58. Клиникалық протокол № 18 30.11.2015ж «Балалардағы холецистит»

Созылмалы холецистит – бұл өт қабы қабырғасының созылмалы қабыну ауруы, ауру өте баяу дамиды және өт қабының склероздануымен, деформациясымен жүреді. Балалық шақта холецистит көбінесе лямблиозбен және ішекқұртты инвазиямен байланысты болады.

Балалардағы холециститтің клиникалық жіктелуі [8]:

Ағымы бойынша:

• жіті;

• созылмалы;

• қайталамалы.

Қабыну түрі бойынша:

• катаральды;

• флегмонозды;

• гангренозды.

Ауру кезеңі бойынша:

• ушығу;

• толық емес ремиссия;

• ремиссия.

Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі:

Амбулаториялық деңгейде өткізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеулер:

• ЖҚТ (6 параметр);

• ЖНТ;

• Қанның биохимиялық талдауы ( АСТ, АЛТ, билирубинді анықтау);

• Нәжісті зерттеу (копрограмма);

• Дуоденальды сүңгілеу;

• Іш қуысы ағзаларының УДЗ;

Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеулер:

• Қанның биохимиялық талдауы (альфа-амилаза, глюкоза, сілтілі фосфатаза, холестеринді анықтау)

• ФГДС;

• Тамырішілік холангиохолецистография;

• Эндоскопиялық ретроградты холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

• ЭКГ.

Жоспарлы госпитальдауға жіберудегі жүргізуге қажетті тексерудің минимальды тізімі:

• ЖҚТ (6 параметр);

• Қанның биохимиялық талдауы (АЛТ, АСТ, билирубин);

• Нәжісті зерттеу (копрограмма);

• Нәжісті гельминттерге және қарапайымдыларға зерттеу;

• Іш қуысы ағзаларының УДЗ.

Стационарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеулер (шұғыл госпитальдау кезінде амбулаториялық деңгейде жүргізілмейтін диагностикалық зерттеулер жүргізіледі):

• ЖҚТ (6 параметр);

• ЖНТ;

• Қанның биохимиялық талдауы (АЛТ, АСТ, билирубин);

• Нәжісті зерттеу (копрограмма);

• Дуоденальды зондтау;

• Өттің бактериологиялық талдауы;

• Іш қуысы ағзалаының УДЗ;

Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеулер (шұғыл госпитальдау кезінде амбулаториялық деңгейде жүргізілмейтін диагностикалық зерттеулер жүргізіледі):

• Қанның биохимиялық талдауы (диастазаны, қандағы глюкозаны, сілтілі фосфатазаны, холестеринді анықтау)

• ФГДС;

• Тамырішілік холангиохолецистография;

• ЭРХПГ

Жедел шұғыл медициналық көмек деңгейінде жүргізілетін диагностикалық шаралар:

• ЖҚТ;

• Қанның биохимиялық талдауы (диастазаны, қандағы глюкозаны анықтау);

• Іш қуысы ағзаларының УДЗ;

Диагностикалық критерийлер:

Шағымдары және анамнез:

Шағымдары:

Оң қабырға доғасы аймағындағы тұйық ұстамалық ауру (әсіресе майлы және қуырылған, ащы тағамдарды, газдалған сусындарды қабылдаған соң), ауызда ащы дәмнің сезілуі [7]:

• құсу;

• кекіру;

• тәбеттің төмендеуі;

• іш өту не іш қату;

• дерматиттер;

• бас ауруы;

• әлсіздік;

• шаршау.

Анамнез:

• дұрыс тамақтанбау;

• билиарлы жолдың дисфункциясы;

• аз қозғалу;

• кейбір дәрілік препараттарды көп қолдану;

• өт қабының атониясы;

• даму ақаулығы;

• тұқымқуалау.

Физикальды зерттеу [7,8,11]:

Оң қабырға аймағындағы бұлшықеттер резистенттілігі, «өт қаптық» симптомдардың оң болуы:

Кер (өт қап нүктесіндегі ауру сезімі), Ортнер (оң қабырға доғасын қиғаш қолмен соққылағандағы ауру сезімі), Мерфи (демді ішке тартқан қалпында оң қабырға аймағын пальпациясы кезіндегі ауру сезімі), оң қабырға доғасының пальпациясы кезіндегі ауру сезімі созылмалы холециститті көрсетеді.

Зертханалық зерттеулер [7,8,11]:

ЖҚТ (лейкоцитоз, нейтрофилез, ЭТЖ жылдамдауы), дуоденальды сұйықтық құрамын бактериологиялық, цитологиялық және биохимиялық зерттеу (салыстырмалы тығыздықтың төмендеуі, тұтқырлығының жоғарылауы, рН қышқылды ортаға ауысуы, өт қышқылдарының мөлшері, билирубиннің төмендеуі).

Аспаптық зерттеу [5,7,8.11]:

УДЗ – өт қабының 2 мм-ден артық тығыздалу мен қалыңдануы, жоғарғы бөлігінің қалыптыдан 5 мм-ден артық ұзаруы, паравизикальды эхонегативтіліктің болуы, сладж-синдромы (Өт қабы қабынуының халықаралық критериі, Вена, 1998);

ФГДС – асқазан-ішек жолдарының жоғарғы бөлімдерінің шырышты қабатын, соның ішінде Одди сфинктерін көруге мүмкіндік беретін диагностиканың эндоскопиялық әдісі. Сонымен қатар ФЭГДС кезінде өт зерттеуге алынады;

Холангиохолецистография — өт қабы мен өт жолдарының анатомиялық және функциональдық жағдайын, олардағы конкременттердің, (өттас ауруы), қабынулық өзгерістердің (холецистит, холангит), іш босауының бұзылыстарының (дискинезиялар) бар жоғын анықтауға мүмкіндік береді;

Эндоскопиялық ретроградты холангиопанкреатография – зерттеу кезінде барлық өт шығару жолдарының көрінісін, сонымен қатар әртүрлі толу ақауларын көруге болады. Диагностикалық мүмкіндіктермен қатар, өт шығару жолдарының дистальды бөлімінде орналасқан тастарды алып тастау және папиллосфинктеротомия секілді емшараны жасауға болады;

Дуоденальды сүңгілеу – өт үлесінің пайда болуы мен көлеміне қарай өттің типін анықтайды. Өтте шырыш, билирубин, холестерин анықталса, оны микроскоптайды: лейкоциттардың, билибирубинаттардың, лямблийдің болуы диагнозды растайды. В үлесіндегі өзгерістер өт қабындағы, ал С үлесіндегі өзгерістер өт жолдарындағы үрдістерді көрсетеді.

