Дифференциальная диагностика аллергического стоматита на акрилаты и металлы

Симптомы	Акрилаты	Металлы
Время возникновения стоматита	5–15 лет	10–15 лет
Гиперемия	Чаще протезного ложа	Чаще СОПР, языка
Отек	Чаще протезного ложа	Чаще СОПР, языка
Гиперплазия СОПР	Папилломатоз протезного ложа	–
Жжение	Чаще под протезом, иногда всех слизистых	Всех слизистых
Сухость	+	+
Сопутствующие заболевания	Аллергия медикаментозная, пищевая, пыльцевая, бытовая	Заболевания ЖКТ
Изменение цвета протезов	При микробной обсемененности	Изменения на месте припоя, пайки
Анализ крови	Лейкопения, лимфоцитоз	Лейкопения, лимфоцитоз
Кожные пробы на гаптены	На мономер –положительные	На металлы положительная

3. Изучить иммунопатогенез аллергического хейлита (составить схему, оформитиь протокол).

Хейлит (заболевание губ) – это воспаление красной каймы, кожи и слизистой оболочки губ. Особенности клиники хейлита определяются морфологической и функциональной зрелостью покровных тканей губ. Принято различать самостоятельные и симптоматические хейлиты. К самостоятельным хейлитам относятся: травматический, эксфолиативный, контактный аллергический, метеорологический, гландулярный, микробный хейлиты. В зависимости от характера течения выделяют острые и хронические заболевания губ. Контактный аллергический хейлит чаще встречается у детей старше 7 лет и является отражением аллергической реакции замедленного типа. Причина его – контакт слизистой оболочки губ с различными химическими веществами (привычка держать во рту разные предметы, иногда реакция на некоторые эликсиры, зубную пасту). Клинически на слизистой образуется эритема, начинается шелушение.

4. Изучить методы диагностки аллергических заболеваний in vivo и in vitro

4.1. Диагностика in vivo (составить схему методов диагностики аллергических заболеваний, записать в тетрадь, оформить протокол).

Диагностика аллергических заболеваний проводится в несколько этапов:

• сбор аллергологического анамнеза;

• общее клинико-лабораторное обследование;

• специфическая клиническая аллергодиагностика (проведение кожных аллергических проб и/или провокационных тестов с аллергенами);

• аллергологическое и иммунологическое обследование.

Одним из первых и важнейших этапов в специфической диагностике аллергических заболеваний является сбор аллергологического анамнеза. Схема сбора аллергологического анамнеза, используемая в нашей стране, была впервые разработана в НИАЛ АМН СССР под руководством академика А.Д. Адо.

Сбор аллергологического анамнеза имеет основную цель – выявление фактов, свидетельствующих об аллергической природе заболевания данного пациента.

Для реализации данной цели решаются следующие цели:

1) установление наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям;

2) выявление перенесенных ранее аллергических заболеваний и реакций;

3) определение основных клинических симптомов и синдромов болезни, эффективности антиаллергических средств, наличия или отсутствия сезонности заболевания, эффекта элиминации;

4) определение круга аллергенов, наиболее вероятно участвующих в реализации аллергического заболевания пациента, для чего проводится:

• выявление анамнестических данных об аллергических реакциях в прошлом и вероятных аллергенах их реализовавших;

• выявление профессиональных, бытовых, медицинских (лекарства) условий контакта с потенциальными аллергенами.

5) формулировка «анамнестического» предварительного диагноза. Пример сбора анамнеза при лекарственной аллергии.

Особенности анамнеза при лекарственной аллергии:

• аллергические реакции на лекарства у кровных родственников;

• развитие реакций на препарат, который больной получал ранее;

• возникновение реакций через 7–9 дней после начала приема препарата (периода сенсибилизации);

• сочетанный прием нескольких (многих) лекарственных препаратов;

• наличие грибковых заболеваний;

• наличие профессионального контакта с лекарствами;

• реакции на введение вакцин, сывороток;

• реакции кожи при контакте с лекарственными средствами (мази, кремы и т.п.).

Общее клинико-лабораторное обследование.

Проводят осмотр больного и назначают исследование крови, мочи, носового секрета, слизистой ротовой полости, мокроты, рентген грудной клетки, околоносовых пазух, определяют наличие и степень обструкции дыхательных путей. Общеклинические лабораторные методы исследования стандартны.

По результатам второго этапа можно установить:

• локализацию процесса в органах и тканях (нос, глаза, кожа, слизистая полости рта, бронхи, желудочно-кишечный тракт);

• нозологическую форму (поллиноз, бронхиальная астма, дерматит);

• степень выраженности (легкая, средняя, тяжелая) и фазу заболевания (острая фаза или ремиссия).

