Что известно о стадийности узлов

В предыдущем разделе вы узнали о стадийном преобразовании участков щитовидной железы, которые называют узлами. Следует сказать, что это вовсе не распространённое знание. О нём невозможно прочесть в большинстве современных руководств и монографий по заболеваниям щитовидной железы.

Когда много лет назад я начинал изучать особенности изменений в щитовидной железе, мне приходилось видеть разные по внутреннему строению узлы. По отношению к ним возникало два типа вопросов. Первая часть вопросов выражала наиболее распространенный взгляд на узлы. Доброкачественные или злокачественные? Оперировать или не оперировать? Автономный токсический (т. е избыточно продуцирующий гормоны) или «спокойный», нетоксический узел?

Вторая часть вопросов были исследовательского характера. Они помогали мне понимать природу узлообразования, развитие и преобразование узлов. И, конечно, прогноз. Почему узлы образуются часто преимущественно в одной доле железы? Почему несколько узлов одной доли или двух долей отличаются своим внутренним строением (эхогенностью, однородностью)? Как сочетается появление и преобразование узлов с изменением функции железы? Почему одни узлы обратимы и «исчезают» при контрольном ультразвуковом исследовании, а другие остаются?

Моё внимание было устойчиво сосредоточенно на анализе механизма появления и развития узлов. Наконец, когда я был готов к ответу на большинство вопросов, в моей практике начали появляться пациенты с результатами УЗИ за несколько лет.

Обычно, в большинстве случаев обращений пациентов к врачу, приходится оценивать результаты УЗИ за последний год. Часто бывает так. Какой-нибудь врач (кардиолог, гинеколог, терапевт), на всякий случай, направляет пациента на исследование щитовидной железы. И… обнаруживают узлы. Пациент направляется к эндокринологу. От него — к хирургу. Получает настоятельную рекомендацию к удалению узлов или малорезультативно «лечится» гормональными препаратами. Когда ни то ни другое не устраивает, то пациент вновь ищет возможность рационального пути восстановления. Обращается к другим врачам. В том числе и ко мне. И все эти события, как правило, происходят в течение одного года. Реже — несколько большего периода.

За этот срок обычно проводится или одно, или три ультразвуковых исследований. Но они мало отличимы друг от друга. Поэтому сделать вывод о развитии и преобразовании узлов невозможно.

Когда же пациент наблюдает за своей щитовидной железой много лет (иногда и по инициативе врачей), то предстаёт очень интересная картина. Один из таких случаев постараюсь описать.

Ко мне за помощью обратилась пациентка 28 лет. Во время консультации выяснилось, что недавнее УЗИ показало присутствие узла в левой доле щитовидной железе. Этот узел был неоднородным. В нём появились участки истощенности клеток и фолликулов в виде гипоэхогенных зон. Когда же я обратился к протоколам УЗИ, сделанным 6 и 5 лет назад, то обнаружил, что в первое исследование (1998 г.) выявило изоэхогенный узел в левой доле, второе исследование (1999 г.), проведенное на том же аппарате не обнаружило узла. Пациентка рассказала, что врач пояснил отсутствие узла тем, что, по-видимому, он в прошлый раз принял за узел индивидуальную особенность состояния сосудов в этом месте железы. Это обстоятельство, безусловно, порадовало и успокоило тогда пациентку. Но как оказалось, преждевременно.

Через несколько лет (в 2004 г.) вновь при УЗИ был выявлен узел в том же месте левой доли. Несколько большего размера, по сравнению с узловым образованием, описанным в первом протоколе УЗИ. Вместе с тем, появился новый изоэхогенный узелок. Конечно, этот процесс формирования узла сопровождался снижением функциональной способности щитовидной железы.

Периодически мне приходится слышать от пациентов о том, что узлы в их щитовидной железе «исчезали» и через некоторое время появлялись вновь. И это они контролировали с помощью УЗИ. Не так давно, ко мне на Форуме сайта www.dr-md.ru обратилась мама 16-летней пациентки с просьбой прокомментировать назначения врачей. И в своём сообщении поведала очень интересные факты.

При обследовании её дочери обнаружили признаки функциональной слабости щитовидной железы (гипотиреоз) и изоэхогенный узел в одной из долей железы. Назначили приём гормонального препарата. Но принимать таблетки не хотелось, а впереди был летний сезон. Вместе с дочерью они уехали отдохнуть на юг. Там они пробыли около месяца. Девочка чувствовала себя хорошо. Каково же было их удивление, когда в сентябре, при контрольном обследовании они не обнаружили узла в железе, а состояние гормонального обмена (по анализу крови) значительно улучшилось.