Емнің мақсаттары:

• аурудың асқындыры алмау;

• моторикалық бұзылыстарды қалпына келтіру;

• қабынулық, ауру, диспепсиялық синдромдарды тоқтату

Емнің тәсілі

Дәрі-дәрмексіз емдеу

№5 диета холецистит кезінде – емнің ең маңызды бөлімдерінің бірі, тағам қабылдауы күніне 4-6 рет жиілейді. Тәуліктік калория мөлшері дені сау бала қабылдайтын калорияға сәйкес болады. Стационарда науқас Певзнер бойынша № 5 үстелін қолданады.

Минералды су өттің бөлінуін ынталандырады, оның тұтқырлығын төмендетіп, сұйылтады. Суды 1 кг салмаққа 3мл келетіндей, аз жұтымдап ішеді. Көбінесе Ессентуки № 4, 17 боржом қолданады. Егер холецистит гиперацидты гастритпен асқынатын болса, онда минералды суды (ессентуки № 4 боржом) астан 1–1,5 сағат бұрын, гипоацидты не нормацидты гастритпен асқынса – 40 мин. бұрын береді. Емнің курсы 2 апта, 3-6 ай үзіліспен.

Емдік дене шынықтыру емнің маңызды бөлігі, өттің ағуын жақсартады, созылмалы холециститпен және билиарлы жолдың функциональды бұзылыстар кезінде қолданылады.

Санаториялық-шипажай емделу. Санаториялық емделуге ауру ағымы ұзаққа созылған және ауруы жиі асқынатын балалар жіберіледі.

Амбулаториялық деңгейде дәрі-дәрмекпен емдеу:

Негізгі дәрілік препараттар (100% қолдану мүмкіншілігі бар)

• Триметоприм+Сульфаметоксазол 240-480 мг таблетка;

• Амоксициллин 250 мг, табл.; 250 мг, 500мг капсула, 500 мг, 1000 мг инъекционды ерітінді дайындауға арналған ұнтақ, 125/5 мл флакондағы суспензия;

• Азитромицин, 250 мг таблетка;

• Интраконазол оральды ерітінді 150 мл - 10 мг/мл;

• Домперидон, 10 мг, таблетка;

• Силимарин, 100 мг, капсула;

• Панкреатин, 10 000 ХБ, капсула;

• Алгелдрат+Магния гидроксид, 15 мл пакет;

• Пирантел, 250 мг таблетка;

• Мебендазол, 100 мг шайнайтын таблетка;

• Дротаверин 40 мг, 80 мг таблетка;

• Гиосцин бутилбромиді 10, 20мг таблетка;

• Платифиллин, 0,2% ампула;

Қосымша дәрілер препараттар ( қолдану мүмкіндігі 100%-н аз).

• Ретинол пальмитаты (Вит А), 100000 ХБ капсула;

• Альфа-токоферилацетат (Вит Е), 100мг. капсула;

• Пиридоксинагидрохлорид (Вит В6) 0,01 г, 0,002 г. таблетка;

• Тиаминобромид (Вит В1) 40 мг таблетка.

Стационарлық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмекпен емдеу:

Негізгі дәрілік препараттар ( 100% қолдану мүмкіншілігі бар)

• Триметоприм+Сульфаметоксазол 240-480 мг таблетка;

• Амоксициллин 250 мг. таблетка;

• Азитромицин, 250 мг. таблетка;

• Метронидазол 250мг инфузияға арналған ерітінді;

• Интраконазол оральный ерітінді 150 мл.;

• Домперидон, 10 мг, таблетка;

• Силимарин, 100мг., капсула;

• Магний сульфаты 25%-20мл ампула;

• Панкреатин, 10 000 ХБ капсула;

• Алгелдрат+Магния гидроксид, 15 мл пакет;

• Пирантел, 250 мг таблетка;

• Мебендазол, 100 мг шайнайтын таблеткалар;

• Дротаверин 40 мг, 80 мг таблетка;

• Гиосцин бутилбромиді 10, 20мг таблетка;

• Платифиллин, 0,2% ампула.

«59. Клиникалық протокол № 10 04.07.2014 ж «Балалардағы қан кетусіз тесілусіз асқазан және он екі елі ішек жарасы » ( К25)

Анықтамасы  Асқазан мен ұлтабардың ойық жарасы - асқыну кезеңінде асқазан мен ұлтабардың сілемейлі қабығының қабынуы сипатты белгісі болып табылатын қайталанытын созылмалы ауру.

Жіктемесі:

I. Орналасуы бойынша:

1. Асқазан: медиогастралды, пилороантралды.

2. Ұлтабар: бульбарлы, постбульбарлы.

3. Асқазан ойық жарасы мен ұлтабардың ойық жарасының қосарласуы.

II. Этиологиясы бойынша:

1. Helicobacter pylori-мен ассоциирленген.

2. Helicobacter pylori-мен ассоциирленбеген.

III. Клиникалық фаза жəне эндоскопиялық саты.

IV. Өршуі: жаңа пайда болған ойық жара, эпителизацияның басталуы.

V. Өршудің басылуы: ойық жараның тыртықсыз жазыуы, тыртықты ойық жаралы деформация.

VI. Ремиссия (оңалу).

VII. Ауырлығы бойынша: жеңіл, орташа ауырлықты, ауыр.

VIII. Асқынулар: қан ағулар, пенетрация, перфорация, стеноз (тарылу), перивисцерит.

Диагностика критерилері

 

Шағымдар мен анамнез: эпигастриядағы өткір, сыздап ауырсыну сезімі, пилородуоденалды аймақта жиі түрде аш қарынға ауру сезімі, тамақ ішкеннен соң немесе антацидтерден соң жоғалады; диспепсиялық синдром (жүректің айнуы, құсу, асқазанның қыжылы, кекіру жəне т.б.). 

 Физикалық тексеру:  

1. ЭФГДС ойықжара ақауының болуы, асқазан ойықжарасы кезінде, малигнизациясыз.  

2. Сілемейлі қабатта НР болуын зерттеу.  

 Расталған диагнозбен барлық тұлғалар Helicobacter Pylori тестіленуі қажет.  

