111. Сахарный диабет. Определение. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Классификация гипогликемических средств.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – эндокринное заболевание, характеризующееся синдромом хронической гипергликемии, являющееся следствием недостаточности продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.

• Классификация:

1.Клинические классы

сахарный диабет:

1.1 инсулинзависимый сахарный диабет (I типа)

1.2 инсулиннезависимый сахарный диабет (II типа)

- У лиц с нормальной массой тела

- У лиц с ожирением

1.3. сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

1.4. другие типы сахарного диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:

- Заболеваниями поджелудочной железы

- Заболеваниями гормональной природы

- Состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ

- Изменением инсулина или его рецепторов

- Определенными генетическими синдромами

- Смешенными состояниями

1.5. нарушенная толерантность к глюкозе:

• У лиц с нормальной массой тела

• У лиц с ожирением

• Нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами

1.6. сахарный диабет беременных

2. статистически достоверные классы риска

(лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета)

По состоянию компенсации:

компенсация, субкомпенсация, декомпенсация

Осложнения диабета:

• Острые: кетоацидотическая кома, гиперосмолярная кома, лактоацидотическая кома, гипогличемическая кома

• Поздние: микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия), макроангиопатия, нейропатия

• Инсулинзависимый СД (ИЗСД):

аутоиммунное заболевание, развивающееся при наследственной предрасположенности к нему под действием провоцирующих факторов внешней среды

- Факторы риска ИЗСД:

• Отягощенная наследственность

• Аутоиммунные заболевания, в первую очередь эндокринные (аутоиммунный тиреоидит, хроническая недостаточность коры надпочечников)

• Вирусные инфекции, вызывающие воспаление островков Лангерганса и поражение β-клеток (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, вирус гриппа, краснуха)

- Патогенез:

• Деструкция β-клеток под действием вирусных агентов

и аутоиммунных механизмов ↓ выработки инсулина

• Инсулиннезависимый СД (ИНСД):

гетерогенное заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентностью)

Факторы риска:

• Наследственная предрасположенность

• Ожирение

• Клинические проявления СД:

Жалобы на

жажду

сухость во рту

похудание у больных ИЗСД, ожирение у больных ИНСД

повышение аппетита

зуд кожи

общую и мышечную слабость

При осмотре:

раннее развитие атеросклероза и ишемической болезни сердца, частое возникновение артериальной гипертензии

сухость кожных покровов, гнойничковые поражение кожи

предрасположены к туберкулезу легких, возникновению пневмоний

инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей

диабетическая нефропатия (снижение клубочковой фильтрации, умеренная протеинурия, отеки нефротического типа, артериальная гипертензия)

диабетическая ретинопатия (изменение и появление новых сосудов, экссудатов и кровоизлияний в сетчатку глаза, возможна отслойка сетчатки)

диабетическая нейропатия

• Классификация гипогликемических средств:

1. Препараты инсулина

• препараты I поколения (животного происхождения) – из поджелудочных желез свиней и крупного рогатого скота, содержат примеси проинсулина, глюкагона, соматостатина, полипептиды до 20%

• препараты II поколения (монопиковые) – содержание примесей до 0,5%

• препараты III поколения (монокомпонентные) – полностью очищенные

• препараты IV поколения (геноинженерные) – инсулин человека, полученный геноинженерным способом

• короткого действия:

- инсулин растворимый (свиной монокомпонентный, человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический), инсулин аспартат, инсулин лизпро (человеческий геноинженерный)

• инсулин средней продолжительности действия:

- инсулина-цинк свиного монокомпонентного, комбинированного суспензия, инсулина-цинк человеческого геноинженерного, человеческого полусинтетического комбинированного суспензия (инсулин NPH), инсулина-цинк свиного монокомпонентного, кристаллического суспензия, инсулина-цинк человеческого геноинженерного, кристаллического суспензия (инсулин ленте), инсулин-изофан свиной монокомпонентный, человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический, инсулин-аминохинурид свиной монокомпонентный

• инсулин длительного действия:

инсулин гларгин, инсулина-цинк кристаллического суспензия (человеческого геноинженерного) - инсулин ультраленте

• комбинированные:

инсулин двухфазный (человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический), инсулин лизпро двухфазный

2. Пероральные гипогликемические средства:

• препараты сульфонилмочевины

1. Препараты первого поколения: толбутамид, хлорпропамид

2. Препараты второго поколения: глибенкламид, глипизид, гликлазид, глимепирид, гликвидон

