118. Неврозы, депрессии. Определение. Основные клинические проявления. Принципы лечения.

Неврозы –группа заболеваний, обусловленных психотравмирующими воздействиями; характеризуются функциональными, как правило, обратимыми, нервно-психическими расстройствами, при которых больной сохраняет критическое отношение к болезни и способность управлять своим поведением.

Депрессия – состояние мультифокальной этиологии, включающее генетические, биохимические, гормональные, психологические, и социальные компоненты и проявляющееся в подавлении психических процессов

Депрессивная триада:

• Снижение настроения (тоска, подавленность, печаль)

• Замедление течения мыслей (идеаторная заторможенность) – медленная односложная речь, затруднения в осмыслении происходящего, отсутствие спонтанной речи

• Двигательная заторможенность (скованность, медлительность, нежелание двигаться вплоть до ступора)

Подавление влечений:

• Потеря аппетита и утрата вкуса пищи (анорексия)

• Снижение либидо и потеря чувства сексуального удовлетворения

• Снижение инстинкта самосохранения

• Нарушение сна (уменьшение продолжительности сна, ранние пробуждения, нарушения засыпания (при тревоге), отсутствие чувства сна

Другие психические симптомы:

• Пониженная самооценка, идеи самообвинения, самоуничижения

• Пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего

• Потеря интереса к жизни, чувства радости, удовольствия

• Избегание контактов с окружающими

• Суточные колебания настроения

Соматические симптомы:

• Потеря веса, отсутствие слез, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, запоры, тахикардия, повышение АД, расширение зрачков (мидриаз)

Варианты депрессивных состояний:

• Тоскливая депрессия

• Апатическая депрессия

• Адинамическая депрессия

• Анэстетическая депрессия

• Тревожная депрессия

• Ипохондрическая депрессия

• Маскированная депрессия

Антидепрессанты (тимоаналептики) – ЛС с преимущественным влиянием на патологически сниженное настроение или депрессивный аффект .

Серотонин – тимоаналептическое действие, контролирует импульсивные влечения, половое поведение, снижает агрессивность, уменьшает аппетит, облегчает засыпание, регулирует циклы сна, уменьшает чувствительность к боли.

Норадренлин – общее активирующее, в том числе психомоторную деятельность, уровень бодрствования

Также у антидепрессантов выявляются эффекты блокады обратного захвата дофамина, блокада гистаминовых, м-холино-, α1- адрено- и α2-адренорецепторов, блокада D2, C2, C3 рецепторов, ингибирование МАО.

Классификация

• Трициклические антидепрассанты: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, миансерин, пипофезин, тразодон

• Ингибиторы моноаминооксидазы: моклобемид, пирлиндол

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадренолина: милнаципрамин, венлафаксин, дулоксетин

• Другие антидепрессанты: адеметионин, миртазапин, тианептин

• С преимущественно седативным действием – амитриптилин, пипофезин, миансерин

• Сбалансированного действия – мапротилин, пирлиндол (пиразидол), кломипрамин, сертралин, пароксетин

• С преимущественно стимулирующим действием – ингибиторы МАО, флуоксетин, имипрамин

Фармакокинетика:Биодоступность – относительно хорошо всасываются при приеме внутрь. Амитриптилин и кломипрамин могут вводиться в/м. При назначении антидепрессантов не рекомендуется превышать разовую дозу, соответствующую 150мг имипрамина. Терапевтический диапазон 100-250 нг/мл, отравление при концентрациях более 500 нг/мл, а уровни свыше 1мкг/мл – смертельны. Зависимость между их содержанием препаратов в крови и клинической эффективностью выявляется у имипрамина, у многих других – зависимость не наблюдается. Метаболизируются изоферментом Р450 2D6.

Показания:

• Депрессивные состояния различного происхождения (при циклитимии, дистимии, шизофрении, органическом заболевании мозга и др.)

• Нервная анорексия, булимия

• Социальная фобия

• Соматоформные расстройства

Побочные эффекты:

Трициклические антидепрессанты:

• большинство эффектов связано с влиянием на вегетативную нервную систему: ортостатическая гипотензия; холиноблокирующая активность: сухость слизистых оболочки полости рта, потливость, тахикардия, затрудненное мочеиспускание, нечеткость зрения, ахалазия пищевода, запоры, делириозная симптоматика (спутанность во времени, месте и собственной личности, усиление тревоги, элементы галлюцинаторно-бредового синдрома)

• мелкоразмашистым быстрый тремор, может приобретать генерализованный характер, могут появляться миоклонические подергивания, другие неврологические симптомы

• нарушения сердечной проводимости (накапливаются в сердечной мышце) – маскимально у амитриптилина

• анемия, лейкопения, эозинофилия (миансерин)

• судорожные припадки (мапротилин)

ингибиторы МАО:

• «сырные» реакции – при употреблении продуктов, содержащих трирамин – копчености, сыр, кофе, шоколад, дрожи, бобовые, красное вино, пиво, при приеме резерпина, изадрина: возможет гипертонический криз, острое повышение артериального давления, сердечных аритмий, стенокардии. Купируются приемом нифедипина, в тяжелых случаях фентоламином 5мг в/м, в/в или других адреноблокаторов

• Ортостатическая гипотензия, увеличение массы тела, бессонница, миоклонические подергивания

• Часто при пероральном введении –заторможенность, сонливость, слабость, вялость, чувство усталости, разбитости в течение дня

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:

• ЖКТ-расстройства

• Легкая экстрапирамидная симптоматика (тремор), минимально выражена у сертралина

• Серотониновый синдром

Холиноблокирующее побочное действие чаще отмечают у классических антидепрессантов, режепароксетин, мапротилин, миансерин, минимально у сертралина, флуоксетина, флувоксамина, циталопрама.

Сердечно-сосудистые побочные эффекты:

Проводимость: амитриптилин > кломипрамин > мапротилин > серотонинергические (флуоксетин, циталопрам, флувоксамин) > миансерин, моклобемид

Гипотензивные эффекты: миансерин, пиразидол, флуоксетин, сертралин, пароксетин

Судорожная активность: мапротилин > имипрамин > кломипрамин > флувоксамин > миансерин > ингибиторы МАО > серотонинергические антидепрессанты

Противопоказания:

• ГЧ

• психомоторное возбуждение, судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания

• Заболевания печени, почек в стадии декомпенсации

• Стойкая артериальная гипотензия, нарушение кровообращения

• беременность