Диагностику и лечение аллергических заболеваний проводит врач аллерголог-иммунолог. Однако при проведении дифференциальной диагностики, а также для выявления осложнений и их лечения в ряде случаев необходимы консультации других специалистов – стоматолога дерматолога, риноотоларинголога, пульмонолога, ревматолога и др.

Элиминационный тест. Цель тестирования – определение причинной значимости аллергена в развитии симптомов заболевания. Тест основан на оценке состояния пациента после прекращения контакта с аллергеном. Чаще всего метод применяют при обследовании на наличие пищевой и лекарственной аллергии, но он может быть использован и при выявлении других видов аллергии.

Кожные тесты. Одним из основных клинических методов специфической диагностики аллергических заболеваний является кожное аллергологическое тестирование. Выделяют его виды: накожные (капельные, аппликационные и др.), скарификационные, тест уколом (prik-тест), внутрикожные. Выбор вида кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени сенсибилизации больного. Показаниями для проведения кожных проб являются данные анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена (или группы аллергенов) в генезе заболевания. Выбор вида кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, а также вероятной степени сенсибилизации больного.

Кожное аллергологическое тестирование может проводиться только аллергологом-иммунологом, владеющим методикой выполнения данной процедуры, в условиях специализированного аллергологического стационара или кабинета. Несмотря на недостатки кожного аллергологического тестирования, его по праву считают специфичным, информативным и доступным. Наиболее часто оно используется для определения спектра сенсибилизации у пациентов с атопическими заболеваниями, а также выявления сенсибилизации к бактериальным аллергенам. Для проведения кожного тестирования используют только стандартизированные диагностические аллергены, разрешённые к применению в России.

Скарификационные и prick-тесты (от англ. prick – «укол») выполняют с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, грибковыми, пищевыми, инсектными, а также латексными аллергенами.

Внутрикожное тестирование проводят бактериальными, грибковыми, инсектными аллергенами. Ряд авторов предлагают использовать кожные тесты для специфической аллергологической диагностики лекарственной аллергии. Однако достоверность кожных тестов с лекарственными средствами ограничена, в частности, из-за того, что истинным аллергеном нередко выступает не исходный препарат, а его метаболиты или конъюгаты с белками. В настоящее время стандартизованные тест-системы для кожного тестирования с лекарственными аллергенами в России не производятся.

Противопоказания к проведению кожного тестирования:

• обострение аллергического заболевания;

•т яжёлое декомпенсированное течение БА (на фоне адекватно проводимого лечения объем форсированного выдоха за первую секунду < 70%);

• острые интеркуррентные инфекционные заболевания (респираторные заболевания, ангина, пневмония и др.);

• декомпенсация заболеваний внутренних органов (печени, почек, органов кровеносной и эндокринной систем, крови);

• обострение хронических инфекционных заболеваний (туберкулёза, сифилиса, бруцеллёза и др.);

• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит) в стадии обострения;

• первичные иммунодефициты;

• в анамнезе – возникновение анафилактического шока при проведении кожного аллергологического тестирования;

• злокачественные новообразования;

• психические заболевания, при которых невозможен контакт с пациентом;

• беременность и лактация;

• синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД).

Достоинства кожного аллергологического тестирования: доступность, специфичность, наглядность, низкая стоимость.

Недостатки: субъективность при оценке результатов, возможность проведения тестирования только в период ремиссии заболевания, необходимость отмены ряда противоаллергических средств перед исследованием, непосредственный контакт с аллергеном и риск развития нежелательных реакций, ограниченное количество тестов, которые можно выполнить одномоментно. Возможные причины низкой информативности результатов кожных тестов:

• относительно низкая специфичность скарификационных тестов. Поскольку скарификационные пробы имеют наиболее низкую специфичность среди кожных тестов, в ряде согласительных документов их не рекомендуют для использования;

• возможность ложноотрицательных и ложноположительных результатов кожного тестирования.

Ложноотрицательные реакции возможны при неправильном хранении аллергенов, снижении реактивности кожи у детей младшего

возраста и у пожилых пациентов, при заболеваниях нейроэндо-кринной системы, при постановке проб в период рефрактерности (т. е. ранее 4 недель после системной аллергической реакции), при приёме лекарственных средств, которые могут повлиять на выраженность кожной реакции (например, блокаторов H1-рецепторов гистамина, глюкокортикоидов).