• бигуаниды

1. Диметилбигуаниды: метформин

2. Бутилбигуаниды: буформин

• гликомодуляторы

Ингибиторы α-гликозидаз и сахаразы-изомальтазы – акарбоза, миглитол

• глиниды

репаглинид, натеглинид

• глитазоны

Пиоглитазон, розиглитазон, троглитазон

112. Клиническая фармакология гипогликемических лекарственных средств. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

• ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА

препараты I поколения (животного происхождения) – из поджелудочных желез свиней и крупного рогатого скота, содержат примеси проинсулина, глюкагона, соматостатина, полипептиды до 20%

препараты II поколения (монопиковые) – содержание примесей до 0,5%

препараты III поколения (монокомпонентные) – полностью очищенные

препараты IV поколения (геноинженерные) – инсулин человека, полученный геноинженерным способом

короткого действия:

- инсулин растворимый (свиной монокомпонентный, человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический), инсулин аспартат, инсулин лизпро (человеческий геноинженерный)

инсулин средней продолжительности действия:

- инсулина-цинк свиного монокомпонентного, комбинированного суспензия, инсулина-цинк человеческого геноинженерного, человеческого полусинтетического комбинированного суспензия (инсулин NPH), инсулина-цинк свиного монокомпонентного, кристаллического суспензия, инсулина-цинк человеческого геноинженерного, кристаллического суспензия (инсулин ленте), инсулин-изофан свиной монокомпонентный, человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический, инсулин-аминохинурид свиной монокомпонентный

инсулин длительного действия:

• инсулин гларгин, инсулина-цинк кристаллического суспензия (человеческого геноинженерного) - инсулин ультраленте

комбинированные:

- инсулин двухфазный (человеческий геноинженерный, человеческий полусинтетический), инсулин лизпро двухфазный

• ФК инсулинов:

Препарат	Начало действия	Максимум действия	Длитель-ность
Инсулины короткого действия Инсулин короткого действия Лизпро-инсулин	0,5 0,25	1,5-4 0,5-1,5	5-8 2-5
Инсулины средней продолжительности действия Инсулин NPH Инсулин ленте	1-2 1-2	6-12 6-12	18-24 18-24
Инсулины длительного действия Инсулин ультраленте Гларгин-инсулин	4-6 4-6	16-18 5-24	20-36 18-24

• Показания к применению инсулинов:

- ИЗСД, прекоматозные и коматозные состояния, ювенильный сахарный диабет

- ИНСД при резистентности к пероральным сахароснижающим средствам, при наличии противопоказаний к ним

- Беременность и кормление грудью

- Сопутствующие тяжелые состояния, оперативные вмешательства

• Побочные эффекты

- Аллергические реакции

- Гипогликемия

- Липодистрофия

• Лекарственные взаимодействия

• Препараты, вызывающие гипогликемию:

β-адреноблокаторы, салицилаты, индометацин, напроксен, этанол, клофибрат, ингибиторы АПФ, литий, теофиллин, препараты кальция, бромокриптин, сульфаниламиды, ампициллин/сульбактам, тетрациклин, пиридоксин

• Препараты, вызывающие гипергликемию:

адреналин, глюкокортикоиды, диуретики, β2-адреномиметики, антагонисты кальция, фенитоин, клонидин, Н2-блокаторы, морфин, гепарин, налидиксовая кислота, никотин

• ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ

1. Препараты первого поколения: толбутамид, хлорпропамид

2. Препараты второго поколения: глибенкламид, глипизид, гликлазид, глимепирид, гликвидон

• Механизм действия:

Воздействуют на АТФ-зависимую субъединицу калиевого канала β-клетки, стимулируют секрецию инсулина, тормозят липолиз в жировой ткани

• Фармакокинетика:

Биодоступность высокая

Связь с белками 99%

Т1/2: хлорпропамид - 24-72ч, глибенкламид, глипизид 16-24, гликвидон 8-18. Метаболизируются в печени

Выводятся почками, кроме гликвидона - ЖКТ

• Показания:

ИНЗС, если диета не приводит к компенсации диабета

• Противопоказания:

ИЗСД

Прекоматозные и коматозные состояния

Детский возраст, беременность

Тяжелая почечная и печеночная недостаточность

• Побочные эффекты:

Гипогликемические состояния (у пожилых больных с почечной или печеночной недостаточностью)

Тошнота, рвота, холестатическая желтуха

Агранулоцитоз, апластическая и гемолитическая анемия

Гипонатриемия

• Лекарственные взаимодействия

Гипогликемическое действие усиливают:

салицилаты, бутадион, противотуберкулезные препараты, хлорамфеникол, тетрациклины, производные кумарина, циклофосфамид, ингибиторы МАО

Гипогликемическое действие ослабляют:

