Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

ти вырезки нижней челюсти, в тканях глотки, языка. Слепые минно-взрывные осколочные ранения верхней челюсти являются достаточно тяжелыми. Они сопровождаются образованием большого количества ран разного размера на коже лица, ожогами I, II степени. Достаточно часто повреждаются глазные яблоки. При слепых ранениях в ране всегда определяется ранящий снаряд.

Касательные ранения преимущественно наносились осколками, реже — пулями и локализовались чаще в боковых отделах лица. Тяжесть их зависела от размеров участка челюсти, подвергшегося воздействию, степени убыли тканей и их анатомической и функциональной значимости. При повреждении боковых отделов, особенно области скуловых отростков, альвеолярного отростка, разрушения кости были более выражены, чем при ранениях передних отделов тела челюсти. Глубина раневого канала может колебаться от 1 до 7 см, что также предопределяет повреждение не только придаточных пазух, но и глаз, черепа, неба, языка, крупных кровеносных сосудов.

Существенное место в клиническом течении огнестрельных переломов верхней челюсти занимает повреждение верхнечелюстной пазухи (60 % ранений этой локализации). Пазуха при этом заполняется не только сгустками крови, но и осколками кости, инородными телами.

Своеобразие симптоматики огнестрельного перелома верхней челюсти связано с тем, что она неподвижно соединена с костями мозгового черепа, близко расположена к веществу мозга, органу слуха, зрения, черепным нервом. Верхняя челюсть ломается в месте удара снаряда, а также по пути его продвижения через толщу кости. Иногда встречаются отраженные переломы в местах соединения ее с другими костями. Нередко повреждается блуждающий, языкоглоточный, преддвер- но-улитковый, лицевой нервы. При этом наблюдаются соответствующие признаки: тахикардия или брадикардия, парез мягкого неба, снижение или потеря слуха, изменение вкусовых ощущений, уменьшение слюноотделения, паралич мимических мышц. Отмечаются деформация лица, кровотечение изо рта и носа. Возможны отек тканей и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При значительном разрушении верхней челюсти место повреждения может быть представлено обширной раной, с рвано-ушибленными краями и свисающими лоскутами разорванной слизистой оболочки. При разрушении альвеолярного отростка, твердого неба определяется сообщение с носом или верхнечелюстной пазухой.

Характер смещения отломков можно определить по деформированной зубной дуге, неправильному смыканию зубов, подвижности их в вертикальном, переднезаднем и боковом направлениях.

Из дополнительных методов диагностики огнестрельных переломов верхней челюсти наиболее информативным и часто применяемым является рентгенологический. Рентгенограмма в носолобной проекции выявляет характер разрушений альвеолярного отростка и гайморовой пазухи. Повреждения в области верхней стенки и дна глазницы лучше видны на рентгенограмме в носоподбородочной проекции.

Потеря сознания при ранениях верхней челюсти, по статистическим данным Великой Отечественной войны, отмечалась в 21,9 % случаев. Продолжительность ее была от нескольких минут до 8 ч, иногда — до 1 сут и более. Шок при ранении верхней челюсти возникал у 0,6 % раненных в эту область.

По данным М.Б.Швыркова, в локальном конфликте потеря сознания наступала у 23,3 %, сотрясение головного мозга — у 10 %, ушиб его — у 13,2 %, шок - у 10,4 %.

При огнестрельных ранениях верхней челюсти инфицирование раны происходит из полости носа, гайморовой пазухи, с поверхности кожи, из полости рта, зубов. На 3—4-е сутки самочувствие раненого ухудшается вследствие нагноения ран. Температура тела повышается. Возможен озноб, головная боль. Усиливается боль в ране. В ране появляется гнойное отделяемое, отмечается отек век, тканей лба, подглазничной области, верхней губы. Стенки раны приобретают грязно-серый цвет, появляются признаки некроза тканей. Раны в области верхней челюсти очищаются и покрываются грануляциями лишь через 2—3 нед. Возможно развитие травматического гайморита, огнестрельного остеомиелита верхней челюсти.