Ложноположительные реакции возможны при уртикарном дермографизме (в этом случае тест с контрольной жидкостью также будет положительным), нарушении техники проведения кожного тестирования, приёме лекарственных средств и пищи, которые вызывают гистаминолиберацию.

Внутрикожные тесты. Постановку внутрикожных проб используют для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения. Тесты проводят со стандартизированными лечебно-диагностическими бактериальными и грибковыми аллергенами. Для внутрикожного тестирования применяют следующие разведения аллергенов: 1:10 000,1:1000,1:100,1:10. Объём вводимого растворённого аллергена составляет 0,02 мл. В качестве положительного и отрицательного контроля используют гистамин и тест-контрольную жидкость соответственно. Результаты тестов оценивают через 15-20 мин, а затем через 24, 48 или 72 ч.

Аппликационные (patch-) тесты. Проводят у пациентов с развитием контактных реакций. Классический закрытый аппликационный тест представляет аппликации тестируемого вещества на участок кожи предплечья или средней трети спины. Затем этот участок необходимо закрыть водонепроницаемым покрытием, закрепить пластырем и оставить на коже на срок до 72 ч, после чего произвести оценку теста. Аппликационный тест предпочтительнее проводить с использованием стандартизированных наборов (клеящие вещества, ЛС местного действия, красители, металлы, компоненты резины и другие вещества). При постановке тестов необходимо маркером пометить каждый тест и внести данные о нём в специальную форму.

Оценку результатов тестов проводят минимум через 1-2 ч после удаления с кожи всех patch-тестов. Если пациент отмечает какой-либо дискомфорт, зуд или жжение в месте постановки теста, пробы следует немедленно удалить с кожи и сообщить об этом лечащему врачу.

К достоинствам теста относится возможность проведения с его помощью дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического контактного дерматита, выявление профессиональных контактных аллергических заболеваний, аллергию к латексу.

К недостаткам теста относятся следующие: возможность его постановки не ранее 1 месяца после возникновения острого контактного дерматита (в фазу ремиссии), низкая специфичность и небезопасность с его помощью выявления лекарственных и латексных аллергенов.

Кожный тест на аутоиммунную крапивницу. Кожный тест с аутологичной сывороткой крови проводят при подозрении на аутоиммунную крапивницу. Пробу выполняют в период обострения заболевания. За 48 ч до постановки кожной пробы отменяют блокаторы Н1-рецепторов гистамина, за 10 суток – трициклические антидепрессанты. Кровь получают в стерильных условиях из кубитальной вены в вакуумные пробирки без гепарина и оставляют при комнатной температуре в течение 30 мин., после чего центрифугируют при 400 g в течение 20 мин. Для постановки пробы используют только свежую сыворотку. Необходимо 50 мкл аутологичной сыворотки и аналогичные объёмы гистамина концентрацией 10 мкг/мл (положительный контроль) и изотонического раствора натрия хлорида (отрицательный контроль). Растворы вводят внутрикожно в области сгибательной поверхности предплечья. Расстояние между каждой инъекцией должно составлять не менее 5 см.

Волдырь и гиперемию оценивают через 30 мин. Кожный тест считают положительным, если диаметр гиперемированного волдыря на 1,5 мм превышает отрицательный тест-контроль. При этих условиях чувствительность и специфичность теста может достигать 65–80%. Достоинством теста является возможность лабораторного подтверждения аутоиммунного механизма развития крапивницы. Недостатками теста являются относительно низкая специфичность и чувствительность, необходимость отмены лекарственных средств.

Провокационные тесты.

Конъюнктивальный тест. Провокационные конъюнктивальные тесты с аэроаллергенами проводят для уточнения диагноза аллергического конъюнктивита (АК) при возникновении противоречий между данными анамнеза и результатами других методов диагностики. В конъюнктивальный мешок закапывают тест-контрольную жидкость. При отсутствии реакции в другой коньюнктивальный мешок последовательно закапывают по 1 капле раствора, концентрацию аллергена в котором увеличивают в 2 раза (разведения 1:2048,1:1024,1:512 и далее до 1:2). Интервал между пробами с разными концентрациями аллергена должен составлять не менее 20- 30 мин. Тест с увеличенной концентрацией аллергена проводят только при отсутствии реакции на предыдущее разведение. Тест считают положительным при появлении симптомов конъюнктивита.

Назальный тест. Назальный провокационный тест проводят при наличии противоречий между данными анамнеза, указывающими на возможность развития аллергического ринита, и результатами других методов диагностики, при множественной сенсибилизации к различным аллергенам и необходимости выбора ведущего аллергена для проведения специфической иммунотерапии (СИТ).

