Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

мами повреждения головного мозга, перелома основания черепа или образования интракраниальной гематомы.

При сохранении сознания больной жалуется на кровотечение, на двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное глотание, недостаточное открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Это не всегда связано с травмой головного мозга, а вызывается раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твердым и мягким небом. При осмотре отмечается выраженный отек околочелюстных мягких тканей, вследствие чего лицо больного приобретает лунообразную форму. Отек преимущественно выражен в области век, корня носа, подглазничной и в височной областях. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Имеется «симптом очков», характеризующийся кровоизлиянием в верхнее и нижнее веко, конъюнктиву. Иногда отек конъюктивы (хемоз) значителен. Может быть экзофтальм вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку.

При горизонтальном положении больного лицо его уплощено, может отмечаться энофтальм. После перемещения больного в вертикальное положение лицо удлиняется.

Субъективно это сопровождается усилением диплопии, а объективно — смещением глазных яблок вниз и расширением глазной щели. Больной, пытаясь устранить диплопию, закрывает один глаз ладонью или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его. При смыкании зубов глазные яблоки перемещаются кверху, глазная щель суживается, а двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение сопровождается уплощением лица и изменением прикуса, уменьшением диплопии. Пальпаторно можно определить костный выступ или «провал тканей» между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти и носовыми костями, а также в зоне скуло-лобного шва (верхненаружного угла глазницы). Ощущается костная ступенька в области скуловой дуги. Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой. Иногда снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели в случае повреждения 1 ветви (п.орпШа1гшси8) тройничного нерва. Открывание рта ограничено. Определяется открытый прикус. Однако возможны и другие варианты взаимоотношения зубных рядов, что зависит от степени смещения отломив-

шегося фрагмента в сторону, назад и вниз и от исходного прикуса больного (ортогнатический, прямой, прогенический и др.). При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Открывание рта может сопровождаться болезненностью в области верхней челюсти из-за ее опускания вниз. Кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия рта отсутствует. Болевая чувствительность ее не изменена. Мягкое небо смещено кзади и вниз, и его язычок касается корня языка и задней стенки глотки.

При надавливании на крючок крыловидного отростка клиновидной кости отмечается болезненность по ходу тфедполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки). Несильное и

длительное (около минуты) надавливание на твердое небо вверх приводит к укорочению средней зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа. При максимально осторожном смещении костного фрагмента в передне-заднем направлении удается определить синхронную подвижность в лобно-носовой и лоб-но-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги. Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством ее перелома.

Иногда дополнительно происходит перелом в сагиттальной плоскости, т.е. разъединение верхней челюсти на две половины.

Линия перелома никогда не проходит по срединному шву, а располагается параллельно ему.

При перкуссии зубов верхней челюсти слышен тупой звук.

На рентгенограмме лицевых костей можно установить нарушение целостности костной ткани в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также снижения прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух (рис. 12.13, б). На боковой рентгенограмме могут быть признаки перелома тела клиновидной кости. У некоторых больных отмечается пневмоцефалия — скопление воздуха в передней черепной ямке.

В клинической практике нередко наблюдается сочетание типов переломов: на одной стороне челюсти по нижнему типу, на другой — по среднему или комбинация среднего и верхнего типов переломов.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу довольно часто повреждается глазное яблоко, зрительный нерв, который проходит в зрительном канале, расположенному между телом и малыми крыльями клиновидной кости. Проявляется это снижением остроты зрения, иногда выпадением полей зрения при поражении части волокон зрительного нерва. Через верхнюю глазничную щель проходят глазодвигательный (П^^-блоковый (IV), отводящий нерв (VI), глазной (ветвь трои-

и от исий, прямальном сними и вследстрывание

эЮ В Об -

ия вниз, еддверия ть ее не [ вниз, и и стенки

эвидного я болезперелома

ильное и на тверсредней лорщива-

,но осто- в передить син- 4 и лобскуловой зижности дательст-

ерелом в ше верх-

г по сре-

10 ему. 1

слышен

\ можно юй ткани большого ового сости верх12.13,6).