пероральные контрацептивы, хлорпромазин, адреномиметики, глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, препараты, содержащие никотиновую кислоту

Под действием препаратов сульфонилмочевины увеличивается свободная фракция непрямых антикоагулянтов крови

• БИГУАНИДЫ

Диметилбигуаниды: метформин

Бутилбигуаниды: буформин

• Механизм действия:

- уменьшает продукцию глюкозы печенью, уменьшая ингибирование пируват-дегидрогеназы и облегчая окисление глюкозы, что уменьшает доступность глюкозы, необходимой для эстерификации СЖК

- усиливает пострецепторный метаболизм глюкозы окислительными и неокислительными путями и улучшает действие инсулина на периферические ткани

- уменьшает всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте

- снижение уровня триглицеридов плазмы

• ФК

Биодоступность около 50%

Связь с белками плазмы низкая

Т1/2 метформин 1-2ч, буформин 4-6ч, длительность действия метформина 3-6ч, буформина 6-8ч

Не метаболизируется в печени

Выводится почками

• Показания:

- монотерапия при легкой степени тяжести ИНСД

- комбинированная терапия с препаратами сульфонилмочевины при ИНСД средней степени тяжести, с препаратами инсулина при ИЗСД у лиц с избыточной массой тела или для предупреждения ее увеличения

• Противопоказания: ГЧ

- почечная недостаточность

- кетоацидоз, лактоацидоз, гипоксия тканей

- сердечная недостаточность

- беременность, лактация

• Побочные эффекты:

- молочно-кислый ацидоз

- диспепсические явления

- аллергические реакции (фотосенсибилизация)

- нарушения функции печени, развитие холестаза

- лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура

• ГЛИКОМОДУЛЯТОРЫ

Ингибиторы α-гликозидаз и сахаразы-изомальтазы – акарбоза, миглитол

Замедляют переваривание и всасывание углеводов

практически не всасываются

• Показания:

монотерапия у пожилых больных, больных страдающих постпрандиальной гипергликемией

• Побочные эффекты:

метеоризм, понос, вздутие живота

• ГЛИНИДЫ

репаглинид, натеглинид

• Механизм действия:

действует АТФ-зависимые калиевые каналы β-клеток, происходит стимуляция выработки инсулина

• Фармакокинетика:

Репаглинид – быстро всасывается из ЖКТ, Т1/2 – 1 ч, принимают перед каждым приемом пищи, метаболизируется в печени, выводится почками

• Показания: ИНСД

• Противопоказания: ГЧ, ИЗСД, выраженная почечная и печеночная недостаточность, беременность, кормление грудью

• ГЛИТАЗОНЫ

Пиоглитазон, розиглитазон, троглитазон

• Механизм действия:

уменьшение инсулинорезистентности периферических тканей, снижают уровень триглтцеридов, повышают ХС ЛПВП, ХС ЛПНП

• Фармакокинетика:

Всасываются в течение 2ч, макс эффект через 6-12нед. Принимают 1 раз/сут. Метаболизируются в печени с участим цитохрома розиглитазон - 2С8, пиоглитазон – 2С8, 3А4

• Показания: ИНСД

• Противопоказания: печеночная недостаточность, сердечная недостаточность

113. Анемии. Виды анемий. В₁₂-дефицитная анемия. Этиология. Основные клинические симптомы Принципы лечения. (увы в ЛК ничего не было. поэтому брала из википедии)

• Классификация анемий

Патогенез	Формы	Гематологическая характеристика
I Постгеморрагические	Острая	Нормохромная
		Нормоцитарная
	Хроническая	Гипохромная Микроцитарная
II Гемолитические	1.С внутрисосудистым гемолизом	Нормохромные
		Нормомикроцитарные
	2. С внутрикле- точным гемоли- зом	Гипохромная
		Микросфероцитарная
	3. Со смешан- ной локализацией гемолиза	Нормохромная
		Нормоцитарная
III Вследствие нарушенного кровообразования	1. Железодефицитные анемии	Гипохромные
		Микроцитарные
	2. В12, фолиево- дефицитные анемии	Гиперхромные
		Макромегалоцитарные
	3. Гипопластические /апластические/	Нормохромные
		Нормоцитарные

• В12-дефицитная анемия - заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B₁₂. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.

Это синдром, связанный с недостатком витамина B12 и фолиевой кислоты в организме. Характеризуется наличием в костном мозге большого количества крупных незрелых предшественников эритроцитов (мегалобластов).

Витамин B12 всасывается в основном в нижней части подвздошной кишки. Анемия может быть вызвана недостаточным потреблением витамина B12 в пищу, недостаточной выработкой внутреннего фактора Касла в париетальных клетках желудка, патологическими процессами в подвздошной кишке с нарушением всасывания или конкуренцией за витамин B12 со стороны ленточных червей или бактерий.

