Экономические показатели

При этом плановое число койко-дней определяется произ­ведением, полученным от числа коек (среднегодовых) на ко­личество дней работы койки в течение года.

В оптимальном случае показатель составляет 100%. Если он менее 100%, то больница работает с недогрузкой, если более 100% - с перегрузкой (т.е. появляются незапланированные койки).

Стоимостные показатели

Важно также определить эффективность использования ко­ечного фонда. «Под экономической эффективностью исполь­зования коечного фонда ЛПУ понимается степень его рацио­нального и целевого использования».⁴ Рассмотрим схему 6.

Итак, коэффициент рационального использования коечного фонда К_г равен отношению показателя фактического оборота кой­ки Of _к показателю нормативного оборота койки О_п. Чтобы сделать расчет этого показателя, введем еще несколько коэффициентов⁵:

Тогда коэффициент рационального использования коечно­го фонда будет равен:

4. Азаров А. В. Некоторые аспекты экономической эффективности исполь­зования коечного фонда лечебно-профилактических учреждений //Экономи­ка здравоохранения. - 1999. -№2-3. -С.29.

5. Шамшурина Н.Г. Экономика лечебно-профилактического учрежде­ния. - М.: МЦФЭР, 2001.-278 с.

Например, ревматологическое отделение стационара:

U_n - показатель занятости койки в год - 330 дней;

А_n - средняя длительность госпитализации - 16,2 дня;

U_f- фактическая занятость койки в год - 345 дней;

A_f - фактическая средняя длительность госпитализации - 18 дней.

Схема 6-Эффективность использования коечного фонда ЛПУ

В нашем примере коэффициент рационального использования коечного фонда стационара, а именно ревматологического отделения, составил 0,94.

Однако, чтобы найти коэффициент эффективности использования коечного фонда, нужно знать еще и показатель целевого использования этого фонда К_с. Формула его расчета:

где:

К_с - коэффициент целевого использования коечного фонда;

U_c - целевая занятость коечного фонда при госпитализа­ции стационарных больных (дней в году);

U_f- фактическая занятость коечного фонда (дней в году).

Показатель U_c определяется экспертным путем и выражает обоснованность госпитализации больных, т. е. использование коечного фонда по целевому назначению. Например, U_c = 242 дня, a U_f = 345 дней, тогда

Коэффициент эффективности использования коечного фонда находится путем умножения коэффициента рациональ­ного использования коечного фонда на коэффициент целевого использования коечного фонда, а именно К_э = К_г х К_с. Подста­вив в эту формулу результаты предыдущих расчетов, получим К_э = 0,94 х 0,7 = 0,66, или 66%.

В нашем примере эффективность использования коечного фонда стационара равна 66%.

Можно продолжить анализ дальше и найти экономический ущерб вследствие неэффективного использования коечного фон­да. Этот ущерб характеризуется количеством финансовых средств, затрачиваемых на содержание неэффективно исполь­зуемого коечного фонда, и определяется по формуле:

Таким образом, потери стационара составили 1,36 млн руб. только в одном ревматологическом отделении.

где - коэффициент эффективного использования коеч­ного фонда.

Приведем пример расчета. Предположим, что сумма фи­нансовых средств, затрачиваемых на содержание всего коечно­го фонда отделения, равна 4 млн руб. в год; К_э = 0,66. Тогда

Анализируя значимость данных показателей, необходимо отметить, что в настоящее время основными проблемами ра­ционального использования коечного фонда являются:

1. Его недостаточное использование (когда больница в це­лом или отделения работают с недогрузкой). В этих условиях необходимо либо перепрофилирование коечного фонда, либо его сокращение.

2. Средняя длительность пребывания больных в стациона­ре остается достаточно высокой (особенно по сравнению с за­падными странами).