На поле боя, в МПБ и МПП, ОМедБ (дивизии) раненым при огнестрельном переломе верхней челюсти оказывают помощь по жизненным показаниям и проводят транспортную иммобилизацию отломков. В специализированном госпитале раненого с повреждением верхней челюсти осматривают не только хирурги-стоматологи, но и отоларинголог, окулист, невропатолог, по показаниям — нейрохирург. После клинического и рентгенологического обследования проводят ПХО и лечебную иммобилизацию отломков верхней челюсти.

Проводя первичную хирургическую обработку огнестрельной раны верхней челюсти рационально соблюдать определенную последовательность. Сначала необходимо произвести обработку костной раны: удалить из раны все костные осколки, вторично ранящие снаряды, удалить корни зубов, если они обращены в костную рану, удалить инородные тела из гайморовой пазухи, обследовать мягкотканные раневые карманы. Край костной раны отпиливают до появления капиллярного кровотечения. После проведения ревизии гайморовой пазухи накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. Вслед за этим иссекают нежизнеспособные мягкие ткани по краям раны

до появления кровотечения. После этого проводят иммобилизацию отломков челюсти. Накладывают редкие швы на рану языка (по показаниям), наглухо ушивают рану в полости рта, преддверии рта, накладывают швы на ткани околочелюстной раны. При закрытии мягкотканных ран возможно использование пластики местными тканями.

При повреждении верхнечелюстной пазухи осуще-

ствляют ревизию ее доступом через раневой канал или через полость рта: убирают из пазухи инородные тела, иссекают нежизнеспособную слизистую оболочку пазухи, отслоенные от костных стенок участки ее укладывают на место и фиксируют введенным в пазуху йодоформным тампоном. Обязательно формируют искусственное соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец тампона. Мягкие ткани вокруг костного дефекта в стенке верхнечелюстной пазухи ушивают наглухо.

При повреждении твердого неба во время ПХО следует попытаться разобщить полость рта с полостью носа (верхнечелюстной пазухи), используя пластику местными тканями. При невозможности закрытия дефекта хирургическим методом показано изготовление защитной (разобщающей) пластинки из пластмассы.

При ранении верхней челюсти, сочетающемся с ранением носа, необходимо провести ПХО не только поврежденной верхней челюсти, но и тканей носа. Костные отломки носа репонируют, слизистую оболочку носа укладывают на костный или хрящевой остов и удерживают в правильном положении с помощью резиновой трубки, обернутой 2—3 слоями йодоформной марли и введенной в

нижний носовой ход. В общий носовой ход можно ввести йодоформную турунду, которая будет удерживать слизистую оболочку до момента сращения ее с костным остовом. В противном случае возможно рубцовое заращение носовых ходов. Костные отломки носа фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря.

Если огнестрельный перелом верхней челюсти сочетается с ранением скуловой кости, то необходимо фиксировать костные фрагменты скуловой кости (дуги) с помощью костного шва или другим способом, позволяющим предотвратить западение костных фрагментов. При вскрытии верхнечелюстной пазухи нужно произвести ее ревизию.

В случае травмы глазного яблока, когда раненый по характеру превалирующего повреждения поступает в челюстно-лицевое отделение, следует помнить об опасности потери зрения в неповрежденном глазу вследствие распространения воспалительного процесса через перекрест зрительного нерва на противоположную сторону. Профилактика этого грозного осложнения — своевременная энуклеация разрушенного глазного яблока.

Огнестрельные переломы альвеолярного отростка и зубов. Изолированные огнестрельные поврежде-

ния альвеолярных отростков и зубов наблюдались в 7,8 % случаев по отношению ко всем переломам челюстей. Эти ранения в области верхней челюсти встречались в 5 раз чаще, чем в области нижней, что можно объяснить соотношением поверхностей аль-

веолярных отростков челюстей. Эта поверхность на I верхней челюсти значительно больше, чем на нижней. Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти более высок и четко отграничен от тела, чаще всего перекрывает нижний, как бы защищая его. Имеет значение и то, что альвеолярная часть нижней челюсти довольно низкая, незаметно переходит в тело, особенно в боковом отделе. Огнестрельные ранения переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти встречались в 2,5 раза чаще, чем таковые нижней челюсти. Преобладали осколочные ранения, преимущественно от мин и гранат. Чаще наблюдались сквозные (44,4 %), слепые (34,6 %), реже — касательные (13 %) ранения. Односторонние переломы превалировали (в 2 раза)