При дефиците витамина B12 на фоне анемической клинической картины (или без неё) могут возникнуть и неврологические расстройства из-за связанного с дефицитом витамина B12 нарушения синтеза жирных кислот. Может наблюдаться демиелинизация и необратимая гибель нервных клеток. Симптомами такой патологии являются онемение или покалывание конечностей и атаксия.

Этиология:

Дефицит витамина В12 в организме наступает в силу ряда причин. - Нарушение всасывания витамина вследствие отсутствия или снижения выработки внутреннего фактора в результате наследственного дефекта, атрофического гастрита, опухоли желудка, интоксикаций, поражения тонкой кишки.

- Конкурентный расход витамина В12 при инвазии широким лентецом или поглощении его большим количеством микробов при множественном дивертикулезе тонкой кишки.

- Недостаток витамина В12 в пище (вегетарианство).

- Нарушения транспорта В12 при дефиците транскобаламина-2.

Патогенез:

В основе патогенеза заболевания лежит недостаток кофермента витамина В12 - метилкобаламина, который: 

- катализирует процесс перехода фолиевой кислоты в ее активную форму, способствующую синтезу тимидина, входящего в состав ДНК. В результате дефицита ДНК эритробласты утрачивают способность к делению и, минуя митозы, клетки дифференциируются, увеличиваются в размерах, превращаются в мегалобласты. В кровь поступают мегалоциты, а большинство мегалобластов, не вызревая, подвергаются распаду, что вызывает увеличение содержания билирубина в крови.

- Дефицит витамина В12 приводит к образованию токсических для нервной системы пропионовой и метилмалоновой кислот, что ведет к поражению задних и боковых столбов спинного мозга, арушению образования миелина (фуникулярный миелоз).

Клинические проявления:

Заболевание развивается постепенно: сочетание анемического синдрома и поражения нервной системы.

Жалобы на:

· быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, 

· жжение и боли в языке, 

· потерю аппетита, 

· чувство тяжести в подложечной области, 

· похудание

· нарушения чувствительности в кончиках пальцев, 

· боли в ногах, 

· пошатывание при ходьбе, 

· онемение в конечностях, 

· мышечная слабость.

При общем осмотре отмечается: 

· бледность кожных покровов с желтушным оттенком, 

· субиктеричность склер.

Исследование сердечно-сосудистой системы может выявить признаки, характерные для анемического синдрома. 

Обследование органов дыхания не обнаруживает специфической патологии.

При исследовании пищеварительной системы обращает на себя внимание:

· язык, имеющий малиновую окраску, со сглаженными сосочками и участками воспаления, эрозиями на кончике.

· У ряда больных вследствие повышенного гемолиза может отмечаться умеренное увеличение печени и селезенки.

Поражение нервной системы проявляется:

· некоординированной походкой, 

· патологическими рефлексами, 

· нарушениями чувствительности.

Дополнительные методы исследования:

В крови отмечается:

· снижение содержания эритроцитов и в меньшей степени гемоглобина. 

· выраженная гиперхромия эритроцитов (цветовой показатель превышает единицу), 

· макроцитоз, пойкилоцитоз, мегалоцитоз. 

· Во многих эритроцитах содержится базофильная зернистость. 

· Может наблюдаться лейкопения, главным образом, за счет снижения количества нейтрофилов

· тромбоцитопения. 

· СОЭ увеличена. 

· увеличение содержания непрямого билирубина, 

· уровень сывороточного железа нормальный или может быть несколько повышен.

Терапия:

- насытить организм витамином

- поддерживающая терапия

- предупреждение возможного развития анемии

Чаще пользуются цианкобаламином в дозах 200-300 микрограмм. Данная доза применяется если нет осложнений (фуникулярный миелоз, кома). Сейчас применяют 500 микрограмм ежедневно. Вводят 1-2 раза в день. При наличии осложнений 1000 микрограмм. Через 10 дней доза уменьшается. Инъекции продолжаются 10 дней. Затем, в течение 3 месяцев еженедельно вводят 300 микрограмм. После этого, в течение 6 месяцев делается 1 инъекция в 2 недели.

Если причиной анемии явилось нарушение выработки внутреннего фактора, то назначают глюкокортикоиды.

Если причиной анемии явилась глистная инвазия, то дают фенасал. До постановки диагноза (периферическая кровь, стернальная пункция) нельзя вводить витамин В12, так как сразу отреагирует периферическая кровь и костный мозг и диагностика будет трудна.

Фолиевая кислота не назначается