Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

слойным плоским, а ближе к полости носа — мерцательным.

Лечение хирургическое (цистэктомия).

Шаровидно-верхнечелюстная киста располага-

ется в кости верхней челюсти между вторым резцом и клыком. Встречается редко, иногда ее обнаруживают случайно. Клинически она проявляется в виде безболезненной небольшой ограниченной припухлости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка при наличии интактных соседних зубов.

Рентгенологически определяется разрежение с четкими границами в форме перевернутой груши между верхним вторым резцом и клыком. Зубы нередко раздвинуты, периодонтальная щель сохранена. Дифференцировать следует от корневой кисты, развившейся от второго резца.

Лечение — цистэктомия.

Носогубная (носоальвеолярная) киста распола-

гается на передней стенке верхней челюсти соответственно корням второго резца и клыка и вызывает лишь вдавление наружной кортикальной пластинки. Клинически определяется образование под основанием крыла носа округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, подвижное, безболезненное, с кожей, слизистой оболочкой и костью не спаянное.

Рентгенологически носогубная киста не определяется, может быть выявлена только после введения в нее контрастного вещества. Содержимое кисты представляет собой желтоватую опалесцирующую жидкость.

Лечение — цистэктомия.

15.9. Методы операций на челюстях при опухолях и опухолеподобных поражениях

При новообразованиях в области челюстей производят различные операции, объем которых зависит от клинического течения (доброкачественное, злокачественное), распространенности и локализации процесса.

Оперативное лечение доброкачественной опухоли обычно сводится к ее удалению. Однако наличие местного инвазивного роста расширяет границы операции, включая прилегающую неизмененную костную ткань.

При злокачественных опухолях требуется обширное вмешательство, при котором производят иссечение опухоли в пределах непораженных тканей, отступя от нее не менее чем 2 см. Хирургическое лечение опухолеподобных поражений заключается чаще всего в выскабливании патологического очага.

На объем оперативного вмешательства влияет также локализация опухоли. Если она располагается вблизи жизненно важных органов (глаз, головной мозг, верхние дыхательные пути, пищева-

рительные органы), то расширяют либо сужают границы операции. Различают следующие виды операций на челюстях.

Выскабливание (экскохлеация) предусматривает полное удаление патологической ткани до непораженной кости. Такую операцию производят хирургической ложкой, прибегая в некоторых случаях к высверливанию измененной кости фрезой, бором, приводимыми в движение бормашиной.

Вылущивание заключается в удалении образования вместе с оболочкой. Осуществляют его распатором, боковым элеватором, а также небольшими марлевыми тампонами, продвигая их инструментом между оболочкой опухоли (кисты) и костью.

Оба метода используют одинаково на нижней и верхней челюстях.

Резекция нижней челюсти. Применяют следую-

щие виды резекции: экономную — с сохранением основания челюсти, сегментарную — без сохранения непрерывности челюсти, половинную — с экзартикуляцией, резекцию с удалением окружающих мягких тканей, а также полное удаление нижней челюсти с двусторонней экзартикуляцией. Первые два вида резекции могут быть осуществлены поднадкостнично, т.е. с оставлением надкостницы в ране (рис. 15.54, А).