над двусторонними. Переломы были полными и неполными. При полных линия перелома проходила через всю толщу кости за верхушками корней зубов, при неполных — или через всю толщу кости на уровне корней зубов, или только через наружную стенку отростка. Чаще линия перелома имела полуовальную форму или была представлена ломаной кривой, состоящей из вертикальных и горизонтальных отрезков. Оскольчатые переломы отмечались в 2 раза чаще линейных, в 14 % случаев сопровождались формированием дефектов кости. Раздробление боковых отделов альвеолярных отростков верхней челюсти всегда сопровождалось повреждением дна верхнечелюстной пазухи. Огнестрельные переломы зубов принято делить на неполные (без вскрытия пульпы зуба) и полные (со вскрытием пульпы). Последние делят на открытые (перелом коронки зуба) и закрытые (перелом корня). По характеру линии перелома они могут быть поперечными, продольными, косыми. Переломы зубов нередко сопровождаются их вывихом.

При переломах альвеолярного отростка и зубов наблюдаются нарушения пережевывания пищи, речи, иногда — глотания. Тяжесть повреждения определяется обязательными одновременными ранениями мягких тканей (губ, щек), видом ранящего снаряда и его кинетической энергией, направлением раневого канала и положением пострадавшего в момент ранения. Тяжесть ранения во многом зависит от степени поражения соседних органов и тканей, в том числе и вторичными ранящими снарядами — осколками зубов и костей.

Осколки зубов, внедряясь в толщу языка и тканей дна полости рта, в первые дни существенно не изменяют клинической картины. Через несколько суток они могут явиться причиной тяжелой гнилостной флегмоны языка, дна полости рта и других анатомических областей.

В первые часы после ранения характерно кровотечение из губ, щек, носа, рта. Изо рта может вытекать окровавленная слюна, раненые испытывают резкую боль из-за повреждения пульпы зубов. Боль при переломе зубов может быть более мучительной, чем при повреждении альвеолярного отростка. Через 2—3 дня появляется гнилостный запах изо рта, на раневых поверхностях — некроз тканей. Нередко жидкая пища попадает в нос при вскрытии дна верхнечелюстной пазухи. Раненые не могут пережевывать пищу, попытка сомкнуть зубы сопровождается болью. Объективно можно отметить нарушение формы альвеолярного отростка и положения зубов, их подвижность, нарушение прикуса. Сломанный альвеолярный отросток может быть подвижным в различных направлениях. При полном отстреле определяются обнаженная костная рана, неровные разрывы слизистой оболочки. Поврежденные зубы могут быть подвижными, болезненными при перкуссии, иногда видны обнаженные участки пульпы. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.

На поле боя, в МПБ оказывают помощь по жизненным показаниям. В условиях оборонительных боев на МПП, если позволяет боевая и медицинская обстановка, стоматолог может удалить корни сломанных зубов, экстирпировать пульпу из канала зуба.

При переломе альвеолярного отростка, если он сохранился, можно провести транспортную иммобилизацию с помощью стандартной транспортной повязки. В ОМедБ дивизии (ОМО) оказывают аналогичную помощь, если она не была выполнена в МПП. При переломе альвеолярного отростка

впределах 2—3 зубов может быть проведена ПХО с дальнейшим переводом раненого в команду выздоравливающих со сроком пребывания до 10 дней. Основному контингенту раненых с переломом альвеолярного отростка и зубов ПХО выполняют

вспециализированном госпитале — в госпитальной базе фронта (ГБФ). Там же проводят зубное протезирование. Хирургическая обработка заключается в удалении отломанного участка альвеолярного отростка, если он сохранил связь с мягкими тканями. Образовавшиеся костные выступы экономно скусывают костными кусачками и сглаживают фрезой. Костную рану закрывают слизистой оболочкой, перемещая ее из соседних областей. Если же сделать это не представляется возможным, ее закрывают тампоном из йодоформной марли. При огнестрельном переломе альвеолярного отростка и зубов полное выздоровление наступило у 93,2 % пострадавших, у 6,3 % отмечена частичная утрата трудоспособности (в связи с ранением других отделов лица). Умерли 0,5 % раненых (причины смерти — возникшие осложнения).

