Содержание темы

При программированном контроле знаний студентов и собеседовании преподавателю необходимо добиться закрепления и углубления представлений учащихся по следующим вопросам:

1. Опознавательные пункты и квадранты барабанной перепонки, ее строение и функции.

2. Топографические взаимоотношения стенок барабанной полости с соседними образованьями.

3. Анатомические особенности верхнего, среднего и нижнего этажа барабанной полости.

4. Расположение и функции окон барабанной полости.

5. Анатомия и физиология слуховой трубы.

6. Механизм проведения звуковой волны через барабанную полость.

7. Роль трансмиссионного, трансформационного и экранирующего механизмов в усилении звуковой волны.

8. Взаимодействие в движении стремени и мембраны окна улитки при переходе звуковой волны из барабанной полости во внутреннее ухо; механизм произведения звуковой волны вну­три улитки и возбуждение волосковых клеток спирального органа.

9. Инерционный и компрессионный механизм костной проводимости.

10. Генез ототопики.

11. Принципы камертонального и аудиометрического исследования остроты слуха.

12. Дифференциальная диагностика поражений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов.

Осмотр ушей

1. Наружный осмотр и пальпация уха.

Осмотрите ушные раковины, сравните их между собой, оцените их форму, состояние кожного покрова. Осмотрите также наружные отверстия слуховых проходов, заушные области и области впереди от козелка.

Для осмотра начального отдела слухового прохода ушную раковину надо оттянуть кзади и кверху. При осмотре правого уха ушная раковина оттягивается левой рукой, при осмотре левого уха – правой рукой. Большими пальцами рук надавите на козелки, затем на нижнюю часть ушной раковины сзади» у заушной складки. В норме эта пальпация безболезненна, боль появляется при остром наружном отите и фурункуле слухового прохода.

Большими пальцами (или поочередно с каждой стороны) пропальпируйте сосцевидные отростки в 3 точках: в проекции антрума – позади ушной раковины на уровне верхней стенки слухового прохода (planum mastoidea), в области верхушки сосцевидного отростка и области эмиссария сигмовидного синуса – по заднему краю сосцевидного отростка, на 1,0 см выше его верхушки. В норме эти точки безболезненны. Указательными пальцами пропальпируйте регионарные лимфатические узлы кпереди, книзу и кзади от наружного слухового прохода. В норме эти лимфатические узлы не прощупываются.

2. Методика отоскопии. Для отоскопии необходимы различного диаметра ушные воронки.

При осмотре правого уха у взрослого человека оттяните ушную раковину левой рукой кзади и кверху. У детей раковина оттягивается кзади и книзу. Ушную воронку возьмите за расширенную ее часть большим и указательным пальцами правой руки. Легкими вращающими движениями введите воронку в началь­ные отделы перепончато-хрящевого отдела слухового прохода, на глубину примерно 0,5–0,8 см. Ширина воронки должна находиться в соответствии с диаметром наружного слухового прохода. Производите легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки.

Д ля осмотра левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку введите пальцами левой руки (рис. 6).

Рис. 6. Положение больного и врача при осмотре уха

Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части его имеются волосы, может быть секрет серных желез (ушная сера).

Барабанная перепонка имеет бледно-серый цвет с перламутровым оттенком. На барабанной перепонке определяются опознавательные пункты:

– короткий отросток молоточка в виде беловатого бугорка в верхней части барабанной перепонки;

– рукоятка молоточка в виде небольшой полоски, идущей от короткого отростка к центру барабанной перепонки (пупок);

– передняя и задняя складки барабанной перепонки, идущие от короткого отростка кпереди и кзади, и световой конус (рефлекс) – блестящий треугольник с вершиной у центра барабанной перепонки, направленный основанием вперед и вниз.

Складки барабанной перепонки и короткий отросток молоточка отграничивают две части перепонки: верхнюю – расслабленную, нижнюю – натянутую.

