайсыздық немесе асыра толу сезімінің, ерте тойыну, іштің кебуі, құсқысы келу, құсу, майлы тамақты көтере алмау және т.б. тамақтанумен немесе физикалық жаттығулармен  байланысты немесе байланысты емес сезімдердің кешенді симптомы, аурудың созылуы соңғы 6 айдың ішінде 3 айдан аскан, бірақ тексерілу кезінде кандай да бір органикалық ауру түрі байқалмайды.   Функционалды диспепсияның жіктелуі [4]:  • постпрандиалды дистресс-синдром (әдеттегі мөлшерде тамақ жегеннен кейін тез тойып калу сезімімен бірге жүретін  ауыру немесе жайсыздық); • эпигастральды ауыру синдромы (тамақ жеумен, үлкен дәретпен байланысты емес және өт бөлу жолдарының бұзылуы байқалмаған жағдайда  эпигастральды аймақтың жүйелі түрде   ауыруы). 

Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі:  Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін негізгі (мінтетті) диагностикалық зерттеулер:  • ЖҚТ (6 көрсеткіш); •Қанның биохимиялық талдау (АЛТ, АСТ, тимол сынамасы, билирубин); • ЖНТ; • H. рylori- дің инвазиялы емес диагностикасы; • Нәжісті гельминттер мен қарапайымдыларға қатысты зерттеу • Нәжісті зерттеу (копрограмма); • Іш қуысындағы ағзалардың УДЗ. Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін  қосымша диагностикалық тексерулер:  • ИФТ әдісімен Helicobacter pylori -ді қанның сарысуынан табу;; • ФЭГДС; • ЭКГ; • Нәжісті дисбакрериозға қатысты бактериологиялық зерттеу; • Перианальды қырындыны зерттеу.  Жоспарлы госпитальдауға  жіберудегі жүргізуге  қажетті тексерулердің минимальды тізімі: • ЖҚТ (6 көрсеткіш); • Қанның биохимиялық талдауы (АЛТ, АСТ, тимол сынамасы, билирубин); • ЖЗТ; • Нәжісті зеттеу (копрограмма); • Перианальды қырындыны зерттеу.  Стационарлық деңгейде жүргізілетін  негізгі (міндетті) диагностикалық  тексерулер (шұғыл госпитальдау кезінде амбулаториялық деңгейде жүргізілмеген тексерулер жүргізіледі): •ЖҚТ (6 көрсеткіш); • Қанның биохимиялық талдауы (АЛТ, АСТ, тимол сынамасы, билирубин , креатинин, қандағы жалпы  альфа-амилазаны анықтау); • ИФТ- әдісімен қанның сарсуында Helicobacter pylori (HP) -ге қарсы антиденелердің сандық мөлшерін анықтау;); • ЖЗТ; • Несептегіі жалпы альфа-амилазаны анықтау; • Нәжістегі жасырын қанды  анықтау; • Нәжісті гельминттер мен қарапайымдыларға қатысты зерттеу; • Нәжісті зерттеу (копрограмма); • ФЭГДС; • Іш қуысындағы ағзалардың УДЗ.  Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексерулер (Шұғыл госпитальдау кезінде амбулаториялық деңгейде жүргізілмеген диагностикалық тексерулер жүргізіледі): • ПЦР әдісімен Helicobacter pylori -ді табу; • Иммунограмма; • Тәуліктік pH метрия; • Дуоденальды құрамды зерттеу; • АШҚ және ОЕІ биоптарын зеттеу; • Іш қуысындағы ағзалардың  КТ («қауіп-қатер» симптомы кезінде); • Іш қуысындағы ағзалардың МТР («қауіп-қатер» симптомы кезінде); • Іш қуысындағы ағзалардың  ренгеноскопиясы; • Электроэнцефалография; • Реоэнцефалография.  Диагностикалық критерийлер:  Шағымдар мен анамнез:  Шағымдар:  Постпрандиальды дистресс-синдром: [4]:  • Кәдімгі мөлшерде тамақ жегеннен кейін пайда болатын толықсудан   мазасызданатын сезім; • Тез тойып қалу (тойып тұру); • Іштің кебуі; • Тамақтан кейін құсқысы келу; • Кекіру. ЭАС  симптомдар [4]:  • эпигастрияда оқшауланған ретростернальды  компонентсіз ауыру белгілірі немесе қыжыл; • тамақтануға байланысты емес, мезгілмен қайталынатын, күйдіріп ауыру; • үлкен дәреттен соң немесе газ шыққанда жеңілдеу сезімінің болмауы. Постпрандиальды дистресс-синдром және ЭАС үйлесуі мүмкін.  Анамнез:  • генетикалық бейімділік; • психоәлеуметтік факторлар (стрестер, физикалық жүктеме түсіру).  Физикальды тексеру [4,6,7]: • Тілдің қабықтануы; • Пилородуоденальды аймақта және кіндік аймағында, оң жақ қабырға астында, сол жақ қабырға астындағы эпигастральды қолмен басқан кезде  ауыруы; • диспептикалық көріністер; • «қауіп-қатер» симптомының болмауы (түсініксіз жағдайда дене салмағын жоғалту, қайта-қайта құсу, үдемелі дисфагия, АІЖ қанауы); • вегетативті дистония синдромы (алақан және табан гипергидрозы, тұрақты  қызыл дермографизм, артериальды гипотензия).  Зертханалық зерттеулер:  ИФТ: антиденелердің  Н.р. (IgG, IgA) ға жоқ болуы /бар болуы.  Аспаптық зерттеу [2,3,5]: ФЭГДС: Асқазан және ұлтабардың шырышты қабығында паталогиялық өзгерістер болмауы.  Мамандардың кеңесі үшін көрсетімдер • оториноларингологтың кеңесі – инфекцияның тұрақты ошағын табу және оны санациялау мақсатында; • стоматологтың кеңесі – инфекцияның тұрақты ошағын табу және оны санациялау мақсатында; • неврологтың кеңесі – неврологиялық аурулардың жоқ екендігін  анықтау үшін; • эндокринологтың кеңесі – эндокринологиялық ауралардың жоқ екендігін анықтау үшін; • психологтың кеңесі – психосоматикалық симптомдардың жоқ екендігін анықтау үшін.