Огнестрельные ранения с повреждением скуловой кости и дуги составляли 6,9 % по отношению

22*

к огнестрельным повреждениям костей лицевого скелета. С учетом течения и последствий эти ранения считают относительно тяжелыми. В 16 % случаев они сочетались с повреждением верхней челюсти. Повреждения скуловой кости составляли 83,2 %, скуловой дуги — 11,4 %, кости и дуги (одновременно) — 5,4 %. Осколочные ранения преобладали над пулевыми. Чаще были слепые (52,2 %), сквозные (33,5 %), реже — касательные ранения (13,1 %). Преобладали не проникающие в полость рта и носа ранения (91,9 %). Тяжесть ранений этой области определяется характером повреждения не только скуловой кости или дуги, но и степенью разрушения расположенных рядом тканей.

Характерно повреждение жевательных мышц, глазницы, носа, лицевого, ветвей тройничного, преддверно-улиткового, отводящего нервов. Эти ранения сопровождались контузией глазного яблока (37,7 %), повреждением уха и баротравмой (22 %), довольно часто — стенок верхнечелюстной пазухи.

Отмечались частые носовые кровотечения. У 41 % раненых с переломом скуловой кости отмечена потеря сознания предположительно от нескольких минут до 4 сут, у 68 % пострадавших — контузия головного мозга. Высокий процент баротравм и контузий можно объяснить передачей сотрясения на кости мозгового черепа, непосредственно соединяющиеся со скуловой костью. У раненных в скуловую область наблюдались затрудненное и болезненное открывание рта, носовое кровотечение или кровотечение из уха, боль при пережевывании пищи, головная боль, головокружение, шум в ушах; нередко — снижение слуха и остроты зрения на стороне ранения. Всегда определялись различная величина ран, кровоизлияние в конъюнктиву и склеру глазного яблока, экзофтальм, кровянистое отделяемое из носа, ограниченное открывание рта.

Наиболее частыми осложнениями были контрактуры (61 %), огнестрельный травматический остеомиелит (24 %). Особенно быстро нарастало ограничение открывания рта, когда при лечении не применяли механотерапию. При осколочных ранениях развивался остеомиелит чаще (в 5 раз), чем при пулевых. Течение его было упорным и длительным, заканчивалось всегда отторжением погибшего участка кости. Именно это осложнение было причиной лечения значительной группы больных (29,3 %) до 4—6 мес и свыше (13,7 %). Более редким осложнением была рубцовая деформация нижнего века (2,3 %).

В специализированном госпитале — ГБФ — проводят ПХО раны с обязательной репозицией и фиксацией костных отломков в правильном положении. При повреждении верхнечелюстной пазухи прово-

339

дят ее ревизию (см. раздел «Огнестрельные переломы верхней челюсти»). Этим раненым показано проведение лечебной гимнастики, механотерапии для профилактики развития контрактуры.

Полное выздоровление при ранениях скуловой кости и дуги отмечено у 83,5 % раненых, частичная утрата трудоспособности — у 16,5 %. Смертельные исходы были редки. Преимущественно причиной их был менингит.

Исход ранений лица и челюстей относительно благоприятный. Полностью выздоровевших было 85,1 %, а среди имевших ранения только мягких тканей лица — 95,5 %. Летальные случаи составили десятые доли процента. Причины смерти раненых — осложнения со стороны органов дыхания (в том числе и пневмония), сепсис, менингит, кровотечение. Причинами смерти раненных в лицо на поле боя были шок, кровотечение и асфиксия.

12.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области

Сочетанные повреждения — это одновременное повреждение тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюстнолицевой области относится травма мягких тканей или костей лица, сочетающаяся с черепномозговой травмой или повреждением мягких тканей и скелета других областей тела.

Эта травма является наиболее тяжелой. При ней увеличивается частота переломов верхней челюсти. У пострадавших с сочетанными повреждениями трудно (или невозможно) выяснить жалобы, собрать анамнез. Несмотря на это, объективное обследование челюстно-лицевой области должно быть тщательным. Хотя челюстно-лицевая травма при сочетанных повреждениях не является доминирующей, она оказывает значительное влияние на их течение и исход. Повреждения челюст- но-лицевой области чаще других обусловливают нарушение проходимости верхних дыхательных путей, развитие аспирационной пневмонии вследствие попадания в трахею и бронхи крови, осколков кости и зубов. Эта опасность увеличивается при потере сознания, угнетении защитных рефлексов. Поэтому в обследовании и лечении этих больных должен участвовать не только хирургстоматолог, но и нейрохирург, отоларинголог, окулист, невропатолог, хирург-травматолог.