В одну половину носа закапывают 1 каплю тест-контрольной жидкости. При отсутствии какой-либо реакции в другую половину последовательно закапывают по 1 капле аллергена в разведении 1:100 и 1:10, затем цельный аллерген. Интервал между нанесением аллергена с более высокой концентрацией составляет не менее 1–10 мин. Пробу с более высокой концентрацией аллергена ставят только при отсутствии реакции на предыдущее разведение. Тест считают положительным при выявлении симптомов ринита.

Ингаляционный тест. Ингаляционный провокационный тест позволяет выявить специфическую чувствительность пациента, проявлением которой служит бронхиальная обструкция, возникающая при воздействии определённого аллергена. Тест используют редко и проводят при бронхиальной астме только в межприступный период. Если позволяет состояние пациента, за сутки до исследования отменяют бронходилятаторы, препараты хромоглициевой кислоты, агонисты β 2-адренорецепторов, блокаторы Н1-рецепторов гистамина.

Проведение теста начинают с ингаляции контрольной жидкости (изотонического раствора натрия хлорида) с последующей регистрацией показателей функции внешнего дыхания (ФВД). При отсутствии субъективного ухудшения состояния и изменений ФВД приступают к проведению теста с аллергеном. Провокационную пробу начинают с наименьшей концентрации аллергена 1:1000 000. Затем концентрацию аллергена последовательно увеличивают: 1:500 000, 1:100 000, 1:50 000, 1:10 000, 1:5000, 1:100. Интервал между ингаляциями растворов с разной концентрацией аллергена должен составлять не менее 10 мин.

Если после ингаляции аллергена у пациента появляется кашель или приступ удушья, тест прекращают. В этом случае пациенту назначают препараты для купирования симптомов. Пробу считают положительной, если ингаляция вызывает снижение ОФВ не менее чем на 15% по отношению к исходному уровню. За одно исследование можно провести пробу только с одним аллергеном.

Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo (ТТЕЭЛ, пo А.Д. Адо). Тест был разработан для диагностики лекарственной аллергии к антибактериальным препаратам (кроме тетрациклина), сульфаниламидам, местным анестетикам, нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС). За указанный период метод показал высокую достоверность и безопасность.

Методика проведения теста. Обследование рассчитано на 1,5 часа и состоит из двух этапов.

1-й этап. Подготовка материала к исследованию. Через час после приема еды больной тщательно прополаскивает полость рта кипяченой водой для механической очистки её в течение 2-х минут. Спустя 30 минут после первого полоскания следует прополоскать передний отрезок полости рта 10 мл физиологического раствора (рН 7,3–7,4) в течение 2 минут. Жидкость из полости рта (промывные воды) собирают в стаканчик № 1, как исходную порцию (контроль). Через 15 минут проводится полоскание полости рта в течение 2-х минут физиологическим раствором с разведенной в нем исходной концентрацией испытуемого медикамента. Эта порция промывной жидкости собирается в стаканчик № 2 и в дальнейшей работе не используется. Еще через 15 минут вновь ополаскивают передний отрезок полости рта в течение 2-х минут 10 мл физиологического раствора (рН 7,3–7,4 ) и промывную жидкость собирают в стаканчик № 3. После этого через 15 минут передний отрезок полости рта ополаскивают в течение 2-х минут 10 мл физиологического раствора (рН 7, 0–7,4) и собирают промывную жидкость в стаканчик № 4.

2-й этап. Окраска и подсчет лейкоцитов в собранном для исследования материале. Приготовление и просмотр окрашенных мазков.

Подъязычный и пероральный тесты. Подъязычный и перораль-ный тесты с лекарствами проводят только по строгим показаниям и с соблюдением условий для провокационного аллергологического тестирования.

Провокационные тесты с ацетилсалициловой кислотой. Провокационный дозируемый тест проводят при подозрении на аспириновую БА и только той группе пациентов, которым НПВС жизненно необходимы для лечения сопутствующих заболеваний. К проведению провокационного теста допускают только тех пациентов, у которых ОФВ составляет не менее 80% от должных величин. Противопоказаниями к проведению провокационных тестов с ацетилсалициловой кислотой являются деменция, беременность, выраженная кровоточивость, потребность в частом приёме симпатомиметиков. При тестировании ацетилсалициловую кислоту применяют внутрь с последующим мониторированием показателей бронхиальной проходимости. Перед выполнением процедуры необходимо соотнести высокий риск, связанный с провокационным тестом, и потенциальную пользу от его проведения.