Helicobacter Pylori анықтау

Helicobacter Pylori  диагностикасы анамнезінде асқазан жəне ұлтабар ойықжарасы бар, сонымен қатар ойықжара ауруы жəне оның асқынулары бар барлық емделушілерге міндетті (А).  

Helicobacter Pylori  анықтау бойынша диагностикалық шараларды жүргізуді эрадикациялық терапия басталмас бұрын, сонымен қатар онан кейін шаралардың тиімділігін бағалау үшін жүргізу қажет.

 Лабораторлық зерттеулер: СЕҚҚП емдемес бұрын Helicobacter Pylori диагностикасы көрсетілмеген.  

Инвазивті емес диагностикалық шаралар,  анамнезінде асқазан жəне ұлтабар ойықжара ауруы жəне диспепсия симптомы асқынбаған ағымымен емделушілерге ұсынылған.  

 1. Мочевинаға тыныстық тест – тыныс алған ауада С-13 изотопын анықтау, олар асқазанда Helicobacter pylori  уреазасы  (А, 1b, NICE 2004)  əсерінен таңбалы мочевина ыдырауы нəтижесінде бөлінеді.  Диагностика үшін,  сонымен қатар тиімді эрадикация үшін пайдаланылады (ем аяқталғаннан соң кем дегенде 4 аптадан соң жүргізілу қажет).(A, 1b)  

 2. Нəжісте Helicobacter Pylori (HpSA) антигендерін анықтау. (A.1а).  

 3. Серологиялық тест (JgG к Helicobacter Pylori анықтау) (А,1b).  

 4.  Инвазивті диагностикалық шараларды қан ағу,  пенентрация,  жəне перфорация симптомдары бар барлық емделушілерге жасау қажет.  Диагностикалық шаралар

аяқталғанша эмпириялық терапия тағайындалмайды.  

 5. Биопсиялық уреазды тест. Егер биопсияны асқазанның денесі жəне антральді бөлігінен алса, аталған тесттің сезімталдылығы артады. Бірақ, инвазивті емес шаралармен салыстырғанда ол қымбат жəне жарақатты.

 6. Тест оң болып саналады, егер көру аумағында организмдердің саны 100 кем болмаса. Гистологиялық зерттеулер пайдалы болуы мүмкін, егер биопсиялы уреазды тест негативті болса.  Гистологиялық материалдарды бояу үшін гематоксилин жəне эозин пайдаланған жөн. (А, 1b)  

 7.  Культураны себу - Helicobacter Pylori диагностикасы үшін пайдаланбаған жөн, себебі диагноз қоюдың қарапайым жəне жоғары сезімталды жəне спецификалы əдістері бар. 

 Культураны себуді пайдалану тек қана емделушілердің антибиотиктерге сезімталдылығы мен тұрақтылығы анықталған жағдайда ғана тиімді (B, 11a), 4.  

 Қазіргі уақытта сөлде НР анықтаудың экспресс-əдісі,  онан əрі биопсиялық растаумен  тиімді.  

 Инструменталдық зерттеулер: асқазан жəне ұлтабар ойық жарасының диагнозы тек гастродуоденоскопия нəтижелерінінен кейін айқындалады,  емделудің баснынан 6-8  апта өткеннен соң тыртықтануды растау үшін жəне малигнизацияның жоғын дəлелделдеу үшін қайталанады. 

 Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: қосарланған патологияларға байланысты. Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Жалпы қан анализі (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ).  

2. Жалпы зəр анализі.  

3. Қырынды.

4. Копрограмма.

5. Құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ.  

6. Эзофагогастродуоденоскопия.

7. Биоптатты гистологиялық зерттеу.  

8. АІЖ жоғарғы бөлімдерінің тəуліктік рН-метриясы (енгізуді қажет етеді).  

9. H.pylori  нақтамасы  (тыныс алу тесті, нəжістегі HpSA, НР-ҒА IgG анықтау, уреазды тест, 1 браш-цитология).

10. Стоматолог кеңесі.

 Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:  

1. Электрокардиография.

2. Диастазды анықтау.  

3. Электроэнцефалография.

4. Реоэнцефалография.  

5. Асқазан сөлін зерттеу.  

6. Сарысулық Fe анықтау.  

7. Невропатолог кеңесі.  

8. АІЖ жоғарғы бөлімдерін бариймен рентгенологиялық зерттеу.  

 Жоспарлы госпитализация алдындағы қажетті зерттеулер көлемі:  

1. ФЭГДС.  

2. АЛТ, АСТ, билирубин.  

3. Гельминттер ішек құртына нəжісті тапсыру.  

4. Энтеробиозға қырынды тапсыру.

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты:

1. Н.pylori эрадикациясы.

2. Ойық жара ақауының жазылуы, асқазан жəне ұлтабар сілемейлі қабығындағы белсенді қабынуды «тоқтату» (басу).

3. Ауру сезімі жəне диспепсиялық синдромдардың жоғалуы, аурудың асқынуы мен қайталауын ескерту.

Дəрі-дəрмексіз ем: ауруды тудыратын немесе клиникалық көріністерін күшейтетін тағамдарға тиым салу диетасы (мысалы, ащы тұздықтар, маринадталған, кептірілген азық-түліктер). Тамақтануы бөлшектеп, тəулігіне 5-6 рет.

Дəрі-дəрмектік ем

Маастрихттік консенсуске сəйкес, (2000 г.) НР жұқпасын емдеу əдістері бойынша протондық помпа ингибиторларының (ППИ) негізінде жасалған сызбалар бөлініске қарсы дəрі-дəрмектердің едəуір күшті əсер ететін болғандықтан таңдалған. Олар асқазанда рН-ты тəулігіне 18 сағаттан кем емес уақыт бойы қолдауға мүмкіндігі бар, бұл 100 пайыздық жағдайда дуоденалды ойық жараның жазылуын қамтамасыз етеді.

ППИ асқазан сөлінің қышқылдығын төмендете отырып, антибактериалды дəрі-дəрмектердің белсенділігін жоғарылатады, H.pylori тіршілік ету ортасын нашарлатады. Бұдан басқа, ППИ-ның антибактериалды белсенделігі бар. Рабепразол антихеликобактериалды белсенділік бойынша басқа ППИ-дан артық, басқа ПИИ-ға қарағанда, бейферментті жолмен метаболизденіп, басым көпшілігі бүйрек арқылы сыртқа шығарылады. Бұндай метаболиз жолы, Р450 цитохром жүйесімен басқа дəрі-дəрмектермен бəселік метаболизденетін ПИИ-дың үйлесуінде кері əсерлерінің болуы қауіпсіз.