3. Исследование проходимости слуховых труб. Проходимость слуховых труб определяется:

1) пробой с простым глотком;

2) опытом Тойнби – глотание при зажатых ноздрях;

3) опытом Вальсальвы – выдох носом при закрытых ноздрях;

4) продуванием труб баллоном Политцера;

5) катетеризацией слуховых труб;

6) ушной манометрией по В.И. Воячеку.

Исследуемого усаживают на стул напротив врача. Берется отоскоп, состоящий из резиновой трубки, на концах которой находятся оливы. Одну оливу вставляете в наружный слуховой проход исследуемого, а вторую – в свой наружный слуховой проход. Прохождение воздуха через нормально функционирующую слуховую трубу приводит к возникновению звука, который Вы прослушиваете при помощи отоскопа. При нарушении проходимости слуховых труб этих звуковых эффектов не возникает.

После указанного выше приготовления (введения олив отоскопа в наружные слуховые проходы исследуемого и врача) произведите пробы с глотком на одной и другой стороне. При возникновении отчетливых звуковых эффектов (щелчков) делаете заключение о наличии нормальной проходимости слуховых труб. В случае сомнительных или отрицательных результатов необходимо произвести опыты Тойнби, Вальсальвы и продувание слуховых труб резиновым баллоном Политцера, а иногда и катетеризацию их.

Методика продувания. Резиновый баллон (Политцера) находится в правой руке исследователя, а наконечник в виде оливы вводится в ноздрю исследуемого, вторая ноздря плотно закрывается. Исследуемому предлагается произнести какие-либо слова («раз-два-три», «ку-ку», «как же – как же», «па-ро-ход»), и в момент произнесения этих слов сжимаете баллон. При этом воздух, выходящий из баллона, попадает в оба уха. О проходимости слуховой трубы судите по данным выслушивания с помощью отоскопа. Если слуховая труба хорошо проходима, то в момент сжимания баллона выслушиваете нежный дующий шум. При нарушении проходимости труб этого шума не возникает; у больных с патологией барабанной полости иногда прослушиваются пузырчатые хрипы, или плеск жидкости (при экссудативных катарах), или шум трения (при слипчивых катарах). Наличие перфорации в барабанной перепонке проявляется возникновением свиста в момент продувания.

Методика катетеризации. Катетеризация слуховых труб показывается преподавателем на муляже или фантоме. Вначале демонстрируется ушной катетер, представляющий собой металлическую трубку, которая загнута на одном конце в виде клюва и расширена в виде воронки на другом. Вблизи расширенного конца катетера укреплено колечко, указывающее направление клюва.

Катетер, удерживаемый большим и указательным пальцами правой руки, вводится в носовое отверстие клювом вниз и осто­рожно продвигается вдоль нижнего носового хода до задней стенки носоглотки. Поворачивая катетер кнутри на 90°, ощупывают клювом край носовой перегородки в области хоан. Для того, чтобы попасть в устье слуховой трубы, расположенное на боковой стенке носоглотки, клюв катетера поворачивают вниз и кнаружи на 180°. В расширенную часть катетера, находящуюся за пределами полости носа, вводят наконечник резинового баллона и вдувают воздух. Опять прослушиванием при помощи отоскопа определите наличие или отсутствие проходимости слуховой трубы.

Ушная манометрия по В.И. Воячеку. Ушной манометр Воячека состоит из резинового мешочка и двух трубочек, вставляемых в наружный слуховой проход. Одна из них служит для раздувания резинового мешочка, которое производится с целью обтурации наружного слухового прохода. Другая трубочка соединена с манометром, заполненным каплей спирта. Всякое движение барабанной перепонки будет передаваться через воздух в слуховом проходе и вызывать движение капли в трубочке-манометре. О степени проходимости трубы и о степени податливости барабанной перепонки свидетельствуют величина и скорость движения капли спирта. Возврат капли к исходному положению дает возможность судить об эластических свойствах барабанной перепонки. Наилучшей считается такая проходимость трубы, при которой капля спирта движется уже при пробе с глотком. Смещение капли спирта только при опыте Тойнби свидетельствует о незначительном нарушении проходимости трубы.