Тест считают положительным при снижении ОФВ или ПСВ не менее чем на 15% и возникновении симптомов бронхообструкции и воспалительных явлений на слизистых оболочках носовой полости и конъюнктив. Для диагностики аспириновой БА также используют плацебо-контролируемый провокационный тест с ацетилсалициловой кислотой или аспириновый провокационный тест с одновременным определением уровня лейкотриенов (ЛТ) в моче.

Оральный тест с пищевыми аллергенами. Тест применяют в основном для диагностики пищевой аллергии (ПА). За 2 недели до проведения теста назначают элиминационную диету с исключением предполагаемого причинного пищевого продукта. При хорошем общем самочувствии пациент проглатывает утром натощак желатиновую капсулу, содержащую 8 мг пищевого аллергена. В течение 24 ч оценивают все изменения в состоянии пациента. Если симптомы аллергии отсутствуют, то тест повторяют через сутки, при этом дозу аллергена увеличивают до 20 мг. В дальнейшем тест повторяют ещё через сутки, удваивая дозу аллергена, доводя её до 8000 мг, что соответствует 100 г исходного пищевого продукта. Если и после введения 8000 мг пищевого аллергена реакции не наступает, то считают, что у пациента нет аллергии на испытуемый продукт, и тест прекращают.

В качестве пищевого аллергена используют сухие или лиофилизированные пищевые продукты: сухое молоко, яичный порошок, муку, орехи, мясо и др. Маленьким детям пищевой аллерген добавляют в питание. Схема проведения такая же, но доза аллергена составляет 2000 мг. Двойной слепой плацебо-контролируемый провокационный тест с пищевым аллергеном. За 2 недели до проведения теста назначают элиминационную диету с исключением предполагаемого аллергенного продукта. При хорошем общем самочувствии утром натощак пациент проглатывает капсулу, содержащую 125-500 мг пищевого аллергена или плацебо (при этом ни врач, ни пациент не знают, что содержит капсула). Каждые 15-60 мин дозу исследуемого вещества удваивают, доводя её до 10 г. Если реакция не наступила, то тест считают отрицательным. При отсутствии реакции и установлении, что в качестве испытуемого образца пациент принимал плацебо, тест повторяют с пищевым продуктом. Провокационные тесты с пищевыми аллергенами не назначают пациентам, у которых по данным анамнеза была тяжёлая аллергическая реакция на пищевой продукт.

Провокационные тесты имеют большое диагностическое значение, однако применение их ограничено в связи с явной опасностью для больного. Доказано, что даже минимальное количество, например, латексного аллергена, достаточно для возникновения тяжелых системных реакций, в связи, с чем до настоящего времени провокационные тесты не приняты в качестве «золотого стандарта» диагностики латексной аллергии. В связи с повышенным риском системных реакций основное условие проведения провокационного аллергологического тестирования следующее: все провокационные тесты (in vivo) проводит только аллерголог-иммунолог, владеющий методикой выполнения данной процедуры в условиях специализированного аллергологического стационара или кабинета, с необходимым набором средств неотложной помощи.

Несмотря на упомянутые недостатки кожного аллергологического тестирования, его до сих пор по праву считают специфичным, информативным и доступным. Наиболее часто оно применяется для выявления сенсибилизации у пациентов с атопическими заболеваниями, а также сенсибилизации к бактериальным аллергенам.

Для проведения кожного тестирования вводят только стандартизированные диагностические аллергены, разрешённые к применению в России, чаще всего используя скарификационный метод и prick-тест.

4.2. Изучить методы диагностики аллергии in vitro (составить схему, записать в тетрадь, оформить протокол)

Диагностика аллергии по анализам крови – современное направление в аллергологии. В отличие от кожных проб и провокационных тестов анализы крови не приводят к развитию аллергических реакций у пациента, практически не имеют противопоказаний и рекомендуются при любой форме аллергии.

Основными показаниями являются:

- ранний детский возраст;

- высокая степень сенсибилизации пациентов;

- непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии; - невозможность отмены антигистаминных и других препаратов; - поливалентная сенсибилизация, когда отсутствует возможность проведения тестирования in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования;

- резко измененная реактивность кожи;

- ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании;

- уртикарный дермографизм.

Основными преимуществами методов специфической диагностики in vitro являются:

- безопасность для больного;

- высокая стандартность и воспроизводимость;

- возможность количественного (цифрового) учета;

- возможность автоматизации;

- возможность проведения исследования в случае, когда пациент находится от аллерголога на большом расстоянии и доставлена лишь сыворотка больного;

- малое количество крови для исследования.

Современные методы, применяемые для in vitro-диагностики аллергических заболеваний, представлены в таблице 18 .

Таблица 18