У больных с переломами челюстей резко снижается содержание белка и витаминов в организме, нарушено питание, что также сказывается на клиническом проявлении сочетанных повреждений. У них часто встречаются септические осложнения, причина которых — одонтогенные очаги инфекции. При сочетанных переломах челюстей

нередко развивается травматический остеомиелит, неправильно консолидируются отломки, формируются ложные суставы, возникают стойкие деформации лицевого скелета при несвоевременном оказании специализированной помощи хирургомстоматологом.

При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) наряду с повреждением костей лица отмечаются перелом костей мозгового черепа и травма головного мозга различной степени тяжести. Возможна также закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) в сочетании с переломами костей лицевого скелета. Частота черепно-лицевых повреждений достигает 6,3—7,5 %. Связано это не только с их анатомической близостью, но и с тем, что некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании основания черепа. СЧМТ более чем в 30 % наблюдений сопровождается шоком. Эректильная фаза его удлинена во времени и может протекать на фоне нарушения созна - ния, сопровождаться брадикардией, нарушением внешнего дыхания, гипертермией, менингеальной симптоматикой, очаговыми неврологическими нарушениями. Отломленный фрагмент костей лица (верхняя челюсть, скуловая кость) часто выходит за пределы своих анатомических границ и нередко включает в себя кости основания черепа. Известно, что переднюю черепную ямку образуют глазничная поверхность лобной кости, решетчатая, клиновидная (малые крылья и часть ее тела) кости. В границах этих костей проходит линия перелома верхней челюсти по Лефор I, Лефор II. Перелом основания черепа в передней черепной ямке возможен при переломе костей носа. Средняя черепная ямка образована передней поверхностью пирамиды и чешуей височной кости, телом и большим крылом клиновидной кости. При переломе верхней челюсти (чаще по Лефор I) линия перелома проходит по этим костям. Переломы верхней челюсти могут сопровождаться сотрясением, ушибом головного мозга, образованием интракраниальных гематом. Сочетанную травму нельзя рассматривать как простую сумму травматических повреждений двух и более анатомических областей. Сочетанная травма даже при относительно нетяжелых повреждениях каждого из заинтересованных органов является тяжелой по общей реакции организма. Повреждение мозга обусловливает нарушение всех видов обмена, а травма грудной клетки, живота, костей конечностей или лица усиливает такие изменения и создает предпосылки для угнетения деятельности мозга. Известно, что саморегуляция кровообращения головного мозга с функциональными и морфологическими изменениями в нем отмечается при снижении систолического артериального давления ниже 70—60 мм рт.ст.

Лечение больных с сочетанной травмой является сложной задачей и должно проводиться в мно-

гопрофильной клинической больнице, где принимаются больные по скорой помощи, с привлечением необходимых специалистов.

На догоспитальном этапе врачебная помощь включает противошоковые мероприятия, борьбу с асфиксией и кровотечением, временную иммобилизацию отломков костей опорно-двигательного аппарата и челюстей. Во время транспортировки пострадавшего необходимо предупредить возможность нарушения проходимости дыхательных путей, аспирацию слизи, крови или рвотных масс для профилактики аспирационной пневмонии (уложить больного на живот или на бок, ввести воздуховод). Больному, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо провести интубацию или, если нет такой возможности, ввести воздуховод для предупреждения западения языка. Повязку на раны лица следует накладывать так, чтобы она не вызывала дополнительного смещения отломков челюстей и не способствовала ухудшению проходимости дыхательных путей.

При поступлении пострадавшего в приемный покой стационара наряду с обследованием его хи- рургом-травматологом, нейрохирургом, невропатологом, хирургом-стоматологом по показаниям проводят реанимационные мероприятия или интенсивную терапию. Заключение о характере повреждений костей лица делают на основании клинических данных и результатов обзорных рентгенограмм мозгового и лицевого черепа.