Сокращение этого показателя возможно за счет следующих факторов:

• улучшения работы догоспитального этапа (максималь­ное обследование больных, преимущественно плановый харак­тер госпитализации, организация работы дневных стациона­ров, стационаров на дому, центров амбулаторной хирургии, раз­витие служб реабилитации и др.);

• перепрофилирования стационаров с учетом дифферен­циации по степени интенсивности ухода и лечения;

• сокращения непроизводительных потерь времени в ста­ционаре (четкое планирование и реализация всех видов обсле­дования и консультации, что оптимально возможно в условиях компьютеризации больницы; отсутствие дублирования в обсле­дованиях; организация работы вспомогательных служб в вы­ходные и праздничные дни; введение механизма материально­го стимулирования медицинского персонала за сокращение сро­ков лечения).

На стоимостные показатели влияют и такие факторы, как:

• мощность больницы (в маломощных больницах, где ле­чится небольшое число больных, велики и стоимостные пока­затели, и хозяйственные расходы; снижаются они при числе коек 300-400 и вновь возрастают в крупных стационарах, где сосредоточена дорогостоящая техника и работают высококва­лифицированные специалисты);

• профиль коек (в специализированных отделениях стоимо­стные показатели выше);

• организация работы (в частности организация эконом­ного расходования различных ресурсов, рационализация рас­ходов - приобретение оптимальных по цене и качеству продук­тов питания, медикаментов и т.д.).

Министерство здравоохранения РФ в качестве среднего расчетного норматива занятости койки в году для территори­ального планирования рекомендует следующие показатели: 340 дней занятости койки в городских больницах и 310 дней - в сельских. Отсюда время «плановых» простоев равно соответ­ственно 25 и 55 дням, т.е. это время, необходимое для проведе­ния ремонта больниц, санации коек, обработки палат и подготовки к госпитализации вновь поступающих больных.

Большое значение имеет также изучение данных о средних сроках пребывания больного на койке, которое необходимо проводить в тесной взаимосвязи статистических, клинических и экономических показателей деятельности лечебного учрежде­ния. На этот показатель влияет также структурный фактор - соотношение между численностью больничных коек разного профиля.

Одной из причин длительного пребывания больных на кой­ках является недостаточно полное их обследование и лечение в условиях поликлиники. По материалам нашего исследования 65% больных, подлежащих плановой госпитализации, предва­рительно не проходят обследования в условиях поликлиники.

Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что от 20 до 30% лиц, получающих лечение в стационарах, осо­бенно терапевтического, неврологического и гинекологическо­го профилей, могли бы получить эффективную и менее доро­гостоящую медицинскую помощь в условиях дневных стаци­онаров (Э.Н. Матвеев, 1998; С.И. Шляфер, 1999; Г.П. Сквирская, 2000).

Практический интерес представляет исследование, прове­денное А.А. Калининской¹. Методом экспертной оценки она изучила обоснованность госпитализации больных (табл. 4), что позволило выявить резервы использования коечного фонда и рассчитать экономический эффект от внедрения дневного ста­ционара на базе больничного учреждения. Исследование про­водилось в г.Твери на базе городской больницы №6, обслужи­вающей 124 тысячи населения. На базе больницы имелся днев­ной стационар на 40 коек. Сбор статистического материала проводился с помощью специально разработанной экспертной карты. Всего было заполнено 1387 карт.

Изучение эффективности использования коечного фонда стационаров проводилось по основным 4 профилям (терапия, хирургия, неврология, эндокринология). Эти профили коечно­го фонда определяли и контингент больных, лечившихся в ста­ционаре дневного пребывания.

По данным экспертных оценок, 30,6% больных имели нео­боснованные сроки госпитализации в изучаемых отделениях стационаров.

Таблица 4 - Экспертные данные обоснованности выполнения койко-дней (генеральная совокупность)

По мнению экспертов, 14,6% госпитализированных боль­ных по клиническим данным могли быть переданы на лечение или долечивание в ДС на базе больницы. Доля терапевтичес­ких больных, направленных экспертами в ДС на базе больнич­ного учреждения, составила 18,5%; неврологических -25,7%; эндокринологических - 18,0%.