Бірінші желілік ем - үшкомпонентті ем

Протонды сорғыштың ингибиторы (рабепразол* 20 мг немесе омепразол**) + кларитромицин* 7,5 мг/кг(max-500 мг) + амоксициллин+клавулон қышқылы** 20-30 мг/кг(max 1000 мг) немесе метронидазол** 40 мг/кг(max 500 мг); барлық дəрі-дəрмектерді күніне 2 рет, 7 күн бойы қабылданады.

Кларитромициннің метронидазолмен үйлесуінен гөрі, кларитромициннің амоксициллинмен үйлесітірілгені тиімді, себебі, екінші желілі емді тағайындағанда жақсы нəтижелерге қол жеткізуге əсер етеді.

Бірінші желілі дəрі-дəрмектің нəтиже бермеуі, нəтижесіз эрадикция жағдайында, комбинирленген емнің қайталанбалы курсы жүргізіледі (квадротерапия), қосымша-коллоидты субцитрат висмуты** 4 мг/кг(max 120 мг) күніне 3 рет тамақ ішуге дейін 30 мин. бұрын жəне 4-рет тамақ ішкеннен 2 сағаттан соң, ұйқыға жатар алдында қабылданады. Бұл дəрі-дəрмектің енгізілуі басқа антибиотиктердің антихеликобактериалды əсерін əлеуеттендіреді.

Антихеликобактерлік емнің қолдану ережелері:

1. Егер қолданылған ем сызбасы эрадикцияға əкелмесе, оны қайталаудың қажеті жоқ.

2. Егер қолданылған ем сызбасы эрадикцияға əкелмесе, емдеу схемасындағы бір компонентке бактерияның тұрақтылығы пайда болғанын білдіреді. (нитроимидазол, макролидтер туындылары).

3. Егер қолданылған емнің бірінші, екінші сызбасы эрадикцияға əкелмесе, Н.pylori штамының қолданылған антибиотиктердің бүкіл спектріне сезімталдығын анықтау қажет.

4. Ем аяқталғаннан кейін 1 жылдан соң науқас организмінде бактерия пайда болғанда, бұл жағдайда реинфекция емес, жұқпаның қайталануы деп бағалау керек.

5. Жұқпаның қайталануында, емнің едəуір нəтижелі сызбасын қолдану қажет.

Комбинирленген эрадикациялық емнің аяқатлуынан кейін емді дуоденалды ауруда 1-2 апта бойы, ал асқанның ойық жарасында 2-3 апта бойы сөл бөлінісіне қарсы дəрі-дəрмекті қолдана отырып емді жалғастыру қажет.

ПИИ-дан бас тартқаннан кейін (гистаминнің Н2-рецепторларының тежегіштеріне қарағанда) бөліністік «рикошет» синдромы байқалмайды, сондықтан ПИИ артықшылықтары басым болып саналады.

H.pylori ассоциирленбеген асқазанның ойық жарасы кезінде, емдеу мақсаты клиникалық белгілердің тоқтатылуы мен ойық жараның тыртықтануы болып есептеледі.

Бөлініске қарсы дəрі-дəрмектері тағайындалуы ұсынылады - протонды сорғыштың ингибиторлары (рабепразол* немесе омепразол* 20 мг күніне 1-2 рет, лансопразол 30 мг күніне 2 рет, эзомепразол 20 мг күніне 2 рет).

Ұлтабардың, өт шығару жолдарының қозғалыстық қызметін қалпына келтіру үшін, прокинетиктер - домперидон* 0,25-1,0 мг/кг күніне 3-4 рет тамақ ішу алдында 20-30 мин. бұрын, емделу мерзімінің ұзақтығы 2 апатаданкем емес.

 Ішкі ағзалар тегіс бұлшықеттерінің тонусы мен жиырылу белсенділігін төмендету мақсатында, экзокринді бездердің бөлінісін азайту үшін гиосцин бутилбромиді (бускопан) 10 мг күніне 2-3 рет қабылдуа тағайындалады.Қажеттілік жағдайда - антацидтер (маалокс, алмагель, фосфалюгель), цитопротекторлар (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетикалық простогландиндер Е1(мисопростол), сілемейлі қабық протекторлары (солкосерил, актовегин), вегетотропты дəрі-дəрмектер (Павлов микстурасы, сасықшөп тамырының тұнбасы). Емдеу ұзақтығы - 4 аптадан кем емес /7/.

Ұйқыбезінің экскреторлы жеткіліксіздігінде, процестің жітілігінің басылуынан кейін, панкреатин* 10 000 Бірл. липазамен күніне 3 рет тамақ ішу кезінде, 2 апта бойы қабылдау тағайындалады.

Асқазанның ойық жарасын емдеу нəтижелігін 8 аптадан кейін, эндоскопиялық əдіспен, дуоденалды ойық жарада - 4 аптадан кейін бақылайды.

Профилактикалық шаралар: мақсатты профилактикалық тексерулер жүргізу арқылы ойықжара ауруымен науқастарды дер кезінде (ерте) анықтау.

Әрі қарай жүргізу: диспансерлік бақылау.

Госпитализациялау үшін көрсетімдер:

- анамнезде асқынған, асқазанның немесе ұлтабардың ойық жарасының өршуі;

- өршудің айқын клиникалық көрінісі бар ойық жара ауруы: қатты ауырсыну синдромы, құсу, диспепсиялық бұзылыстар;

- эрадикацияға берілмейтін, H. Pylori-мен ассоциирленбейтін, ауыр ағымды ойық жара ауруы;

- милигнизацияны күдіктен шығару мақсатымен, асқынған отбасылық анамнездегі асқазанның ойық жарасы;

- сəйкес асқыну синдромыммен ойық жара ауруы (қосарласқан аурулар).

Жоспарлы госпитализация алдындағы қажетті зерттеулер көлемі:

- ФЭГДС;

- АЛТ, АСТ, билирубин;

- гельминттер ішек құртына нəжісті тапсыру;

- энтеробиозға қырынды тапсыру.

60. Клиникалық протокол № 10 04.07.2014 ж «Балалардағы несеп жүйесі инфекциясы». (N 10, N11.0, N11.1, N11.8, N11.9, N39.0)

Несеп жүйесі инфекциясы термині (НЖИ) - несеп жүйесіндегі бактериялардың өсуімен сипатталатын аурулар тобын біріктіреді [2].