И только к концу зимы у 16-летней пациентки вновь ухудшилось самочувствие. При ультразвуковом исследовании снова в том же месте определили узел. Анализ крови показал увеличение ТТГ (т. е. признак ослабления железы). И по настоянию врачей, пришлось начать приём гормональных средств. Позже, мама с дочерью побывали у меня на приёме. И всю эту историю в более подробном изложении я услышал во время консультации.

Эти и подобные случаи позволяют наблюдать за появлением и изменением состояния узлов. Таким образом, у меня сформировалось важное знание. Понимание динамического процесса в функционально напряженной щитовидной железе.

Несколько позже, я нашёл подтверждение своим выводам (представлению о причинах и стадиях преобразования узлов) в одной из наших отечественных монографий. Вышедшая в свет книга санкт-петербургского профессора Олега Константиновича Хмельницкого позволила мне утвердиться в своей теории.

Эта монография вышла в 2002 г. небольшим тиражом. Всего 1500 экземпляров. Называется она «Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы». Это библиографически редкий литературный труд такой тематики в России! Иначе говоря, это единственная книга об особенностях строения патологически изменённой щитовидной железы, изданная на русском языке в России, если не считать книги Н. Ю. Бомаш.

Замечательная книга О. К. Хмельницкого всё ещё печально стоит на полках книжных магазинов, дожидаясь своих читаетлей — врачей.

Хмельницкий O. K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Руководство. — СПб: СОТИС, 2002.-288 с.

В книге весьма высокопрофессионально приводится описание всех изменений в щитовидной железе с позиции строения клеток и ткани. Эта книга замечательна тем, что каждая разновидность патологических изменений не только подробно описана и представлена в схематичном и естественном виде, но и содержит клинические пояснения и комментарии, насколько это возможно с позиции врача-цито-гистопатолога. Иначе говоря, автор не только подробно изложил сведения об изменении клеток и ткани в железе при различных заболеваниях органа, но и постарался объединить эти знания с пониманием причин возникновения болезни и особенностями её проявления.

В этой книге почти нет никаких сведений об ультразвуковом исследовании железы. Эта книга о том, как производить современную профессиональную оценку материалу, полученному в результате пункционной биопсии (изъятия клеток из железы путём прокола) или в результате операционного изъятия ткани. Тем не менее, эти сведения совместно с данными УЗИ позволяют лучше понимать происходящие изменения в щитовидной железе. Они раскрывают сущность того, что врачи-сонологи определяют путём ультразвукового исследования.

Вот что пишет доктор О. К. Хмельницкий о стадийности: «Длительно существующий узловатый нетоксический зоб является многостадийным процессом, который протекает асинхронно на территории органа и заканчивается обычно регрессивными изменениями паренхимы в образовавшихся узлах вплоть до фиброза».

Справка:

фиброз — это процесс образования и развития соединительной ткани, (синоним — рубцевание);

зоб — изменение щитовидной железы с образованием в ней узлов или общего увеличения её объёма;

паренхима — это ткань органа.

Переведу цитату на бытовой язык: «Длительно существующие узлы в щитовидке проходят несколько стадий изменений. Несколько узлов одновременно могут находиться на разных стадиях. В итоге, все изменения в узлах завершаются разрушением их содержимого (клеток и пр.) с образованием рубца».

Это предложение очень ёмкое. Оно выражает сущность узлового процесса. Но, помимо этого предложения, в книге почти отсутствует последующее подробное описание многостадийного процесса. Причины этого ясны. О них пишет сам О. К. Хмельницкий.

Он сетует на профессиональную разобщённость вра-чей-клиницистов (эндокринологов, терапевтов) и врачей аналитиков (цитопатологов, сонологов, рентгенологов). Врачи-аналитики находятся в «отрыве» от пациентов. Они не знают особенностей появления и развития их заболевания. С другой стороны, клинические специалисты не удосуживаются глубоко исследовать нюансы «поведения» клеток и фолликулов в железе. Поэтому в большинстве случаев малознакомы со спецификой цитологической и гистологической диагностики.

И поскольку монография О. К. Хмельницкого посвящена цитологии и гистологии (т. е. клеткам и ткани), а не УЗИ, в ней естественно не уместна и разработанная мною схема (рис. 8). Впрочем, стадийность процесса не представлена и в руководствах по ультразвуковой диагностике.

Со времени выхода указанной книги прошло шесть лет. Увы, полуторатысячный тираж этой книги до сих пор не разошелся среди врачей. Она все ещё продаётся в магазинах. Если учесть, что помимо цитопатологов, монография профессора О. К. Хмельницкого должна быть востребована в среде эндокринологов, гинекологов-эндокринологов, педиатров-эндокринологов, онкологов и хирургов, то тираж книги должен быть больше в десятки раз.

По моему мнению, это свидетельствует о низком профессионализме эндокринологов, довольствующихся лишь знаниями, полученными на курсах усовершенствования. Можно лишь сожалеть о нежелании большинства специалистов самообразовываться в главном направлении своей деятельности.