Резекция нижней челюсти с экзартикуляцией

(рис. 15.54, Б). Операцию проводят под общим обезболиванием. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой в поднижнечелюстной области, отступя вниз от основания челюсти 1,5—2 см, чтобы не пересечь краевую ветвь лицевого нерва (см. рис. 15.54, Б, а). Обнажают основание нижней челюсти. Расположенные впереди жевательной мышцы лицевые артерию и вену перевязывают двумя лигатурами и пересекают. В области угла челюсти рассекают сухожилие собственно жевательной мышцы и фиксируют ее матрацным швом. Обнажают тело и ветвь челюсти. Со стороны преддверия полости рта разрезают слизистую оболочку вдоль десневого края, отступя от него вниз 0,5— 1 см, удаляют зуб по линии резекции. Отпрепаровывают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти соответственно лунке, в этот тоннель вводят пилу Джигли, конец ее выводят в наружную рану. Челюсть перепиливают (см. рис. 15.54, Б, б, в, г). Кусачками удерживают резецируемый фрагмент и рассекают скальпелем или ножницами мягкие ткани, прикрепляющиеся к внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления. Обнажают венечный отросток и отсекают от него височную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент челюсти, постепенно его выводят книзу, при этом обнажается связочный аппарат височно-нижнече- люстного сустава, который рассекают ножницами. Затем от мыщелкового отростка отделяют наружную крыловидную мышцу и пересекают непосредственно у отростка, чтобы не поранить внутреннюю челюстную артерию. Освобожденный фраг-

жева глаз?

ОТВО)

С по ют в ной рис.

мент осторожно вывихивают и выводят из раны. Острый край культи оставшегося фрагмента челюсти сглаживают фрезой и прикрывают надкостницей. Ушивание раны начинают со стороны слизистой оболочки. Наружную рану также ушивают послойно. Между швами оставляют резиновый выпускник на 2—4 дня. Для предотвращения смещения оставшийся отдел челюсти фиксируют с помощью шины Ванкевич или Вебера, иногда путем бимаксиллярного проволочного шинирования.

В случае сегментарной резекции нижней челюсти подход и сама операция идентичны описанной, но требуется проведение дополнительного распила. При сегментарной резекции подбородочного отдела в послеоперационном периоде необходимо предотвратить западение языка, для чего удерживают его лигатурой.

Резекции верхней челюсти включают резекцию альвеолярного отростка, половинную резекцию верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края, половинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в сочетании с энуклеацией глаза или с экзентерацией глазницы, полное удаление верхней челюсти

(рис. 15.55, I).

Резекцию верхней челюсти осуществляют под общим обезболиванием (рис. 15.55, II). Разрезом по Веберу—Кохеру рассекают насквозь по средней линии ткани верхней губы и подглазничной области, окаймляя крыло и боковую поверхность носа с продолжением к скуловой кости (см. рис. 15.55, II, а). Существуют модификации указанного метода, при которых вместо разреза, направленного к скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю, по нижнему своду конъюнктивального мешка или верхнему орбитальному краю. Отводят верхнюю губу и производят разрез по верхнему своду преддверия полости рта до бугра челюсти. Мягкие ткани острым путем освобождают от передней стенки верхней челюсти до скуловой кости, сохраняя на ней надкостницу, по ходу перевязывают нижнеглазничную артерию (см. рис. 15.55, II, б). Отсекают волокна жевательной мышцы. По нижнему краю глазницы рассекают Га8с1а ШгзоогЪНаНз и отводят ее распатором от дна глазницы. С помощью трепанов, остеотома отделяют верхнюю челюсть от скуловой и лобной костей, костного отдела носа (см. рис. 15.55, II, в). Затем удаляют верхний

Рис. 15.54. Резекция нижней челюсти.

А — виды резекции нижней челюсти; Б — резекция нижней челюсти с экзартикуляцией (схема): а — линия разреза; б — отделение мягких тканей, распил ветви и тела челюсти проволочной пилой; в — отсечение мягких тканей с внутренней поверхности челюсти; г — рассечение связочного аппарата сустава и выделение резецированного отдела челюсти.

центральный резец на стороне поражения и пересекают слизистую оболочку твердого неба по средней линии (см. рис. 15.55, II, г). Производят поперечный разрез между твердым и мягким небом. Остеотомом разделяют небные пластинки, бугор верхней челюсти отводят от крыловидного отростка основной кости.