Из числа больных, имеющих необоснованные сроки гос­питализации, у 27,1% сроки лечения могли быть сокращены за счет улучшения организации лечения и использования более высоких технологий лечебно-диагностического процесса. У 66,5% больных, по мнению экспертов, сроки госпитализа­ции следовало бы сократить за счет лечения или долечивания в других, менее ресурсоемких структурных подразделениях или учреждениях и 6,4% больных следовало лечить в отделениях или учреждениях другого уровня.

Результаты проведенной экспертизы позволили рассчитать возможное сокращение числа занятых коек в изучаемых отде­лениях стационара (терапевтическом, хирургическом, невро­логическом, эндокринологическом) за счет улучшения органи­зации и повышения технологий лечебно-диагностического про­цесса.

Результаты исследования послужили основой для расчета экономического эффекта от рационального использования ко­ечного фонда стационара. Расчеты включали две составляю­щие: эффект от исключения необоснованных дней госпитали­зации, связанных с плохой организацией и низкими техноло­гиями лечебно-диагностического процесса, и эффект от использования ДС на базе больничного учреждения.

Стоимость лечения в ДС на базе больничного учреждения рассчитывалась дифференцировано при разных формах и ре­жимах его работы.

Проведенное в 1998 г. исследование показало, что текущие и годовые расходы на один койко-день в ДС на базе больнич­ного учреждения с учетом параклиники составили 23,8 руб. Стоимость одного койко-дня составила: в терапевтическом от­делении - 56,2 руб.; в хирургическом - 91,9 руб.; в неврологи­ческом - 59,7 руб. и эндокринологическом - 67,3 руб.

Возможный экономический эффект от улучшения органи­зации и повышения технологии лечебно-диагностического про­цесса составил 129,5 тысячи рублей (2,6% от годовых текущих затрат на содержание коечного фонда 4 вышеназванных отде- пений). Экономический эффект от внедрения ДС, как само­стоятельного структурного подразделения на базе больницы, составил 58,4 тыс. рублей (1,2%). Экономия складывалась за счет упразднения ночных дежурств медицинского персонала, расходов на питание больных, сокращения должности буфет­чицы.

Экономический эффект от организации коек ДС на базе профильных отделений стационара (терапевтического, хирур­гического, неврологического и эндокринологического) соста­вил 20 тысяч рублей (0,4%). Формируется он за счет экономии расходов на питание больных (табл. 5).

Общий экономический эффект за счет внедрения ДС на базе больничного учреждения и при правильной организации и использовании современных технологий лечебно-диагностического процесса мог бы составить 207,9 тысяч рублей (4,2% от годовых текущих расходов на содержание коечного фонда 4 профильных отделений).

Экономический эффект от организации и внедрения но­вых технологий мог составить 27,6 руб. на каждого пролечен­ного больного и от внедрения стационара дневного пребыва­ния - 16,7 руб. Общая сумма потерь на одного госпитализированного больного составила 44,3 руб. Экономия денежных средств составила на каждого терапевтического больного: 53,7 руб.; хирургического - 46 руб.; неврологического - 38,9 руб.; эндокринологического - 21,4 руб. (табл. 6).

Проведенное исследование свидетельствует об имеющихся резервах использования коечного фонда стационаров за счет улучшения организации и внедрения новых технологий в лечебно-диагностический процесс. Решение этих вопросов возможно при организации контроля за сроками и качеством лечения больных в стационарах, использовании стационара для круглосуточного пребывания тяжелого контингента больных, требующего интенсивного лечения и сложных диагностических обследований.

Таблица 5 - Экономический эффект от рационализации использования коечного фонда стационаров, в тыс. рублях (1998 г.)

Таблица 6 Экономия денежных средств стационара в расчете на 100 госпитализированных больных (в руб.)