Клиникалық жіктелуі 1-кесте. НЖИ клиникалық жіктелуі [3, 4]

НЖИ түрлері	Бөлімдері
Маңызды бактериурия	Таза несеп үлгісінің орта мөлшеріндегі >105/мл  бір түрлі бактериялардың болуы [5]
Асимптомды бактериурия	НЖИ белгілері болмағанда маңызды бактериурия [6]
Қайталамалы НЖИ	Жіті пиелонефритпен НЖИ 2 және одан көп бөлімі 1 бөлімі НЖИ жіті пиелонефритпен+1 және  асқынбаған НЖИ одан көп көріністері
Асқынған НЖИ (жіті пиелонефрит)	>39°C қызбаның, улану белгілерінің, қоймай құсудың, сусызданудың, бүйректің жоғары сезімталдылығының, креатинин көтерілуінің болуы
Асқынбаған НЖИ (цистит)	Дене температурасының болар-болмас көтерілуімен, дизуриямен, жиі несеп шығарумен және асқынбаған симптомдарысыз НЖС
Атипті  НЖИ (уросепсис)	Ауыр қалып, қызба, несеп ағысы әлсіз, қуық қалбыршағы мен  құрсақ қуысының ісігі, креатининнің көтерілуі, септицемия, 48 сағаттан кейін қалыпты антибиотиктермен емделудің толық емес жауабы, бей E.coli  топтан микроорганизмдармен шақырылған инфекция

Ескерту: Созылмалы пиелонефрит (ПН) өте сирек кездеседі, бұл термин көбіне жіті бір немесе көп мөлшердегі  ПН кейін бүйректің жиырылуын атау үшін  орынсыз қолданылады. Пиелонефритикалық бүйрек жиырылуын персистейтін құжатталған инфекциясы болмағанда, созылмалы мысал ретінде қарастыруға болмайды [2].

Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі: Амбулаториялық деңгейде өткізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеулер: -ЖҚТ (6 парамерлі); -ЖНТ; -несепті  бактериологиялық зерттеу; -биохимиялық қан тапсыру (креатинин, несепнәр); -бүйректің УДЗ; -қуық қалбыршағы УДЗ.

Амбулаториялық деңгейде өткізілетін қосымша диагностикалық зерттеулер: -кеуде  қуысы ағзаларының рентгенографиясы.

Жоспарлы госпитальдауға жіберудегі қажетті тексерулердің минимальді тізімі: -ЖҚТ (6 параметрлі); -ЖНТ; -биохимиялық қан тапсыру (креатинин, несепнәр, калий, натрий, хлор, СРА); -бүйректің УДЗ. Стационарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеулер: -ЖҚТ (6 параметрлер); -ЖНТ; -биохимиялық қан тапсыру (несепнәр, креатинин, СРА, калий/натрий, хлоридтар); -несептің микробқа қарсы препараттарға сезімталдығын анықтаумен бактериологиялық зерттеу; -бүйректің УДЗ. Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеулер (шұғыл госпитальдау кезінде амбулаториялық деңгейде өткізілмеген диагностикалық зерттеу өткізіледі): -биохимиялық қан талдау (глюкоза, АЛТ, АСТ); -антибиотиктарға сезімталдығын және қоздырғыш сәйкестілігі мен морфологиялық құрылылымын зерттеумен қанды зарарсыздығына тексеру; -қан газын анықтау (pCO2, pO2, CO2); -ИФТ (АИТВ-ға мөлшерлік антиденелерді анықтау); -қан тобын анықтау; -резус-факторды анықтау; -несептегі ақуызды анықтау (мөлшерлік); -іш қуысы ағзаларының шолу рентгенографиясы; -ФЭГДС; -контрастілеу затын енгізумен бүйрек КТ (несеп жолдарының бітелуін жоққа шығару мақсатында, НЖИ белсенді емес жағдайда өткізіледі); -бүйрек МРТ (несеп жолдары кедергісін болдырмау үшін); -ЭЭГ; -эхоКГ; -ЭКГ; -іш қуысы ағзаларының УДДГ -бүйрек тамырларының УДДГ; -бірфотонды эмиссионды КТ (динамикалық бүйрек сцинтиграфиясы).   Ескерту: - ≤ 6 айлық  балаларға атипиялық және жас ерекшелікті НЖИ болғанда микционды      цистография мен НЖИ кейін 4-6 айдан соң  міндетті динамикалық сцинтиграфия өткізу     керек. Асқынған НЖИ болып, бүйрек, қуық қалбыршағында өзгерістер айқындалғанда, микционды цистография өткізу қажет. - 6 айлық≤3 жастағы  балаларға атипикалық және жас ерекшелікті НЖИ болғанда НЖИ     кейін 4-6 айдан соң  міндетті динамикалық сцинтиграфия өткізу керек. НЖИ асқынып, бүйрек,      қуық қалбыршағы УДЗ өзгерістер болса микционды       цистография өткізу қажет. - 3 жастан асқан балаларға жас ерекшелікті НЖИ болғанда НЖИ кейін 4-6 айдан соң      міндетті динамикалық сцинтиграфия өткізу керек. Жедел шұғыл жәрдем кезінде өткізілетін диагностикалық зерттеулер: -анамнез бен шағымдарды жинау; -физикальды қарау.   Диагностикалық белгілер  (үдеріс деңгейінің ауырлығына байланысты сырқаттану ауру айқын анықтамасы).   Анамнез және шағымдар: Шағымдар -дене температурасының көтерілуі; -әлсіздік, босаңдық, тәбеттің болмауы; -ауыру, несеп шығару кезінде қысылу, өктемді шақырулар; -несепті ұстай алмау, кіші мөлшерлермен жиі несеп шығару; -бел аймағында, іштің ауыруы; -несеп түрінің өзгеруі. Анамнез: -анық емес этиологиямен температураның көтерілуі; -жүрек айнуымен/сыз, құсумен/сыз анық шектеусіз іш ауыруы; -анамнездегі несеп инфекциясының көріністері көріністері; -іш қату; -вульвит, қыздарда вульвовагинит; -ұлдарда баланопостит,  фимоз.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                              Физикальды зерттеулер:

