Контраст-индуцированная нефропатия

Риск поражения почек рентгеноконтрастными веществами возрастает у лиц старше 55 лет, а также на фоне предшествующего нарушения функции почек, диабетической нефропатии с нейроваскулярными осложнениями (диабетическая ангиопатия), печеночной недостаточности.

Также следует избегать использования рентгеноконтрастных веществ у детей раннего возраста при наличии альтернативных методов обследования. У всех больных, которым планируется внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ, необходимо оценить риск развития КИ-ОПП. Можно использовать шкалу риска контрастной нефропатии по Mehran (JACC, 2004).

Таблица 8

Шкала риска контрастной нефропатии по Mehran (jacc, 2004)

Состояние	Описание	Баллы
Гипотензия	< 80 мм.рт.ст. с кардиотонической поддержкой минимум 1 час	5
Нестабильная гемодинамика и аритмии	В течение 24 часов после введения контраста	5
ХСН	По NYHA III/IV	5
Возраст	> 75 лет	4
Анемия		3
Диабет		3
Объем контраста	На каждые 100,0 мл	1
Креатинин крови	> 1,5 мг/дл (130 мкмоль/л)	4
Или
СКФ	< 20 мл/мин	6
	20-40 мл/мин	4
	40-60 мл/мин	2

Сумма баллов	Риск развития контраст-индуцированной нефропатии, %	Риск проведения диализа, %
0-5	7,5	0,04
6-10	14	0,1
11-16	26,1	1,1
> 16	57,3	12,6

Следует рассмотреть возможность использования других визуализирующих методов диагностики у пациентов с высоким риском развития КИ-ОПП. При высоком риске КИ-ОПП рекомендуется использовать минимально возможные дозы препаратов и предпочтение отдавать изо-осмолярным, низко-осмолярным йодсодержащим контрастным веществам. У пациентов с риском КИ-ОПП рекомендуется внутривенное восполнение объема физиологическим раствором натрия или растворами натрия бикарбоната (KDIGO 2012). Обычно вводят физиологический раствор до и после нагрузки контрастом (3-4 мл/кг/ч за один час до процедуры и 3 мл/кг/ч в течение 6 часов после процедуры, 10-20 мл/кг массы тела за 12 часов до и после исследования). Профилактике и лечению контраст-индуцированной нефропатии может способствовать также антиоксидант ацетилцистеин, назначаемый в дозе 15 мг/кг с целью профилактики, 30 мг/кг - лечения контрастной нефропатии. N-АЦ вводят перорально в сочетании с внутривенным введением изотонических растворов кристаллоидов. У пациентов с риском развития КИ-ОПП не используют в профилактических целях теофиллин, фенодопам, а также интермиттирующий гемодиализ или гемофильтрацию (KDIGO 2012).

При ОПП следует также выявлять и корригировать электролитные и кислотно-щелочные нарушения (см.приложения 3, 4).

Коррекция метаболического ацидоза

Показатели кислотно-щелочного равновесия должны контролироваться, и лечение их зависит от типов ацидемии и алкалиемии. Возможны различные варианты в зависимости от причин и стадий ОПП. Метаболический ацидоз не требует специальной терапии, если рН крови равен 7,2 и выше, концентрация стандартного бикарбоната составляет более 15 ммоль/л, а дефицит оснований не превышает минус 12 ммоль/л. Тяжелые случаи, как правило, корригируются диализной терапией (приложение 4).

Коррекция гиперкалиемии

Гиперкалиемия обычно протекает бессимптомно. Для ее выявления необходимы динамический контроль уровня калия в плазме и продолженный ЭКГ-мониторинг.

Более продолжительный антигиперкалиемический эффект достигается инфузией раствора глюкозы с инсулином, которую следует начинать после введения глюконата кальция. Обычно с этой целью используется 40% раствор глюкозы в количестве до 300 мл, с добавлением 8-12 ЕД инсулина на каждые 100 мл 40% раствора глюкозы (рекомендация Американского комитета по контролю продуктов питания и лекарственных препаратов (FDA): 1 ЕД инсулина на 4 гр. глюкозы).

Действие глюконата кальция начинается через 1-2 мин после введения и продолжается в течение 30-60 мин. Введение глюкозы с инсулином обеспечивает переход калия из плазмы крови в клетку, ее антигиперкалиемический эффект начинается через 5-10 мин после начала инфузии и продолжается до 4-6 часов.

Также в борьбе с гиперкалиемией эффективным может быть назначение длительных ингаляций бета-адреномиметиков (30 минут). Механизм действия заключается в стимуляции Na⁺-К⁺-АТФ-азы, которая и способствует переходу калия внутрь клетки. Стимуляция же альфа-адренорецепторов, наоборот, способствует выходу калия из клетки. Повышение осмоляльности плазмы (например, введение маннитола) так же повышает концентрацию калия в крови (примерно на 0,6 ммоль/л на каждые 10 мосм/л).

Коррекция гипонатриемии

Умеренная и/или бессимптомная гипонатриемия специальной коррекции не требует.

Тяжелая острая, то есть продолжающаяся менее 48 часов, гипонатриемия, особенно при появлении неврологической симптоматики, является показанием к немедленной коррекции. С этой целью рекомендуется введение 3% раствора хлорида натрия в дозе 1,0-2,0 мл/кг/час с одновременным применением фуросемида. При судорогах и коме скорость инфузии может быть увеличена до 4-6 мл/кг/ч, и даже допустимо использование более концентрированных растворов хлорида натрия. Одновременно необходим тщательный неврологический мониторинг. При этом скорость коррекции острой гипонатриемии не должна превышать 1-2 ммоль/л/ч, и лечение прекращается после исчезновения клинической симптоматики, даже если умеренная гипонатриемия при этом сохраняется (полная коррекция гипонатриемии не требуется).

Хроническая гипонатриемия также подлежит коррекции, если она сопровождается клинической симптоматикой. С этой целью, как и при острой гипонатриемии, применяется 3% раствор хлорида натрия, который вводится со скоростью 1,0-2,0 мл/кг/ч и сочетается с введением фуросемида. Скорость повышения уровня натрия в крови при хронической гипонатриемии не должна превышать 12 ммоль/сут. Одновременно ограничивается потребление воды на период до разрешения клинической симптоматики или повышения концентрации натрия в плазме крови на 10%. Коррекция гипонатриемии проводится при тщательном мониторинге неврологической симптоматики (каждые 1-2 часа) и концентрации электролитов в крови и в моче. При этом важно иметь в виду, что скорость повышения концентрации натрия в плазме крови не должна превышать 1,5 ммоль/л/ч или 15 ммоль/сут.