Отделения стационара	Экономия денежных средств стационара на 100 госпитали­зированных больных за счет:
	всего	ДС как само­стоятельного структурного подразделения	коек ДС долечивания в отделениях больницы	улучшения организации и технологии лечебно- диагностического процесса
терапевтическое	5375,55	1118,9	406,89	3849,76
хирургическое	4608,17	334,2	87,67	4186,30
неврологическое	3896,65	2805,9	849,29	241,46
эндокринологическое	2139,13	1108,2	773,20	257,73
Всего:	4431,01	1244,7	426,26	2760,02

Расчеты показали, что организация ДС на базе больнично­го учреждения (1998 г.) дала экономический эффект на сумму 588,6 тыс. руб. Суммарный экономический эффект, включаю­щий данные экспертных оценок обоснованности использова­ния коечного фонда стационаров и внедрения ДС, составил 796,54 тыс. руб., т.е. 16,3% от текущих и годовых расходов на содержание коечного фонда 4 профильных отделений стацио­нара (терапевтического, хирургического, неврологического и эндокринологического).

А.А. Калининская, С.И. Шляфер и Р.И. Девишев (2000) изучили себестоимость пребывания больных на стационарной койке и в стационаре дневного пребывания Нелидовской ЦРБ Тверской области².

В стационаре имеется 385 среднегодовых коек. Число дней пребывания больных на них составило 79342 дня (выполнено 79342 койко-дня).

В качестве исходных источников информации использова­ны отчетные формы №30 («Сведения о лечебно-профилакти­ческом учреждении») и отчет «Комбинированный бюджет (ре­ально исполненные расходы) здравоохранения», составляемый, в частности, на основе формы 2 («Отчет об исполнении сметы расходов учреждения») и других данных бухгалтерского учета.

В связи с тем, что ЦРБ представляет собой больницу, объе­диненную с поликлиникой, из текущих расходов по ЦРБ в це­лом выделены расходы на собственно стационар без учета рас­ходов на поликлинику, женскую консультацию и службу ско­рой медицинской помощи.

Исходя из общих текущих годовых расходов на стационар­ную помощь в ЦРБ (7681400 руб.) и выполненного числа койко-дней (79342 койко-дня) получена расчетная себестоимость одного койко-дня в стационаре ЦРБ, равная 96,81 руб. При этом расходы и начисления на оплату труда в стационаре составляли 39,3% от общих текущих расходов, включая износ основных средств стационара.

Кроме того, в состав текущих расходов входили хозяйствен­ные расходы больницы, расходы на питание больных, на меди­каменты и другие предметы медицинского назначения, на из­нос мягкого инвентаря, ремонт и прочие (табл. 7).

Таблица 7 Расходы на стационарную помощь и средняя себестоимость (в руб.)

Наименование	Расходы на стационарную помощь
	за год	на 1 койко-день
оплата труда - всего	2110000	26,59
начисления	909500	11,46
хоз. расходы больницы	2800000	35,29
медикаменты	739000	9,31
питание	416300	5,25
прочие расходы	90000	1,13
ремонт	434300	5,47
износ мягкого инвентаря	47300	0,60
износ основных средств	135000	1,70
Всего	7681400	96,81

Суммарные расходы на оплату труда (с начислениями) и питание составили 44,7%.

Текущие годовые расходы на одну койку составили соответ­ственно 19951,69 рубля.

Аналогичным образом рассчитана себестоимость одного дня в отделении дневного пребывания при различных режи­мах его работы (табл. 8).

Расчеты проведены для 1-сменного, 2-сменного и 3-сменного режимов работы стационара дневного пребывания. Для 2-сменного и 3-сменного режимов работы СДП питание для его больных не предусматривалось.

Кроме того, при односменном режиме работы стационара дневного пребывания рассматривались два варианта учета сто­имости питания:

• стационар дневного пребывания без питания больных;

• стационар дневного пребывания с 1-разовым питанием больных в объеме 0,5 дневной нормы (стоимости).

При всех режимах работы СДП расход медикаментов на одного больного в смену принимался равным расходу на одно­го больного на обычной стационарной койке.