-айқындылығы түрлі деңгейдегі улану көрсеткіштері; -несептік түрлер: несеп шығарудың жиіленуі, нашар иісті бұлдыр несеп, несеп ұстай алмау [7]; -тікішек тонусы мен несеп шығарудың аномалиясы; -омыртқа аномалиясы; -фимоз, синехиялар; -қуық қабыршағы мен құрсақ қуысын саусақпен сезу: фекалит,  саусақ сезгіш бүйрек [7].   Зертханалық зерттеулер: ЖҚТ: ЭТЖ көтерілуі, лейкоцитоз, нейтрофилез; Қанды биохимиялық талдау: СРА көтерілуі, ипонатриемия, гипокалиемия,  гипохлоремия, креатининнің көтерілуі мүмкін, СБА дамуы кезінде несепнәрлер; ЖНТ: несептің центрифугада айналдырылған үлгіде >5 лейкоциттер және центрифугадан өтпеген несепте  10 лейкоцит [9, 10, 11] (A); Несепті бактериологиялық зерттеу – НЖИ диагностикасындағы алтын стандарт (А) [8]; E. coli мен  Грам «-» микроорганизмдар өсірінділерінен шығару, бактериурияның диагностикалық белгілері 2-кестеде көрсетілген.   2-кесте. НЖИ диагностикалық критерийлері [12] (A).

Несеп жинау әдісі	ОҚБ мөлшері	НЖИ мүмкіндігі (%)
Қасаға үстілік аспирация әдісі	Түрлі микроағзалар көлемі	99
Қуық қабыршағын катетерлеу әдісі	>5×104 ОҚБ /м	95
Несепті ерікті жинау тәсілі	>105ОҚБ /мл	90–95

  Аспаптық зерттеулер: Бүйректің УДЗ - бүйрек көлемін үлкеюі, бүйрек көлемдерінің асимметриясы (бір немесе екі бүйрек көлемінің кішіреюі), айыратын бүйрек жүйесінің үлкеюі, бүйректік паренхимнің кішіреюі.         Егер несеп жүйесі УДЗ-да аномалия анықталмаса, онда басқа визуалдау әдістерін өткізу керек емес. Микционді цистография – бір немесе екі жақтан қабықшалы-несепағар рефлюкстін болуы. DMSA-мен нефросцинтиграфия – бүйректің бір жақ бүйректік жүйесінің төмендеуі.  Мамандардың кеңесі үшін көрсетімдер:- -урологтың кеңесі - қабықшалы-несепағар рефлюксті, обструктивті         уропатияны анықтағанда; -оториноларингологтың кеңесі – созылмалы ошақтарынын инфекциясын     санациялану үшін; -стоматологтың кеңесі  –  созылмалы ошақтарынын инфекциясын санациялау          үшін; -гинекологтың кеңесі – сыртқы жыныстық мүшелерінің инфекциясын санациялау          үшін; -көз дәрігердің кеңесі – микротамырлардың өзгеруін бағалау үшін; -сурдологтың кеңесі – есту бұзушылықтарын анықтау мақсатында; -кардиологтың кеңесі – артериальды гипертензия, ЭКГ жағынан бұзушылық болғанда; -ревматологтың кеңесі – жүйелік сырқаттану белгілерінде; -инфекционистің кеңесі – зоонозды және басқа да инфекциялар, вирусты         гепатит болған кезде; -хирургтың кеңесі – жіті хирургикалық патология болғанда; -невропатологтың кеңесі – неврологиялық симптомдар болғанда; -гастроэнтерологтың кеңесі – іш ауыруы, іш қату болғанда; -гематологтың кеңесі – қан ауруларын жоққа шығару үшін; -пульмонологтың кеңесі – төменгі тыныс алу жолдарының патологиясы     анықталғанда; -анестезиолог-реаниматологтың кеңесі – ерте жастағы балалардың         бүйрегінің КТ, МРТ өткізу, орта тамырларды катетерлеу алдында.

Емдеу мақсаты: -гипертермияның,  улану белгілерінің төмендеуі/ жойылуы; -несепте және қанда лейкоциттердің қалпына келуі; -бүйрек жүйесінің қалпына келуі.   Емделу тәсілі: Дәрі-дәрмексіз  емдеу: -теңгерімделген диета, калорияларды сәйкес енгізу (1,5-2 г/кг) -су ішу тәртібі (көп ішу). Дәрі-дәрмекпен емдеу    Бактерияға қарсы емдеу: NICE бойынша антибиотикотерапия қағидаттары [15,16,17] (А): -≤3 айлық балаларға: 2-3 күн барысында тамырішілік антибиотиктер, сосын клиникалық оңалу кезінде пероральды қабылдауға көшу; -жоғарғы бөлімдер НЖИ-мен >3 айлық балаларға (жіт пиелонефрит): құсу болғанда 2-4 күн барысында тамырішілік антибиотиктер, сосын пероральды антибиотиктер, жалпы қабылдау 10 күн; -антибиотикалық алдын алу кезде НЖИ қайта көрінісінде профилактикалық дәрілер мөлшерін көбейтудің орнына бактерияға қарсы дәрілер тағайындау қажет; -НЖИ қайталанбаса, антибиотикалық алдын алу ұсынылмайды.

Дезинтоксикациялық терапия Көрсетімдер: НЖИ асқындауы, атипиялы НЖИ. Инфузияның жалпы көлемі 60 мл/кг/тәулігіне 5-8 мл/кг/сағат жылдамдықпен (5% декстроза ерітіндісі/ 0,9% натрий хлоридінің ерітіндісі). Нефропротективті терапия (СБА 2-4 сатыда болғанда): фозиноприл 5-10 мг/тәулігіне   Амбулаториялық деңгейдегі  дәрі-дәрмекпен емдеу: Негізгі ДЗ тізімі -амоксициллин + клавулан қышқылы, ауыз арқылы қабылдау үшін ерітінді дайындауға арналған  суспензия, таблеткалар 625мг; -ауыз арқылы қабылдау үшін ерітінді дайындауға арналған  цефиксим суспензия, капсула 400мг; -ципрофлоксацин, таблеткалар 500мг; -офлоксацин, таблеткалар 400мг; -цефалексин, ішке қабылдау үшін суспензия 250мг/5мл; -фозиноприл, таблеткалар 10мг. Стационарлық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмекпен емдеу  Негізгі ДҚ тізімі   -цефотаксим, енгізуге арналған ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 500 мг; -цефтриаксон, енгізуге арналған ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 500 мг; -амоксициллин + клавулан қышқылы, ерітінді дайындауға арналған лиофилизат 625мг; -амикацин, ерітінді дайындауға арналған флакон 500мг; -гентамицин, ампула 80мг; -ауыз арқылы қабылдау үшін ерітінді дайындауға арналған  цефиксим суспензия, капсула 400мг; -ципрофлоксацин, таблеткалар 500мг; -офлоксацин, таблеткалар 400мг; -цефалексин, ішке қабылдау үшін суспензия 250мг/5мл;

Әрі қарай  бақылау (амбулаториялық деңгейде пациентті қолдау) : Нефрологтың қарауы  3 айда 1 рет. Пациенттің жағдайы нашарлаған кезде госпитальдау мәселесін шешу қажет. Контроль лабораторных данных: -ЖҚТ , ЖНТ 3 айда  1 рет; -креатининді анықтау 6 айда  1 рет. Емдеу тиімділігінің индикаторлары -улану белгілерінің, гипертермияның төмендеуі/жойылуы; -несепте және қанда  лейкоциттердің қалпына келуі; -бүйрек жүйесінің қалпына келуі.

