Гиперчувствительность замедленного типа (гзт)

Происходит ангиогенез кровеносных и лимфатических сосудов. Основные цитокины, вовлеченные в патогенез РА, представлены в таблице 13.

Таблица 13

Биологические эффекты основных цитокинов, вовлеченных в патогенез ра

Цитокины	Эффекты
ИЛ-1	Активирует Т-клетки Активирует матриксные металлопротеиназы, разрушающие хрящ Активирует остеокласты
ИЛ-2	Стимулирует пролиферацию Т-клеток Содействует выработке многих других провоспалительных цитокинов
ИНФ-γ	Увеличивает экспрессию генов II класса главного комплекса гистосовместимости на антиген-презентирующих клетках Увеличивает эксперессию межклеточных молекул адгезии Содействует росту Тх1
ФНО-α	Увеличивает экспрессию генов II класса главного комплекса гистосовместимости на антигенпрезентирующих клетках Увеличивает эксперессию межклеточных молекул адгезии Активирует остеокласты Активирует матриксные металлопротеиназы
ИЛ-4	Уменьшает выработку провоспалительных цитокинов Усиливает дифференциацию В-клеток и выработку ими антител
ИЛ-6	Усиливает дифференциацию В-клеток и выработку ими антител Активирует остеокласты
ИЛ-8	Привлекает нейтрофилы в синовиальную оболочку
ИЛ-10	Уменьшает активность провоспалительных цитокинов
Трансформирующий фактор роста-бета (ТФР-β)	Стимулирует фиброз и может быть ответственным за фиброз и анкилоз в поздней стадии Противоспалительный эффект
ИЛ-12	Содействует росту клеток Тх1 Активирует клетки – натуральные киллеры
ИЛ-15	Индуцирует активность Т-клеток в условиях недостатка ИЛ-2, опосредует антигеннезависимую выработку ФНО-α

Третья фаза – лимфоидная. Приток и пролиферация лимфоци­тов приводят к образованию лимфоидных фолликулов. Плазмоциты синтезируют и секретируют Ig, в том числе ревматоидный фактор (РФ). Синовиальная жидкость содержит иммунные комплексы, ревматоидный фактор и протеолитические ферменты. Иммунные комплексы фаго­цитируются нейтрофилами.

Четвертая фаза – агрессивная. Фибробласты пролиферируют, суставной хрящ деградирует, клетки выстилки синовиальной оболочки, нейтрофилы, макрофаги и фибробласты выбрасывают протеолитические ферменты. Врастание ревматоидного паннуса, который представляет собой пролиферирующую синовиальную ткань, приобретающую способность к инвазивному росту и разрушению су­ставного хряща за счет нейтральных протеиназ, коллагеназ и эластаз, ферментов, которые продуцируются клетками, инфильтрирующими си­новиальную ткань.

Пятая фаза – деструктивная. Воспалительный паннус проника­ет в находящуюся под хрящом кость. Активированные Т-хелперы про­дуцируют фактор активации остеокластов. Это стимулирует резорб­цию кости остеокластами. Фиброзная грануляционная ткань замеща­ет хрящ и кость, образуя спайки и приводя к слиянию движущихся поверхностей. Остеопороз, подвывих и изменения за счет давления в суставе приводят к клинической картине деформации.

Изменение структуры собственных белков приводит к появлению аутоантител (например, ревматоидного фактора), которые усугубляют поражение синовиальной оболочки. Все эти процессы приводят к избыточной пролиферации синовиоцитов, разрушению хряща, разрушению кости и деформации суставов. При РА распространённость и интенсивность кариеса преобладает примерно в 2 раза, чем у людей, не страдающих данной патологией. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, гигиеническое и клиническое состояние тканей пародонта у данных больных хуже, чем у соматически здоровых лиц.

Помимо поражения суставов при ревматоидном артрите происходит поражение других органов и систем, включая васкулиты, перикардит, плеврит и др. Внесуставные проявления характерны для поздней стадии заболевания при его тяжелом течении и чаще наблюдаются у носителей антигена HLA-DR4. Дифференциально-диагностические лабораторные признаки РА и системной красной волчанки представлены в таблице 14.

Лабораторная диагностика (таблица 14) ревматоидного артрита включает определение ревматоидного фактора, уровня иммуноглобулинов, активности Т-лимфоцитов и другие параметры. Наиболее важным иммуно-лабораторным признаком, выявляющимся приблизительно у 70% боль­ных, является ревматоидный фактор, который представляет со­бой аутоантитела к Fc-фрагменту IgG. Вместе с тем РФ не является специфическим для РА, он обнаруживается у больных многими хроническими инфекциями и у небольшого процента здоровых лиц. При РА в 3–60% случаев могут образовываться аутоантитела и к Fab-фрагментам иммуноглобулинов. Они представлены в основном IgG и могут фиксироваться на аутологичных эритроцитах, вызывая их повреждения. Антинуклеарный фактор и антитела к коллагену выявляются у 10–30 % больных, первый – чаще в синовиальной жидкости. Полагают, что коллаген становится иммуногенным при переходе из нерастворимой формы в растворимую (аутоантиген).

Схема 20