Специализированное лечение травматических по-

вреждений челюстно-лицевой области при сочетанной травме следует проводить сразу после госпитализации больного. Оно может быть экстренным, срочным и отсроченным. Экстренное специализированное лечение предполагает остановку кровотечения и обеспечение проходимости дыхательных путей (вплоть до трахеотомии) сразу же после поступления больного, срочное — проведение ПХО ран, временную или постоянную иммобилизацию отломков костей лица наряду со специализированным лечением повреждений других анатомических областей. Осуществляют его в течение 2 сут после поступления пострадавшего. Отсроченное лечение проводят через 48 ч и позже после поступления больного.

Современный уровень развития анестезиологии позволяет осуществить специализированную помощь в ближайшие часы (сутки) после госпитализации пострадавшего, что зависит от эффективности противошоковых мероприятий. Если гемодинамика у больного может быть стабилизирована в первые 12 ч от начала противошоковой терапии, то срочное специализированное лечение в полном объеме можно провести уже в период выведения его из шока (через 4—7 ч после травмы).

Если ожидаемая продолжительность шока достигает 24 ч, специализированное лечение в полном объеме возможно не ранее чем через 12—24 ч

после травмы лишь на фоне признаков стабилизации показателей гемодинамики. У больных с продолжительностью шока свыше 24 ч допустимы хирургические вмешательства лишь по жизненным показаниям (остановка кровотечения, борьба с нарушением внешнего дыхания и др.). Если больной выходит из тяжелого состояния, специализированное лечение (отсроченное) возможно спустя 48 ч после травмы. Нередко оно направлено не только на иммобилизацию отломков лицевого скелета, но и на борьбу с осложнениями воспалительного характера.

Ранняя и эффективная иммобилизация отломков челюстей у больных с тяжелой сочетанной травмой при соответствующем анестезиологическом пособии не только возможна, но и желательна, так как предупреждает возможность развития мозговых осложнений воспалительного характера (менингит, энцефалит, абсцесс мозга), устраняет ликворею и является одним из средств борьбы с шоком.

Лечение больных с СЧМТ преследует выполнение трех задач:

1)борьба с угрожающими нарушениями жиз ненно важных функций организма, кровотечени ем, шоком, сдавлением и отеком мозга;

2)лечение локальных внечерепных и черепных повреждений, ранняя профилактика возможных осложнений. При черепно-лицевой травме наибо лее оптимальна краниомаксиллярная фиксация отломков челюсти. Она обеспечивает герметиза цию мозгового черепа, способствует устранению причины сдавления мозга;

3)медицинская и социально-трудовая реаби литация пострадавшего [Лихтерман Л.Б., Фраер-

манА.Б., 1994].

Лечение больных с переломами челюстей, сочетающихся с травмой головного мозга, в кабинете реабилитации (после выписки из стационара) врач-стоматолог проводит вместе с невропатологом. Эти больные находятся под диспансерным наблюдением. Трудовой прогноз зависит от характера и тяжести сочетанной травмы.

12.5. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области

Травматические повреждения челюстно-лицевой области могут сопровождаться различными осложнениями в момент травмы (непосредственные осложнения), в период транспортировки и оказания первой или специализированной помощи (ранние осложнения) или в процессе лечения больного (поздние осложнения).

К ранним осложнениям, развивающимся в мо-

мент травмы и ближайшем посттравматическом

341

не имеет. После выделения наружной сонной артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва под нее подводят со стороны внутренней яремной вены 2 лигатуры, которые завязывают на расстоянии 1 см друг от друга между верхней щитовидной и язычной артериями. Артерию пересекают между лигатурами. На центральный конец артерии целесообразно наложить вторую лигатуру. Прежде чем завязать лигатуры, необходимо пережать перевязываемую артерию и убедиться в исчезновении пульсации поверхностной височной артерии с этой же стороны.

Перевязка общей и внутренней сонной артерии

крайне нежелательна, так как у 50 % больных наступают грубые патологические изменения в центральной нервной системе, 25 % больных умирают на операционном столе .и лишь у 25 % это вмешательство проходит без тяжелых осложнений.