Госпитальдау үшін көрсетімдер Шұғыл: -баланың жалпы жағдайының төмендеуі: улану, құсу, бірнеше күн қызу.

Жоспарлы: -амбулаториялық деңгейде өткізілген терапияның тиімсіздігі; -2-5 сатыдағы созылмалы бүйрек ауруы (СБА).

61. Клиникалық протокол №23 12.12.2013 ж «Балалардағы пиелонефрит» (N10, N11, N12)

Анықтамасы Пиелонефрит – интерстиция, өзекшелер жəне бүйрек тостақшалық - түбекшелік жүйесінің зақымдалуымен өтетін бүйректің микробтық - қабынулық ауруы.

Жіктемесі:

1. Ағымы бойынша: жіті, созылмалы. 1.1.  Асқынған (дамудың туа біткен ақауы көрсетілсі);

1.2.  Асқынбаған. 2. Бүйрек функциясының жағдайы бойынша – бүйректік созылмалы ауруының халықаралық жіктемесі (БСА), K/DOQI:

- І стадия, ШФЖ (шумақтық фильтация жылдамдығы) – ≥ 90 мл/мин;

- ІІ стадия, ШФЖ – 89-60 мл/мин;

- ІІІ стадия, ШФЖ – 59-30 мл/мин;

- IV стадия, ШФЖ – 29-15 мл/мин;

- V стадия, ШФЖ –15 мл/мин аз (ТХПН).

Қауіп-қатерлі факторлар Макроорганизм тарапынан:

1. Иммундық тапшылық жағдайлары.

2. Тұқым қуалау бейімділігі.

3. Бүйрек дамуы мен несеп шығару жолдарының ауытқулары, тастар.  Микроорганизмдер вируленттілігі факторлары:

1. Адгезивлығы.

2. Токсикалығы.

3. Госпиталды штамдар.

Диагностика критерилері

Шағымдар мен анамнез:

1. Температураның жоғарылауы.

2. Бел аумағындағы ауырсыну.

3. Макрогематурия эпизоды (ТИН).

4. Әлсіздік, шаршағыштық.  Физикалық тексеру:

1. Уыттану.

2. Қызба.

3. Бүйрек прооекциясында пальпация кезінде ауырсыну.

4. Беттің, тізенің ісінуі.

5. Тері жабындыларының бозғылттығы.  Инструменталдық зерттеулер:

1. Бүйректі УДЗ: туабіткен даму ақаулары, киста, тастар.

2. Цистография - қуықтық-зəрағарлық рефлюкс немесе антирефлюксті операциядан кейінгі жағдай.

3. Нефросцинтиграфия – бүйрек паренхимасының зақымдалу ошағы.

4. Тубулоинтерстициальді нефритте – бүйректің диагностикалық пункциондық биопсиясы.  Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер:

1. Ауыз қуысы, мұрынжұтқыншақ жəне сыртқы жыныс ағзаларының инфекциясын санациялау үшін - ЛОР-дəрігер, стоматолог, гинеколог.

2. Аллергия көріністері болса -  аллерголог.

3. Микроқантамырлар өзгерістерін бағалау үшін - окулист.

4. Айқын артериалдық гипертензия, ЭКГ тарапынан өзгерістер жəне басқалар -  кардиолог консультациясы үшін көрсетімдер болып табылады

5. Вирусты гепатиттер, зоонозды жəне құрсақішілік жəне өзге инфекциялар кезінде – инфекционист.  

Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі  Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Жалпы қан анализі.

2. Жалпы зəр анализі.

3. Зəрдің бак. себіндісі.

4. Креатинин, қалдықтық азот, мочевинаны Шварц формуласы бойынша шумақтық фильтрация жылдамдығын есептеп анықтау:  

бойы см х коэффициент

ТСЖ, мл/мин = --------------------------------------------

Қан креатинині, мкмоль/л

Коэффициент: Жаңа туғандарда 33-40

Жасөспірімге дейінгі 38-48

Жасөспірімнен кейінгі 48-62  

5. Зимницкий бойынша зəр анализ.

6. Бүйрек, қуық, құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ.  Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

1. Зимницкий сынамасы.

2. Жалпы белок, белок фракцияларын, С-реактивті белокты анықтау.

3. АЛТ, АСТ, холестерин, билирубин, жалпы липидтерді анықтау.

4. Калий/натрий, хлоридтер, темір, кальций, магний, фосфорды анықтау.

5. Қышқылдық-негіздік жағдайды зерттеу.

6. Микционды цистография.

7. Нефросцинтиграфия.

8. Тубулоинтерстициальді нефрит кезінде бүйректің диагностикалық пункциялық биопсиясы.

9. Құрсақішілік, зоонозды инфекцияға ИФА.

10. Зəрдегі бета 2- жəне альфа1-микроглобулинді анықтау.

11. Аддис-Каковский бойынша зəр анализі, коэффициент белок/креатинин.

12. Бүйрек қантамырларының допплерометриясы.

13. Гельминттер жұмыртқасына қырынды алу.

Лабораторлық зерттеулер:

1. Лейкоцитурия, аздаған протеинурия (β2 микроглобулин).

2. Бактериурия 105 микробты денелер 1 мл зəрде жəне жоғары.

3. Бүйректің концентрациялы функциясының төмендеуі.

4. Анемия.

Емдеу тəсілі  Ем мақсаты:

1. Бүйрек инфекциясын жою.

2. Ауруды тудыратын факторларды жою.

3. Бүйрек қызметін қалпына келтіру.

