Язвенная болезнь

Язвенную болезнь с легкой руки академика В.Х.Василенко нередко называют «загадочным» заболеванием. Казалось бы, что в нем такого загадочного, ведь написаны тома и тысячи статей, раскрывающих этиологию и патогенез, клинические варианты и особенности лечения, постулированы диагностические алгоритмы...

Несмотря на все очевидные достижения в изучении ЯБ, ос тается немало вопросов, благодаря которым интерес к этой проблеме отнюдь не спадает. Все это в равной мере относится и к педиатрическим аспектам заболевания, наиболее изученные из которых будут представлены в данном разделе.

Эпидемиология

Распространенность ЯБ в России составляет 1,6±0,1 на 1000 де­тей. Среди детей, страдающих заболеваниями ЖКТ, доля ЯБ состав­ляет 3-4%. Эти цифры кажутся неоправданно высокими, особенно на фоне американской статистики. Так, в США, по данным круп­нейших эндоскопических центров страны, ЯБ у детей встречается гораздо реже — 5-7 случаев в год (!), а это десятые доли процента.

Для нашей страны характерны тенденции к увеличению частоты случаев ЯБ в детском возрасте, так, за последние 10 лет это заболе­вание стало встречаться в 2,5 раза чаще. Известно, что ЯБ в 7 раз чаще встречается у школьников, чем у дошкольников и в 2 раза чаще у городских детей, нежели у сельских.

В структуре ЯБ у детей преобладают язвы ДПК — бульбарные и постбульбарные (81-85%), значительно реже встречаются язвы же­лудка (13%), еще реже — сочетанные язвы желудка и ДПК (4-6%).

Более половины всех случаев ЯБ приходится на детей старшей школьной группы. Существенных половых различий не отмечено.

Этиология

ЯБ издавна считается мультифакториальным заболеванием с по­лигенным типом наследования. Этой фразой обычно прикрывают недостаток знаний по той или иной проблеме. К ЯБ это, пожалуй, относится в меньшей степени, поскольку за многолетнюю историю изучения этого заболевания было создано немало гипотез возникно­вения язвенного дефекта (кортико-висцеральная, воспалительная, нейроэндокринная, инфекционная и т.д.), подтвержденных серьез­ными исследованиями. Вместе с тем, ни одна из них не стала доми­нирующей.

В настоящее время принято считать, что этиологическая струк­тура ЯБ базируется на трех «китах»: 1) наследственно-конституцио­нальный фактор, 2) экзогенные факторы, 3) эндогенные факторы.

Рассмотрим эти группы причин по отдельности.

1. Наследственная предрасположенность является одной из важнейших причин развития ЯБ. По разным данным от 20 до 70% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) имеют родителей или ближайших родственников, страдаю­щих этим же заболеванием. К сожалению, ведущий механизм ре­ализации язвенного диатеза удается выявить далеко не всегда.

Современная наука располагает данными о многочисленных генетических маркерах ЯБ, важнейшими из которых являются:

1) принадлежность к О (1) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток;

2) так называемый несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку гликопротеинов СОЖ);

3) недостаток фукогликопротеидов в желудочной слизи;

4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови;

5) высокие показатели ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови

6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина;

7) выявление антигенов системы НLА — В5, В15, В35 и др. Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии [Волков А.И., 1999], однако имеются данные о том, что некоторые формы ЯБ, в частности, вариант, протекающий с высоким уровнем пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии [Новик А.В., 1992].

2. Экзогенные факторы. К ним принято относить «фоновые ситуации, нередко сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима дня и питания, грубые алиментарные погрешности, в том числе употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку, быстрая еда и т. д.

Немаловажное значение имеет недостаток в пище микроэлементов витаминов, белка. Негативную роль в развитии язвенного дефекта играет длительный и беспорядочный прием медикаментов (салицилатов некоторых антибиотиков, сульфаниламидов). Не следует сбрасывать со счетов и такие этиологические факторы как снижение сопротивляемости организма ребенка после перенесенных заболеваний, наличие очагов хронической инфекции, глистно-паразитарная инвазия.

3. Эндогенные факторы. Наибольшее значение имеет нервнорефлекторное воздействие на желудок и ДПК со стороны других пораженных органов ЖКТ (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, кишечник), а также сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем. Формирующиеся при этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию гастро-дуоденальной зоны, вызывют дискоординацию секреторной и моторной функций желудка и ДПК

Одним из важнейших эндогенных (инфекционных) факторов в настоящее время считается НР. По данным С.В.Бельмера (1999), он обнаруживается у 87% детей, а по данным Е.А.Корниенко (1999) — у 99,8% детей

страдающих ЯБ. Вместе с тем, результаты мультицентровых исследова­ний, проведенных в последние годы, указывают на рост НР-негативньгх вариантов ЯБ у взрослых (по данным Ю.П.Успенского (2000) до 30%).

В целом концепция о доминирующей роли НР в генезе ЯБ не выглядит столь однозначно с позиций педиатра. Прямая экстрапо­ляция наработок «взрослой» гастроэнтерологии на «детскую» на фоне некоторой схематизации подходов к вопросам диагностики и особенно лечения вряд ли должна приветствоваться. Тем более, что в работах последних лет появляется все больше противоречий относительно роли НР в язвообразовании, влияния достигнутой эрадикации на частоту рецидивов ЯБ, тактики лечения и т.д.

Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапро­фитной роли НР, блокирующая саму идею необходимости прове­дения антихеликобактерной терапии. К тому же, в настоящее время открыто более 40 штаммов НР и чаще всего неизвестно, какой именно из них определяется у ребенка.

И все же следует признать, что большинство авторов, прово­дящих исследования в этой области, придерживаются мнения о НР, как о важном компоненте этиологии и патогенеза ЯБ и на данный момент постулируют необходимость лечения, направлен­ного на его уничтожение (эрадикацию).