Перевязка язычной артерии. Делают разрез дли-

ной 6 см в поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступя от него вниз 2 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, наружный листок собственной фасции шеи. Обнажают и мобилизуют поднижнечелюстную слюнную железу, которую затем отводят вверх и кнутри. Ориентируются относительно пироговского треугольника, располагающегося между задним краем челюстно-подъязычной мышцы (спереди), сухожилием заднего брюшка двубрюшной мышцы (сзади) и подъязычным нервом (сверху). В пределах треугольника располагается подъязычно-язычная мышца, кнутри от которой проходит язычная артерия. Волокна этой мышцы аккуратно раздвигают зажимом и обнажают язычную артерию, которую лигируют и перевязывают. При грубых манипуляциях существует опасность вскрыть стенку глотки.

Перевязка лицевой артерии. Производят разрез длиной 5 см в поднижнечелюстной области параллельно основанию нижней челюсти и отступя 2 см вниз от него. Начало разреза должно располагаться на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края собственно жевательной мышцы выделяют и перевязывают пересекающую здесь основание нижней челюсти лицевую артерию. Лицевую артерию сопровождает лицевая вена, располагаясь кзади от артерии, т.е. между ней и передним краем жевательной мышцы.

К поздним осложнениям относятся вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, контрактура, консолидация отломков в неправильном положении, замедленная консолидация, формирование ложного сустава, травматический остеомиелит и верхнечелюстной синусит.

Вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного расплавления тромба (через 7—14 дней)

или стенки сосуда, а также при разрушении стенки сосуда инородным телом, осколком кости, которые могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое кровотечение может возникнуть спустя 3— 4 нед и позже после травмы. Осложнение возникает внезапно, чаще ночью.

У некоторых больных можно установить предвестники этого осложнения: появление или усиление боли в ране, интенсивное пропитывание повязки кровью, примесь крови в слюне, признаки воспаления в области шеи и дна полости рта.

Всех больных, у которых существует опасность вторичного кровотечения (позднего), сосредоточивают вблизи операционной. За ними устанавливают особенно тщательное наблюдение.

При оказании первой помощи кровоточащую рану следует туго затампонировать или пережать пальцами общую сонную артерию.

Позднее вторичное кровотечение можно остановить надежно лишь перевязкой магистрального сосуда на протяжении, крайне редко — перевязкой кровоточащего сосуда в ране двумя лигатурами и фиксацией его к мягким тканям. После остановки кровотечения больным назначают строгий постельный режим на 7—10 дней, устанавливают индивидуальный пост.

Бронхопульмональные осложнения развиваются вследствие переохлаждения пострадавшего, аспирации содержимого полости рта в трахею и бронхи, дыхания через рот. Чаще эти осложнения возникают у больных с нарушением акта глотания и в условиях развития дыхательной недостаточности, особенно часто при повреждениях зева, глотки, корня языка, мягкого и твердого неба, области угла

иветви нижней челюсти. Аспирационная пневмония может развиться через 4—6 дней после травмы. Предупреждение этих осложнений заключается в своевременном оказании специализированной помощи при повреждении мягких тканей

икостей челюстно-лицевой области, своевременном назначении антибактериальной терапии. Имеют значение тщательный уход за полостью рта и предупреждение аспирации пищи во время

кормления, механическая защита тканей грудной клетки от смачивания их вытекающей изо рта слюной, ранняя дыхательная гимнастика и общеукрепляющие физические упражнения. Иногда целесообразно снижение функции слюнных желез назначением атропина сульфата внутрь.

Контрактура (сведение челюстей) вследствие травмы может быть нестойкой (симптоматическая, рефлекторная) из-за повреждения мышц и стойкой. Последняя может быть обусловлена образованием грубых рубцов в мягких тканях, а также сращением нижней челюсти с другими костя-

ми. Иногда причиной осложнения могут быть оба указанных фактора. Лечение контрактур хирургическое. Оно подробно изложено в соответствующем разделе учебника (см. главу 14).

Нагноение костной раны возникает в результате гнойного процесса в щели перелома. Воспалительный процесс, начавшись между фрагментами отломков челюсти, проявляется выделением серозного или серозно-гнойного секрета из альвеолы зуба, через дефект слизистой оболочки. Постепенно местные маловыраженные воспалительные явления стихают. Может активно происходить консолидация перелома. Нередко остаются увеличенными и болезненными лимфатический узел или несколько узлов в виде пакета. Это наблюдается преимущественно при переломе нижней челюсти, в области угла -или тела ее.