4. Үдемелі нефропатия кезінде нефропротективті терапия.  Дəрі-дəрмексіз ем:  диета №5, №7 жіті жəне үдеу кезеңінде, қорғаушылық режим.  Дəрі-дəрмектік ем:   

1. Ингибиторлы қорғалған аминопенициллины: амоксициллин* + клавулон қышқылы - 3 айдан - 12 жасқа дейінгі балаларға тағайындалады, 20-40 мг/кг/тəу 3 рет қабылдауға, - 12 жастан жоғары балаларға – 375-625 мг тəулігіне 3 рет; ампициллин/сульбактамгназначают 50 мг/кг/тəу 2 рет қабыладуға.  

2. II-III-IV буынды цефалоспориндер:

- цефотаксим* 1 айдан жоғары балаларға – 50-100 мг/кг/тəу парентералды 2-3 енгізуге;

- цефтриаксон* - 20-75 мг/кг/тəу 1-2 енгізуге, цефоперазон* - 50-100 мг/кг/тəу 2-3 енгізуге;

- цефоперазон* - 50-100 мг/кг/тəу 2-3 енгізуге;

- цефуроксим 10-100 мкг/тəу 2 енгізуге;

- цефепим *– 2 айдан жоғары балаларға 50 мг/кг/тəу 3 рет енгізуге;

- цефаклор моногидрат 250/5,0 немесе капс. 500 мг. 5 жастан жоғары балаларға тағайындалады. Альтернативті дəрі-дəрмектер:

- аминогликозидтер* ( 7-10 күннен артық емес): нетилмицин* 5 мг/кг/тəу 1-2 енгізуге;

- гентамицин* 3-5 мг/кг/тəу 1-2 енгізуге;

- карбапенемдер: имипенем* 1 айдан жоғары балаларға 60-100 мг/кг/тəу 3-4 енгізуге;

- меропенем* 3 айлық жастан бастап 10-12 мг/кг/тəу 3 рет енгізуге;

3. Ұзақ мерзімді, көптеп антибиотикпен емдеу кезінде микозды емдеу жəне алдын алу үшін 5 жастан жоғары балаларға ауыз арқылы итраконазол ерітіндісі 5 мг\кг\күніне есебінен тағайындалады. - Негізгі емдік курсының ұзақтығы 14 күн: басында дəрі-дəрмек эмпириялық, содан кейін – флораның сезімталдығы бойынша таңдалады. Антибиотиктер парентералды немесе парентералды + пероралды түрде енгізіледі;

-  Зəр анализінің толық қалпына келтірілгенінен соң қолдаушы ем жүргізіледі:  нитрофуран -1/3 тəуліктік дозасы,  1 рет  түнге карай 2 ай бойы қабылданады.  

Ем тиімділігінің индикаторлары:

- лейкоцитурия, бактериурияның жоғалуы;

- гомеостаз көрсеткіштерінің қалпына келуі;

- асқынулардың болмауы жəне басылуы.

Профилактикалық шаралар  

Ремиссия кезеңінде: қауіп-қатерлі факторларын жоюға дейін (ПМР жоғалуы) антибактериалды дəрі-дəрмектерінің қолдаушы дозаларымен антибактериалды дəрі-дəрмегімен емделуі жалғасады.

Əрі қарай жалпы профилактикалық шаралар:

- жеткілікті түрде су ішу жəне несептің шығарылу режимі.

- интеркуррентті аурулардың алдын алу.

- іш қатудың алдын алу.

- зəрдің жəне бак. себіндісі анализіне жүйелі түрде бақылау жасау.

Әрі қарай жүргізу, диспансерлеу принциптері:

Реабилитация: ремиссия. Бүйректің фильтрациялық, концентрациялық функцияларын, зəр анализін, артериалдық қысмды бақылау, бүйректі УДЗ, бүйрек нефросцинтиграфиясы.

62.ДСҰ бағдарламасы бойынша ана сүтімен қоректену.

63. Ана сүтімен тамақтандыру тәртібі, техникасы және оны бақылау. Қосымша тамақты енгізу мерзімі.

64. Гипогалактия: алдын алу әдістері, емі. Тамақтандыруды бақылау.

Бұл сұрақтар қайталаналанады.

62. Ана сүтімен емізу бойынша ДСҰ бағдарламасы

Босанған әйелдерде және ана сүтімен емізуге көмектесу және қолдау бағдарламасы ұсынуды кең тәжрібеге енгізу мақсатында ДСҰ және халықаралық балалар ұйымы БҰҰ ЮНИСЕФ (1989, Женева) «Ана сүтімен емізудің тиімді 10 тәсілін» жасақтады және «балаға қамқор аурухана» атты жобасын жүзеге асыра бастады. Босанған әйелдерде көмектесу қызметін көрсететін және жаңа туған балаларға күтім көрсететін әрбір мекемеде болу кажет:

3. Ана сүтімен емізу тәжрибесі тұралы жазбаша түрде бекітілген саясаты болу және барлық медико-санитарлық қызметтерге жеткізу

4. Саясатты жүзеге асыруға қажетті барлық дағдыларды медико-санитарлық қызметкерлерді үйрету

3. Жүкті әйелдердің барынша ана сүтімен тамақтандырудың жақсы жақтары мен әдістері тұралы ақпараттандыру

4. Босаңғаннан кейін алғашқы жарты сағатта анаға ана сүтімен тамақтандыруды бастауға көмектесу

5. Аналарға ана сүтімен тамақтандыру тәсілдерін және баласынан алшақ болған жағдайда да лактацияны сақтап қалу тәсілдерін көрсету

6. Медициналық көрсеткіштерден басқа уақытта, жаңа туған нәрестелерге ана сүтінен басқа тағамдар бермеу

7. Ана мен баланы тәуліктік бірге болуын бақылау – бір палатаға тәулігіне 24 сағат бірге болуды қамтамасыз ету

8. Ереже бойынша ана сүтімен тамақтандыруды қолдау

9. Емшектегі балаға емшек тәрізді немесе тыныштандыратын (емізік немесе ойыншықтар) заттар бермеу

10. Ана сүтімен тамақтандыруды қолдау мақсатында құрылған топтарды қолдау және шыққан соң сау аналарды сол топқа жіберу

Алғашқы 6 айда тек ана сүтімен қоректендіру ұсынылады, кейін ана сүтімен қатар қосымша тамақтандыруды екі немесе одан да жоғары жасқа дейін жалғастыру