При более затрудненной проходимости ее капля спирта в. трубке манометра смещается только при опыте Вальсальвы. При полной непроходимости эффект отсутствует даже при продувании.

Визуальное наблюдение подвижности барабанной перепанки. Данное исследование может быть проведено прямым опытом – сгущением и разрежением воздуха в наружном слуховом проходе. Для этой цели служит пневматическая воронка Зигле, которая герметически закрывает слуховой проход. Снаружи она закрыта обыкновенным или увеличительным стеклом. Сбоку воронка снабжена отростком. Он служит для соединения с резиновым баллоном, при помощи которого сгущается или разрежается воздух в наружном слуховом проходе. Движение барабанной перепонки можно наблюдать через стекло воронки.

Выявление патологии на рентгенограммах височных костей. Для рентгенографии височной кости применяется несколько укладок:

1) по Шюллеру для получения обзорной рентгенограммы сосцевидного отростка;

2) по Майеру для получения рентгенограммы продольного (осевого) положения пирамиды.

При укладке по Шюллеру выявляются антрум и степень пневматизации сосцевидного отростка. При укладке по Майеру–.стенки костной части наружного слухового прохода, барабанная полость, вход в пещеру, пещера.

При воспалительных заболеваниях уха может наблюдаться понижение пневматизации сосцевидного отростка без разрушения его клеточной структуры (явление антроцеллюлита) или с разрушением межячеистых костных перегородок (при мастоидите) .

При хронических заболеваниях уха наблюдается уплотнение структур сосцевидного отростка – склероз; иногда на фоне склероза обнаруживается дефект костной ткани в виде ее деструкции (при эпитимпанитах).

План проведения исследования слуха

I этап: исследование речью (шепотной речью – ш.р. и разговорной речью – р.р.).

1. Исследуемого поставьте на расстоянии 6 м от себя: исследуемое ухо должно быть обращено в сторону исследующего, а противоположное ухо закрыто указательным пальцем, плотно прижимающим козелок к отверстию слухового прохода.

2. Объясните исследуемому, что он должен повторять услышанные слова. Исключите чтение с губ, для этого исследуемый не должен смотреть, в сторону исследующего.

3. Врач шепотом с помощью резервного воздуха, после выдоха, произносит слова из таблицы В.И. Воячека:

а) с низкими звуками, слышимые на расстоянии 5–6 м (вон, мор, мороз, море, много, номер, нора, овин, окно, роман, ревун, уроки др.);

б) с высокими звуками, слышимые в норме на расстоянии 20,0 м (дача, еще, жечь, зайка, окись, зять, ситец, стая, чайка, чашка, часть, шайка, щека и др.).

В некоторых случаях при данном исследовании произносятся двузначные цифры (12, 15, 17, 23, 26, 36 и т. д.).

Если исследуемый не слышит с расстояния 6 ад, врач постепенно подходит ближе к больному до тех пор, пока он не будет повторять произносимые слова.

Количественное выражение данного исследования производится в метрах, указывающих расстояние, с которого исследуемый слышит произносимые шепотом слова.

4. Исследование разговорной речью производится по тем же правилам.

5. При резкой степени тугоухости слух исследуют криком у ушной раковины. Для получения точных результатов двух последних методик исследования нужно произвести маскировку противоположного уха трещоткой Барани.

II этап: исследование камертонами.

1. Исследование воздушной проводимости.

Возьмите два камертона С₁₂₈ и С₂₀₄₈ и начинайте исследование камертоном с более низкой частотой (С₁₂₈).

Камертон С₁₂₈ приводится в колебание ударом браншей о тенар ладони. Камертон С₂₀₄₈ приводится в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя.

Звучащий камертон, удерживая за ножку двумя пальцами, поднесите к наружному слуховому проходу исследуемого на расстоянии 0,5 см, во фронтальной плоскости.