Емдеу мақсаттары:  • Ауыру синдромының тоқтату; • Қозғалыс бұзылуларын қалпына келтіру. Емдеу шараларын таңдау функциялық диспепсиясының клиникалық нұсқасына байланысты.   Емдеу тәсілі  Дәрі-дәрмексіз емдеу  Тәртіп кестесі:  Тәртіп кестесі 1 – төсек; Тәртіп кестесі 2 – жартылай төсек; Тәртіп кестесі 3 – жалпы.  Емдәм №1 (асқыну кезінде); Емдәм №5 (сауығу кезінде) жеке басына тағамдардың жағуына байланысты.  Тыйым салынады:  • жануар майлары, қақталған тағамдар, • қаныққан ет, балық еті, саңырауқұлақ сорпалары, щи, борщ • қара нан, жаңа піскен нан, жұқа құймақтар, • газдалған сусындар, кофе, • шалғам, ащы тұздықтар.  Тамаққа келесі тағамдарды қолдануға болады: • ақ нан, кешегі болса жақсы, ақ нан қытырлағы, құрғақ қамырдан жасалған тоқаш; • вегетариандық көжелер, қанықпаған сорпадан жасалған көжелер, езілген көжелер • қайнатылған ет, буға піскен котлеттер, фрикаделькалар (сиыр, тауық, қоян, күркетауық еті), қайнатылған балық еті; • ботқалар (ірі жарма, күріш, қарақұмық, сұлы) сүт қосылған, • макарон өнімдері, суға піскен жұмыртқа, буға піскен  омлеттер, • қаймағы алынбаған сүт және қоюланған сүт, ірімшік, айран, йогурт, ащы емес сыр, • кисель, желе, тәтті жеміс-жидектерден жасалған шырындар • қайнатылған көкөністер (қызылша, картоп, кәдіш, асқабақ, түрлі түсті қырыққабат), • үгітілген шикі сәбіз, қабығы ашылған тәтті алмұрт, банандар, қайнатылған алма. с  Дәрі-дәрмекпен емдеу [2, 3, 4, 5, 7 ]  • Антисекреторлы терапия; • Қозғалыс бұзылуларын түзету; • Эрадикационды терапия H.p. бар жағдайда; • ОЖЖ жұмысын қалпына келтіру.

Профилактикалық іс-шаралар  (асқынудың алдын алу, МСАК деңгейіндегі алғашқы прафилактика, қауіп-қатер факторларын ескере отырып). Алғашқы  профилактика:  • Баланың жасына қарай дұрыс тамақтану (тәртіппен, ырғағы, үйлесімділігі); • зиянды қылықтардан бас тарту; • гельминтоздарға қатысты тексеру; • ауыз қуысын емдеу; • қауіптердің әсерін барынша азайту; • гигиеналық талаптарды орындау.   Қайталама  профилактика:  • Асқазанның жұмыс істеу жағдайының ерекшеліктеріне сәйкес диеталық тамақтану; • үнемі физикалық белсенділік; • шынығу.