Принципы диализной терапии

Диализ основан на массопереносе сквозь полупроницаемую мембрану. Мембрана гемодиализатора разделяет кровь пациента от диализируюшей жидкости (диализата). При поступлении крови и диализата в мембрану происходят процессы диффузии, конвекции и ультрафильтрации.

Диффузия: движение растворимых частиц сквозь полупроницаемую мембрану, основанное на градиенте концентрации (рис. 10).

Рисунок 10. Диффузия (молекулы вещества движутся через поры мембраны до достижения равновесия) (Ахмад С., 2011 г.).

Ультрафильтрация: движение жидкости сквозь полупроницаемую мембрану, основанное на градиенте гидростатического давления (рис. 11).

Рисунок 11. Ультрафильтрация (вода под давлением выходит через поры мембраны) (Ахмад С., 2011 г.).

Конвекция: пассивное движение растворимых частиц сквозь полупроницаемую мембрану вместе с жидкостью (рис.12). Конвекция не зависит от градиента концентрации веществ; главным влияющим фактором является скорость ультрафильтрации (скорость движения жидкости).

Рисунок 12. Конвекция (растворенные вещества выходят через поры мембраны с водой, больше воды - больше выход растворенных веществ) (Ахмад С., 2011 г.).

Существует два вида диализа: интермиттирующий (прерывистый ГД, ИГД) и продолженные методы ЗПТ (ПЗПТ). При прерывистом методе ЗПТ удаление уремических токсинов основано на диффузии (рис. 10, 13). Токсины из крови переходят в ультрачистый диализат, капилляры диализатора выступают в качестве полупроницаемой мембраны. Удаление жидкости базируется на ультрафильтрации (рис. 11), что также обусловливает и частичную конвекцию. При продолженных методах ЗПТ (гемофильтрация, гемодиафильтрация), напротив, основой диализа является конвекция (рис. 12 достигается за счет подачи замещающей жидкости в большом объеме в магистраль крови пациента до или после диализатора).

Интермиттирующий ГД (ИГД) - это та же форма диализа, которая используется при терминальной стадии заболеваний почек. ИГД про­водят пациентам с ОПП со стабильной гемодинамикой, по 4 часа каждый день или через день. ИГД - метод выбора для лечения амбулаторных и гемодинамически стабильных пациентов (рис. 14). Быстрое удаление растворенных веществ и жид­кости может вызвать нестабильность гемодинамики. Для выполнения процедуры необходимы двухпросветный катетер, система магистралей, аппарат для ГД (насос для циркуляции крови, система питания, диализатный насос, таймер и система мониторинга безопасности), диализ­ная мембрана и специально обученная медсестра. При ежедневном 4-х часовом диализе с клиренсом мочевины 200 мл/мин можно добиться еженедельного клиренса мочевины 350 л.

Как часто и как долго следует проводить ИГД - вопрос спорный.

Пациентам с ОПП в ОРИТ проводят стандартный конвекционный гемодиализ 3-4 р/нед с целью достижения клиренса веществ как у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (КтВ - 1,4). Однако последние исследования доказывают, что ежедневные сеансы гемодиализа улучшают выживаемость больных и сокращают время реконвалесценции почек.

Рисунок 13. Принцип диффузии на гемодиализе (Ахмад С., 2011 г.).

Рисунок 14. Принцип гемодиализа (Ахмад С., 2011 г.).

Основные осложнения гемодиализа связаны с резкими скачками объема плазмы и концентрации растворимых веществ, сосудистым доступом и необходимостью антикоагуляции. Синдиализная гипотензия у пациентов на остром гемодиализе встречается довольно часто и связана с:

• Переоценкой степени перегрузки жидкостью внутрисосудистого объема;

• Резким удалением жидкости из сосудов, когда внутриклеточная и интерстициальная жидкость не успевает восполнять внутрисосудистый объем;

• Несоответствием компенсаторных механизмов пациента вследствие заболеваний микроциркуляторного русла, сепсиса или применения вазодилятирующей терапии (например, нитраты и/или антигипертензивные препараты).

Гипотензия может стать большой проблемой у крайне тяжелых пациентов с сопутствующим сепсисом, гипоальбуминемией, белково-энергетической недостаточностью или большими потерями жидкости в третье пространство. При ведении синдиализной гипотензии требуется тщательный контроль ОЦК (при необходимости, инвазивный мониторинг АД и ЦВД), назначение реально достижимых объемов ультрафильтрации и непрерывный мониторинг АД и ЧСС во время диализа. При развитии гипотензии следует немедленно прекратить процедуру фильтрации, перевести пациента в позу Тренделенберга и болюсно ввести 250-500 мл 0,9% NaCl.

Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) был разработан как гибрид между продолженными и интермиттирующими процедурами. Скорость кровотока 100-200 мл/мин, поток диализата – 200-300 мл/мин, длительность 8-12 ч. Такой более медленный гемодиализ теоретически более стабильно поддерживает гемодинамику и улучшает клиренс растворимых веществ, по сравнению с интермиттирующим гемодиализом. МНГД позволяет добиться такого же контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч - в отличие от ПЗПТ 16-24 ч). Так же МНГД позволяет сделать перерыв между сеансами, который необходим для проведения диагностических и иных мероприятий пациенту.

Продолжительность и частота процедуры при ОПП должны значительно превышать таковые при хронических заболеваниях (при терминальной стадии ХПН обычно по 4 часа 3 раза в неделю), так как ОПП сопровождается гиперкатаболическим состо­янием, а все временные катетеры имеют высокую ско­рость рециркуляции. По рекомендациям KDIGO (2012), следует использовать интермиттирующую и продленную ЗПТ в качестве взаимодополняющих методов у пациентов с ОПП.