Эндоскопическая характеристика

По данным эндоскопических исследований подавляющее большинство язв желудка (80%) у детей имеет пилороантральную локализацию, в остальных случаях имеет место медиогастральное расположение язвенных дефектов.

Дуоденальные язвы чаще располагаются на передней (42%) и задней (39%) стенках луковицы ДПК. Так называемые «зеркальные» язвы, располагающиеся как на передней, так и на задней стенках, обнаруживаются примерно у 10% больных, дефекты в зоне бульбодуоденального перехода — у 6%, ретробульбарные язвы у 3% больных.

Размеры язвенных дефектов у детей варьируют в широком диапазоне: от 4 мм до 2 см (чаще 5-9 мм). Форма их также разнообраз­на — от овальной до неправильной (звездчатой, щелевидной, гантелеобразной, фрагментированной).

В отличие от взрослых, большинство (более 60%) «свежих» яз­венных дефектов у детей (I стадия) плоские (иногда определяется неглубокая «ниша»), под слоем фибрина, с умеренно выраженным перифокальным воспалительным венчиком. Такие язвы чаще за­живают без рубца.

Реже встречаются глубокие язвы «взрослого» типа, с дном де­фекта, выполненным грязно-серым налетом фибрина, с выражен­ным перифокальным воспалительным валиком. Подобные язвы почти всегда заживают с формированием рубца, нередко деформирующего луковицу ДПК. Особую категорию составляют язвы, локализующиеся в так называемом пилорическом канале, т.е. сразу за привратником. Они менее доступны для визуализации, зажива­ют обычно дольше, чем чисто бульбарные дефекты и нередко вы­зывают деформацию привратника.

Практически у всех детей с ЯБДК при эндоскопическом иссле­довании выявляется гастродуоденит различного типа и степени выраженности. Эрозивный дуоденит обнаруживался нами почти у каждого третьего ребенка (28%) с ЯБДК. Эндоскопические при­знаки ГЭР выявлялись в 34% случаев, ДГР — у 40% больных.

Язвы в стадии начинающейся эпителизации (II стадия) харак­теризуются уплощением краев дефекта, их деформацией, смеще­нием в сторону центра, уменьшением отека и исчезновением перифокального воспалительного валика. Дно дефекта начинает очищаться от фибрина, несколько уменьшается гиперемия окру­жающей слизистой.

Стадия заживления (III стадия) характеризуется либо эпителизацией с разрастанием грануляционной ткани (при поверхностных язвах), либо образованием рубца. Формирование постъязвенного рубца обычно проходит в 2 фазы: вначале образуется «красный» рубец, затем «белый». Форма рубца чаще линейная или звездча­тая. Рубцовая деформация луковицы ДПК выявлена нами у 32% детей.

Другие методы диагностики

1. Внутрижелудочная рН-метрия («Гастроскан-5», БИИ и др.) не имеет решающего значения в диагностике ЯБ у детей, посколь­ку известно, что в подавляющем большинстве случаев при этом заболевании кислотообразующая функция желудка оказывается повышенной, реже - сохраненной с тенденцией к повышению, крайне редко с тенденцией к снижению. Вместе с тем, большое значение может иметь определение степени компенсации антрального отдела желудка. Субкомпенсированный вариант (не говоря уже о декомпенсированном) предполагает закисление ДПК и явля­ется одним из предрасполагающих факторов возникновения язвен­ного дефекта.

Следует помнить о том, что в фазу обострения ЯБ проведение каких-либо зондовых исследований (кроме ФЭГДС) противопока­зано

2. Рентгенологическая диагностика ЯБДК у детей применя­ется в тех случаях, когда по каким-то причинам нет возможности выполнить эндоскопическое исследование, а также в случаях раз­вития осложнений (грубая деформация и стеноз ДПК).

Прямыми рентгенологическими критериями язвы являются: ниша на контуре или на рельефе, воспалительный вал вокруг яз­венного кратера, признаки втяжения на противоположной язве стен­ке, конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к нише и типичная форма деформации луковицы [Ипатов Ю.П., 1996].

3. Методы диагностики НеliсоЬасtег руlоri В настоящее вре­мя применяется 6 основных методов диагностики НР: бактериоло­гический, морфологический (гистологический и цитологический), дыхательный уреазный, уреазный, полимеразная цепная реакция (ПЦР), скрининг-методы. Из них только ПЦР (слюны, зубного на лета и копрофильтрата) и дыхательные методы могут считаться неинвазивными, остальные являются инвазивными, т.е. требуют проведения эндоскопии и взятия биоптатов СОЖ [Коровина Н.А и др., 2000].

Бактериологический метод основан на идентификации НР пу­тем посева из биоптата СОЖ на специальную среду (Стюарта, Кэри Блер, Био Мерье). Отличается высокой специфичностью (до 100%), дает возможность выделять чистую культуру, определять чувстви­тельность к антибиотикам, однако сложен для выполнения и тре­бует дорогостоящего оборудования.

Гистологический метод относится к «золотому стандарту» ди­агностики НР и позволяет идентифицировать бактерии в биоптате СОЖ. Отличается высокой специфичностью (97%) и чувствитель­ностью (до 90%), однако также требует специальных лаборатор­ных условий для проведения.

Цитологический метод предполагает специальную обработку биоптатов СОЖ (высушивание, окраска по Романовскому-Гимза). Метод достаточно объективен, позволяет судить об активности вос­палительного процесса в слизистой оболочке, определять микроб­ное число.

Уреазный метод основан на определении фермента уреазы био­химическим способом путем помещения биоптата в диагностичес­кую среду, содержащую индикатор и мочевину. Существует много разновидностей этого теста; одной из самых доступных является «хелпил-тест» [Корниенко Е.А., Милейко В.Е., 1996].

Дыхательный тест проводится с помощью радионуклидного метода с использованием мочевины, меченной радионуклидами углерода ("С, 14С). Метод крайне дорогостоящий, а потому мало­доступный. Значительно более адаптирован к клиническим усло­виям дыхательный «Хелик-тест» [Корниенко Е.А., Милейко В.Е., 1998].

В основу ПЦР положен молекулярно-генетический метод, кото­рый позволяет определить видоспецифический фрагмент ДНК для НР. Предпочтительно выполнение ПЦР в слюне, зубном налете, копрофильтрате. Метод обладает высокой специфичностью, одна­ко требует специальной аппаратуры и потому дорог.

Среди скрининговых методов используется иммуноферментный анализ, позволяющий определять в крови больного специфичес­кие антитела к НР. К сожалению, в последнее время метод не реко­мендован к широкому применению, особенно при контроле эрадикации, поскольку нередко дает ложноположительные результаты.

Таким образом, выбор методов диагностики НР у детей в обыч­ной клинической практике весьма ограничен, поэтому имеет смысл применять ту методику, которая в настоящий момент есть в арсе­нале медицинского учреждения (оптимально — подтверждать на­личие НР-инфекции двумя методами).