Секундомером измерьте время, в течение которого больной слышит звучание данного камертона, отсчет начинается с момента возбуждения его. Периодически камертон нужно удалять от уха и вновь сейчас же приближать (не возбуждая его повторно). Окончательное время в секундах отмечается по последнему ответу пациента и сравнивается с паспортом камертона.

2. Исследование костной проводимости.

Костная проводимость исследуется камертоном С₁₂₈, так как вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой прослушиваются через воздух.

Звучащий камертон С₁₂₈ приставьте перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измерьте также секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камертона о тенар ладони.

3. Опыты с камертонами:

а) опыт Ринне – сравнение продолжительности восприятия звука по воздушной и костной проводимости.

Звучащий камертон С₁₂₈ приставляете ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как восприятие звука исследуемым прекратилось, не возбуждая камертон, подносят его к наружному слуховому проходу. Если исследуемый слышит по воздуху колебания камертона – опыт Ринне положительный. Если исследуемый при прекращении восприятия звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его у наружного слухового прохода, такой результат называется отрицательным.

При положительном опыте Ринне наблюдается преобладание воздушной проводимости звука над костной, при отрицательном – наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдается в норме и при нарушении звуковоспринимающего аппарата. У больных с нарушением звукопроводящего аппарата опыт Ринне – отрицательный;

б) опыт Швабаха – измерение длительности восприятия звука через кость.

Камертон С₁₂₈ приставьте к темени или на сосцевидный отросток и держите его до тех пор, пока исследуемый не перестанет слышать звук. Затем исследователь (с нормальным слухом) ставит камертон себе на темя; если он продолжает слышать камертон, то делается заключение о том, что у исследуемого костная проводимость ослаблена, если исследователь не слышит, то костная проводимость у исследуемого нормальная. Укорочение костной проводимости в опыте Швабаха наблюдается при поражении звуковоспринимающего аппарата. Нормальная костная проводимость наблюдается у здоровых лиц и у больных с поражением звукопроводящего аппарата. В некоторых случаях при поражении звукопроводящего аппарата костная проводимость может быть несколько удлинена;

в) опыт Вебера – латерализация звука по костной проводимости.

Звучащий камертон С₁₂₈ приставьте к темени исследуемого, чтобы ножка его находилась посередине головы. Бранши камертона должны совершать свои колебания во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха исследуемого к левому. В норме исследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах. При односторонней тугоухости звук латерализуется или в больное ухо (при поражении звукопроводящего аппарата), или в здоровое (при поражении звуковоспринимающего аппарата);

г) опыт Бинга – измерение костной проводимости при открытом и закрытом наружном слуховом проходе.

Камертон приставьте на сосцевидный отросток больного уха и попросите исследуемого закрывать своим пальцем слуховой проход пораженной стороны. При отсутствии патологии звукопроводящего аппарата (в норме и при поражении звуковоспринимающего аппарата) закрывание наружного слухового прохода вызывает ощущение усиления громкости звучания камертона (опыт Бинга положительный). У больных с поражением звукопроводящего аппарата дополнительное закрывание наружного слухового прохода не приводит к возникновению ощущения усиления громкости звука (опыт Бинга отрицательный);

д) опыт Желе – исследование подвижности стремени. Приставьте звучащий камертон С₁₂₈ к темени исследуемого и одновременно пневматической воронкой сгущайте воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии исследуемый с нормальным слухом почувствует ослабление громкости звука, обусловленное повышением внутрилабиринтното давления вследствие вдавливания стремени в нишу окна преддверия. При неподвижности стремени (отосклероз, тимпаносклероз, образование плотных рубцов в области окон) никакого изменения ощущения громкости в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет. При хронических отитах и заболевании звуковоспринимающего аппарата возникает такое же ощущение, как и в норме (опыт Желле положительный).

Запись результатов исследований в слуховом паспорте.

Преподаватель объясняет студентам правила регистрации результатов речевого и камертонального исследования слуха, а также определения проходимости слуховых труб в слуховом паспорте (табл. 1).

Таблица 1