Дальнейшее распространение инфекции из щели перелома на кость и затем на околочелюстные мягкие ткани ведет к развитию травматического остеомиелита. Гнойные воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях (гнойный лимфаденит, абсцесс, флегмона) могут возникать как осложнение травматического остеомиелита и как самостоятельные заболевания при консолидирующемся переломе челюсти.

Оценка клинических проявлений гнойных воспалительных заболеваний при переломах челюстей неоднозначна. М.Б.Швырков на основании экспериментальных исследований считает все посттравматические воспалительные процессы проявлениями остеомиелита. Т.Г.Робустова выделяет нагноение костной раны и травматический остеомиелит. Оба патологических процесса могут осложняться лимфаденитом, абсцессом, флегмоной. Кроме того, перелому нижней челюсти всегда сопутствуют ушиб, разрыв мягких тканей, кровоизлияния, образование гематом, что является благоприятным моментом для нагноения.

На фоне снижения иммунобиологического состояния организма при малой вирулентности инфекции может развиться актиномикоз в виде лимфаденита в подкожной или подкожно-межмышеч- ной форме. Поражения лимфатических узлов отличаются распространением по протяжению с поражением как лимфатических узлов, так и лимфатических сосудов (лимфангит).

Диагноз ставят на основании выраженной клинической картины, рентгенологических данных, где отмечается нормальная консолидация отломков и микробиологических исследований гноя как в нативном препарате с обнаружением друз актиномицетов, так и при высеве микрофлоры в аэробных и анаэробных условиях.

Дифференциальную диагностику проводят с травматическим остеомиелитом, туберкулезом, сифилисом.

Лечение осуществляют по принципам терапии абсцесса, флегмоны, лимфаденита, актиномикоза.

Травматический остеомиелит. При травматических переломах нижней челюсти течение раневого процесса иногда осложняется развитием травматического остеомиелита. При переломах верхней челюсти подобное осложнение встречается крайне редко.

Не всякий инфекционно-воспалительный процесс при переломе челюсти следует рассматривать как остеомиелитический.

Воспалительный процесс, развивающийся лишь в месте первичного повреждения кости без распространения его на отдаленные от концов фрагментов участки неповрежденной костной ткани, принято рассматривать как нагноение костной раны. Этот процесс при своевременном и активном лечении быстро претерпевает обратное развитие, не сопровождающееся некрозом костных балок, существенно не отражается на консолидации отломков.

Важным предопределяющим фактором возникновения травматического остеомиелита являются особенности репаративной регенерации. Последняя зависит от эффективности функционирования микрососудистого русла, что будет инициировать неосложненный или осложненный остеогенез. Определенную роль играет генетическая предрасположенность (Т.Г.Робустова, ИАТваури). Возбудителями острого травматического остеомиелита чаще являются патогенные стафилококки и стрептококки, реже — кишечная и синегнойная палочка в ассоциации со стафилококком. Инфицирование раны вызывает воспаление костного мозга и окружающих кость мягких тканей. Перелому нижней челюсти всегда сопутствуют ушиб, разрыв мягких тканей, кровоизлияния, образования гематом, что является благоприятным моментом для развития абсцесса или флегмоны. Своевременное вскрытие гнойника и проведение антимикробной дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии приводят к купированию воспалительного процесса без появления клинических признаков некроза костной ткани у одних больных. Однако у других больных неадекватная и несвоевременная терапия гнойного процесса в костной ране и в околочелюстных мягких тканях может привести к развитию травматического остеомиелита.

Принято считать, что для травматического остеомиелита характерно развитие гнойно-некроти- ческого процесса в первично неповрежденной костной ткани, расположенной на определенном удалении от щели перелома. Развитию травматического остеомиелита способствуют позднее обращение больного в лечебное учреждение; инфицирование костной ткани через щель перелома содержимым рта вследствие разрыва слизистой оболочки альвеолярного отростка; наличие зубов (корней) в щели перелома или неподалеку расположенных от нее зубов с хроническими одонто-