признаки 1екоторых :копление

блюдается оне челюцнему или реломов.

верхнему ное ябло- г в зрителем и маоявляется шпадени- \ волокон (азничную -блоковый ?твь трой-

ничного нерва). В связи с этим нередко выявляются клинические признаки повреждения этих нервов. Перелом основания черепа с разрывом мозговых оболочек, возникающий при переломе верхней челюсти по Ле Фор I и Ле Фор II, сопровождается ликвореей из носа, ушей или по своду носоглотки. Это чревато опасностью развития менингита, энцефалита, абсцесса мозга. Перелом каменистой части височной кости сопровождается снижением или потерей слуха. Наряду с сотрясением, ушибом, сдавлением головного мозга могут быть интракраниальные кровоизлияния.

Приведенные в разделе клинические признаки различных типов переломов верхней челюсти определяются не всегда достаточно четко и в полном объеме. Интерпретация их иногда затруднительна. В силу этого диагностика перелома верхней челюсти достаточно сложна и требует определенного клинического опыта, умения тщательно анализировать жалобы больного и подмечать малозначащие на первый взгляд объективные признаки.

Все больные с переломом верхней челюсти должны быть осмотрены невропатологом. Лечение их нередко проводят совместно с нейрохирургом, анестезиологом, реаниматологом, окулистом, отоларингологом, иногда психиатром. При переломе основания черепа ликвор в небольших количествах может поступать в нос, стекать по задней стенке глотки. В этом случае больной незаметно проглатывает его вместе со слюной (скрытая ликворея). Хирург-стоматолог должен знать ее признаки, позволяющие в сочетании с другими симптомами заподозрить перелом основания черепа:

•усиление истечения жидкости из носа при на клоне головы вперед, при натуживании или сдавливании крупных вен шеи пальцами;

•симптом носового платка: чистый носовой пла ток, смоченный ликвором, при высыхании оста ется мягким, смоченный носовым отделяе мым — жестким («накрахмаленным»);

•симптом медицинской салфетки: при наличии примеси крови на чистую медицинскую салфет ку наносят небольшое количество отделяемого из носа. Если в крови есть ликвор, то на салфет ке образуется красное пятно от крови со свет лым ореолом по периферии (от ликвора);

•спинномозговая пункция, которая является не только достоверным диагностическим приемом (кровь в ликворе), но и лечебным мероприяти ем. Выполнение спинномозговой пункции, как

иэндолюмбальное введение 1 % раствора уранина (краситель) или радиоактивного фосфора, с целью выявления скрытой ликвореи входит в компетенцию нейрохирурга или невропатолога.

Убольных с ликвореей иногда выявляется травматическая пневмоэнцефалия — скопление возду-

ха в полости черепа, ликворсодержащих пространствах. Она является достоверным признаком проникающего повреждения черепа, хотя наблюдается редко при переломе основной, лобной пазух, решетчатого лабиринта.

Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением представлена в табл. 12.1.

12.2.5. Методы иммобилизации при переломах челюстей

Больным с переломами челюстей должна быть оказана скорая и неотложная помощь (при показаниях), а также проведено специализированное лечение. Иммобилизация отломков челюстей может быть временной (включающей транспортную) и лечебной (постоянной).

Временная (транспортная) иммобилизация. Вы-

деляют внеротовые методы (бинтовая, пращевидная повязка) и внутриротовые (межчелюстное лигатурное скрепление, шины-ложки и др.). Иммобилизацию проводят или на месте происшествия (средними медицинскими работниками, редко — в порядке взаимопомощи), или в условиях лечебного учреждения (врачами других специальностей). При массовом поступлении пострадавших она может проводиться и в специализированном отделении на несколько часов (суток) до оказания специализированной помощи в полном объеме хирургом-стоматологом.