В таблице 8 приведены значения текущих годовых расхо­дов на содержание одной койки в СДП и стационаре, а также себестоимости одного койко-дня в СДП и стационаре при раз­ных режимах работы. Также приведены значения (в рублях и в процентах) экономии затрат на одну койку за одну смену за год (сложившуюся и реальную) в стационаре дневного пребыва­ния при различных режимах работы: в одну, две или три сме­ны. Экономия достигается как за счет снижения расходов на оплату труда среднего и младшего медицинского персонала (уп­разднение круглосуточных постов), так и снижения стоимости (половинная стоимость при 1-сменной работе) или полного отказа от питания больных в СДП.

В таблице 8 представлена сложившаяся и реальная эконо­мия. Сложившаяся экономия от внедрения СДП рассчитыва­лась на основе объемов госпитализации, полученных по резуль­татам экспертных оценок. Реальная экономия рассчитана с уче­том поправок, внесенных на основе социологических опросов (23% больных не могли лечиться в СДП по социальным факто­рам и в связи с плохим транспортным сообщением).

Для сравнения в таблице 8 приведены абсолютные значе­ния (в рублях) годовых текущих затрат на одну койку в одну смену и себестоимости одного койко-дня.

Таблица 8 Экономический эффект от внедрения СДП на базе Нелидовской ЦРБ Тверской области

Наименование	Текущие годовые расходы на койку (в руб.)	Стоимость койко- дня (смены) (в руб.)	Экономический эффект от внедрения СДП на 1 койку за 1 смену за год (в руб. и в %)
			сложившийся		реальный
			в руб.	в %	в руб.	в %
Стационар	19951,69	96.81	0.0	0,0	0.0	0.0
СДП (1 смена с питанием)	16507,38	80,10	3444.31	17.3	2652.12	13,3
СДП (1 смена без питания)	15966,73	77.48	3984.96	20.0	3068.42	15,4
СДП (2 смены без питания)	9004.53	43.69	10947.16	54.9	8429.31	42,2
СДП (3 смены без питания)	6683.80	32.43	13267.89	66.5	10216.28	51,2

Таким образом, проведенные расчеты показали экономию текущих затрат на содержание коек дневного пребывания по сравнению со стационарными койками круглосуточного наблю­дения. В зависимости от режима работы коек дневного пребы­вания сложившаяся экономия на одну койку за смену составила: при 1-сменном режиме с питанием и без питания -17,3% и 20,0% соответственно, при 2 и 3-сменных режимах без пита­ния 54,9% и 66,5% соответственно. А реальная экономия со­ставила при 1-сменном режиме с питанием и без питания - 13,3% и 15,4% соответственно, при 2 и 3-сменных режимах - 42,2% и 51,2% соответственно. Таким образом, основные на­правления повышения эффективности использования коечно­го фонда следующие:

- улучшение качества диагностики и лечения на основе ис­пользования прогрессивных медицинских технологий, совре­менного медицинского оборудования;

• совершенствование структуры коечного фонда с учетом потребности населения в различных видах специализирован­ной медицинской помощи;

• развитие стационарозамещающих видов медицинской помощи: дневных стационаров при больницах и поликлини­ках, стационаров на дому. Важное значение имеет развитие ме­дико-социальных учреждений - больницы сестринского ухода, домов престарелых и т.д.;

• улучшение качества подготовки больных со стороны по­ликлиник к стационарному лечению и более четкая взаимо­связь и преемственность в работе поликлиник и стационаров до и после госпитализации;

• усовершенствование системы госпитализации, сокраще­ние сроков ожидания госпитализации плановых больных, орга­низация равномерного потока поступления их в стационары в течение всех дней недели;

• госпитализация больных по назначению, т.е. в учрежде­ние того типа и отделение того профиля, которое соответству­ет диагнозу, характеру и сложности заболевания;

• сокращение сроков диагностического и предоперацион­ного периодов за счет лучшей организации работы и ликвида­ции неоправданного дублирования обследований, проведенных в поликлиниках перед госпитализацией;

• более широкое и своевременное использование в поликли­никах и стационарах консультативной помощи специалистов;

• своевременное обследование и лечение не только основ­ного, но и сопутствующего заболевания;

• широкое применение в стационарах комплексного лече­ния, направленного не только на медицинскую, но и соци­альную реабилитацию.