Для-транспортной иммобилизации при переломах верхней или нижней челюстей можно использовать стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют прижать нижнюю челюсть к верхней и удерживать ее в этом положении определенное время. При переломе нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. При переломе верхней челюсти, наоборот, нижняя челюсть с зубами фиксирует отломанную верхнюю в оптимальном положении. Используют следующие повязки.

Круговая бинтовая теменно-подбородочная повяз-

ка по Гиппократу. Круговые туры бинта сначала проходят вокруг головы, охватывая лоб и затылок. Затем бинт проводят через подбородок нижней челюсти и теменные кости. Далее по затылочной области очередной тур бинта переводят на область лба и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Наложенная таким образом повязка не позволяет отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Необходимо убедиться, что после наложения повязки не ухудшилась проходимость верхних дыхательных путей: чрезмерное давление на отломки нижней челюсти способствует их более грубому смещению, что может быть причиной западения языка и даже асфиксии.

Рис. 12.14. Транспортные повязки при переломе челюстей.

а — стандартная транспортная повязка; б — пращевидная повязка Померанцевой-Урбанской (мягкая подбородочная праща).

ломе верхней челюсти, когда на нижней нет зубов или их недостаточно. Ложку, выполненную вкладышем из марли, вводят в рот и прижимают к зубам верхней челюсти. За внеротовые стержни ее крепят к голове больного с помощью бинта или стандартной шапочки. Внеротовые стержни причиняют много неудобств больным, ложка недостаточно плотно прилежит к зубам.

В настоящее время этот способ иммобилизации применяют крайне редко.

Межчелюстное лигатурное скрепление надежно предотвращает смещение отломков нижней челю-

ки, дов ней че скручи нижне!

дои стс ют но> так, чт лочку1 При ну оба 8 см п] булярн лока о) зуба. 3 вестиб} жуток При эт кой, о> ны, а в хности бой. За второгс предыд на зуба между

(рис. 1'.

При 10 см 1 оставл? 1,5 см.

диамет

льзоват ки, кра волоки льную вязку. , вестибз промел пропус на вест межуто скручи локи с около(

СТУЮ О1

вают н Отлом» ней че лигатур тод ИУ стым: с

ПОЛОСТ1

срезав

При

скреши

ходима сти по, но-под лизаци

20 Т. Г. I

ки, доводят их до соприкосновения с зубами верхней челюсти и закрепляют в этом положении, скручивая проволоку, фиксированную на зубах нижней и верхней челюстей, между собой на каждой стороне поочередно. Концы проволоки срезают ножницами для резания металла, подгибают так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку щеки и десны (рис. 12.15, а).

При скреплении в виде восьмерки по Казаньяну оба конца лигатурной проволоки длиной 6— 8 см проводят в межзубные промежутки с вестибулярной стороны на оральную так, чтобы проволока охватывала сразу два включаемых в повязку зуба. Затем оба конца проволоки возвращают на вестибулярную сторону, проводя их через промежуток между зубами, включаемыми в повязку. При этом один конец пропускают над проволокой, охватывающей зубы с вестибулярной стороны, а второй — под ней. На вестибулярной поверхности концы проволоки скручивают между собой. Затем такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы-антагонисты. Как и в предыдущем случае, проволоку, фиксированную на зубах верхней и нижней челюстей, скручивают между собой. Излишки ее обрезают ножницами

(рис. 12.15,6).

При скреплении по Айви проволоку длиной 10 см предварительно изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1 — 1,5 см. На конце «шпильки» формируют петлю диаметром около 0,2 мм. Для этого можно использовать небольшой кусок алюминиевой проволоки, крампонные щипцы, пинцет. Оба конца проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную сторону между зубами, включаемыми в повязку. Длинный конец проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через межзубный промежуток, расположенный кзади от петли, и пропускают через нее. Короткий конец выводят на вестибулярную сторону через межзубный промежуток, расположенный кпереди от петли, и скручивают с длинным концом. Избыток проволоки срезают, загибая оставшийся конец длиной около 0,5 см так, чтобы он не травмировал слизистую оболочку щеки. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка, зубы-антагонисты. Отломки репонируют и фиксируют к зубам верхней челюсти проволокой, пропущенной в петли лигатурной повязки на каждой стороне. Этот метод имеет некоторые преимущества перед простым: он менее травматичен, позволяет осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь срезав соединяющие зубы лигатуры (рис. 12.15, в).

При наложении межчелюстного лигатурного скрепления при переломе верхней челюсти необходима дополнительная фиксация нижней челюсти подбородочной пращой или круговой темен-но- подбородочной бинтовой повязкой. Иммобилизация с помощью межчелюстного лигатурного

скрепления может быть осуществлена не более чем на 3—4 дня. Тяге мышц, прикрепленных к отломкам, противостоит периодонт зубов, включенных в повязку. Со временем эти зубы приобретают подвижность вследствие чрезмерной нагрузки на их связочный аппарат.

Для временной иммобилизации сломанной верхней челюсти, кроме шины-ложки с внеротовыми стержнями, можно применить подбородочно-те- менную повязку из бинта, стандартную транспортную повязку из жесткой подбородочной пращи и шапочки, мягкую подбородочную пращу Поме- ранцевой-Урбанской. При этом нижняя челюсть выполняет роль «биологической шины», которая предотвращает смещение отломка верхней челюсти на период транспортировки пострадавшего.

Постоянная (лечебная) иммобилизация. Для ле-

ченой иммобилизации отломков челюстей применяют консервативные и оперативные (хирургические) методы. Консервативные подразделяют на внелабораторные и ортопедические (лабораторные). К внелабораторным относят назубные индивидуальные гнутые проволочные шины Тигерштедта, назубные стандартные шины Васильева, шину-каппу (если ее изготавливают во рту из быстротвердеющей пластмассы, что делают крайне редко). К ортопедическим относят назубную шинукаппу, зубонаддесневые шины Вебера, Ванке-вич, Ванкевич—Степанова, надесневую шину Порта. Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые.

Постоянная иммобилизация выполняется вра- чом-специалистом (хирургом-стоматологом), поэтому ее относят к разряду специализированной помощи. Последняя включает в себя несколько положений.

1.Репозиция отломков — сопоставление смес тившихся отломков в правильное положение (под обезболиванием).

2.Иммобилизация — закрепление отломков на срок образования прочной костной мозоли одним из показанных в данной клинической ситуации методов.

3.Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение с целью профилактики осложнений и оп тимизации репаративного остеогенеза.

4.Решение вопроса о тактике по отношению к зубу, находящемуся в линии перелома.

5.Реабилитация больного.

Консервативные методы иммобилизации. Иммо-

билизация с помощью шин. Различают 3 группы шин: назубные, зубонадесневые и надесневые. Это деление проводится в зависимости от того, какие ткани являются опорой для шины (только зубы; зубы и десна; только десна).

Назубные шины. Среди назубных шин наибольшее распространение получили гнутые проволочные алюминиевые шины Тигерштедта, ленточная

шина Васильева. Назубные шины прикрепляются только к зубам, поэтому они могут быть применены лишь при наличии достаточного количества зубов на отломках.

Назубные гнутые шины из алюминиевой проволоки

предложил зубной врач русской армии С.С.Тигерштедт (1915). Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку диаметром 1,8— 2 мм, бронзо-алюминиевую проволоку (лигатурную) сечением 0,5—0,6 мм для фиксации шин к зубам, набор инструментов (крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим, ножницы для резания металла, напильник). Правильно изготовленная шина должна располагаться между десневым краем и экватором зуба, касаться каждого зуба, повторяя кривую зубного ряда. Она не должна пружинить, ложиться на десневые сосочки и травмировать их. Ее следует фиксировать лигатурной проволокой к каждому зубу, что позволяет равномерно распределить нагрузку на все включенные в шину зубы и в последующем облегчает уход за ней.

При изгибании шины следует соблюдать ряд правил. Изготовляемую шину фиксируют крампонными щипцами, изгибают пальцами. Нарушение этого требования приводит к деформации уже подогнанного к зубам участка шины. Примеряя шину во рту, следует фиксировать изготовленный участок ее пальцами левой руки в области зацепного крючка или 1—2 крайних зубов. Это позволяет выявить и своевременно устранить допущенные неточности при изгибании ее (особенно смещение вверх или вниз от уровня шеек зубов). Не следует удерживать шину за выступающий изо рта конец проволоки, так как врач при этом придает шине самопроизвольное, чаще всего неправильное положение на зубах.

В настоящее время из шин Тигерштедта используют гладкую шину-скобу, шину с распорочным изгибом, двухчелюстную шину с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков, редко — шину с наклонной плоскостью. Перед наложением шины отломки репонируют под местной анестезией. На время шинирования их связывают проволокой за зубы, стоящие рядом с щелью перелома.

Гладкая шина-скоба может быть наложена, если на большом отломке имеется не менее 4, а на малом — не менее 2 устойчивых зубов.

Показания к наложению гладкой шины-скобы: линейные переломы нижней челюсти без смещения или легко вправимые в пределах фронтальной группы зубов; переломы среднего и бокового отделов альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей, когда на

306

отломленном участке имеется не менее 2—3 и на неповрежденном — не менее 3—5 устойчивых зубов; переломы и вывихи зубов.

Однако если позволяют условия, при переломе нижней челюсти указанной локализации следует отдать предпочтение двухчелюстной шине с зацепленными петлями. Гладкая шина не позволяет устранить расхождение отломков у нижнего края подбородочного отдела челюсти. При переломе и вывихе зубов целесообразнее использовать шинукаппу, которая обеспечивает более надежную иммобилизацию, тогда как лигатура, фиксирующая зуб к шине, при закручивании ее «выталкивает» зуб из лунки. Однако изготовление ее во рту более трудоемко и требует определенных навыков работы с быстротвердеющей пластмассой. Чаще ее изготавливают на гипсовых моделях в условиях зуботехнической лаборатории.

Вначале изгибают зацепной крючок (кламмер) так, чтобы он плотно прилежал к дистальной и щечной поверхностям последнего зуба и охватывал язычную поверхность коронки до середины ее.

Конец крючка срезают ножницами под углом 45° в вертикальной плоскости, а заусеницы снимают напильником, чтобы крючок не травмировал боковую поверхность языка. Вместо кламмера можно изогнуть тонкий короткий шип трехгранной формы, который вводят в межзубный промежуток. На уровне середины коронки зуба, на который изготовлен зацепной крючок, или между ним и впередистоящим зубом проволоку отгибают кверху (на верхней челюсти книзу) настолько, чтобы она расположилась выше края десны, т.е. несколько выше (на нижней челюсти) шеек зубов. После этого ее изгибают по зубному ряду с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу. Для этого щечки крампонных щипцов последовательно фиксируют на проволоке в месте прилегания ее к зубу, располагая их строго перпендикулярно к его оси. Извлекают изо рта и, не меняя положения шины по отношению к горизонтальной плоскости, опускают ручки крампонных щипцов вниз так, чтобы между их щечками и проволокой был угол 90°. Затем пальцами левой руки отгибают проволоку по направлению к зубному ряду, добиваясь контакта ее с последующим зубом. Повторяя эти манипуляции, продолжают изгибать шину до завершения ее шипом на втором отломке. Шину прочно фиксируют к каждому зубу лигатурной проволокой, проводя ее вокруг зуба одним концом над шиной, другим — под ней и закручивая по часовой стрелке на вестибулярной стороне. Лигатурную проволоку срезают, оставляя концы около 5 мм. Затем их подгибают к средней линии (вперед), располагая между шиной и твердыми тканями зуба (рис. 12.16, а).

20*