Таким образом, верхнечелюстную кость освобождают от мест соединения и вывихивают, удерживая рукой или инструментом (см. рис. 15.55, II, д). Проводят гемостаз, в ране оставляют тампон. После удаления верхнечелюстной кости образуется обширный дефект, глазное яблоко смещается вниз, так как отсутствует костная опора. В таких случаях для удержания глаза используют височную или жевательную мышцу. С целью профилактики рубцевой деформации щеки раневую поверхность закрывают свободно пересаженным кожным аутотрансплантатом. Лоскут щеки укладывают на место и ушивают послойно. Дефект верхней челюсти тампонируют йодоформной марлей, ее фиксируют защитной пластинкой, изготовленной предварительно до операции.

В последующем после эпителизации раны больной пользуется обтурирующим протезом.

Половинная резекция верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края отличается от описанной выше операции проведением дополнительного распила кости под нижнеглазничным краем.

Резекция альвеолярного отростка верхней челюсти, как правило, сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. При этом требуются ее ревизия, создание соустья с нижним носовым ходом и надежное разобщение с полостью рта, используя окружающую слизистую оболочку. Для лучшего заживления в послеоперационном периоде желательно предварительно изготовить защитную пластинку. По показаниям применяют тотальное удаление верхней челюсти.

Некоторые авторы операцию при злокачественных новообразованиях челюстей предпочитают проводить электрохирургическим способом (А.И.Пачес). Проводят также электрокоагуляцию опухоли и окружающих тканей, по мере «проваривания» их постепенно удаляют до кровоточащих участков.

15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими больными

, (• ц_

Течение послеоперационного периода у больных, перенесших операцию по поводу опухолей челю- стно-лицевой области, зависит от объема опера тивного вмешательства и общего состояния, не

Кроме того, на течение послеоперационного периода влияет предварительно проведенная лучевая терапия, снижающая регенераторные способности организма.

Обширные операции, выполненные по поводу распространенных доброкачественных, а также злокачественных новообразований челюстно-ли- цевой области, приводят из-за большой кровопотери к уменьшению объема циркулирующей крови. Нарушение гемодинамики сочетается с гиперкоагуляцией и способствует развитию тромбоза и эмболии.

После лучевой терапии у части больных снижается функция коры надпочечников, что является одной из причин сердечно-сосудистой недостаточности. Возможные нарушения мозгового кровообращения обусловлены перевязкой крупных сосудов шеи. В послеоперационном периоде возможно угнетение внешнего дыхания. Нередким осложнением является пневмония. Иногда определяются изменения кислотно-щелочного состояния, тканевого метаболизма, ацидоз и др. Изменения основных функциональных показателей свидетельствуют о нарушении гомеостаза. Таким больным в послеоперационном периоде показана интенсивная терапия.

Дисбаланс в общем статусе отражается на течении раневого процесса. Для предупреждения инфицирования раны и очищения полости рта в послеоперационном периоде проводят частые ирригации рта слабым раствором перманганата калия, 5 % раствором бикарбоната натрия и др.

У больных, получивших предварительно лучевую терапию, сроки первичного заживления раны, как правило, удлиняются, поэтому швы снимают обычно на 12—15-й день. Раннее снятие швов может привести к расхождению краев и обнажению обширной раневой поверхности и костных участков с последующим инфицированием. Скопление продуктов распада, токсинов отрицательно сказывается на общем состоянии больного, ухудшает прогноз.

Нередко после предварительной лучевой терапии развивается некроз тканей послеоперационной области. Тактика врача в этих случаях заключается в иссечении некротизированных тканей по мере их отграничения. На раневую поверхность накладывают мазевые повязки (мазь Вишневского и др.), синтомициновую и другие эмульсии, масло шиповника или облепихи.

Угрожающим для жизни осложнением является кровотечение, связанное с аррозией (разъеданием) стенки сосуда, особенно магистрального (сонной артерии). Попытки ушить сосуд в месте кровотечения обычно безрезультатны. Необходимо проводить перевязку сосуда на протяжении.

При наличии сообщения наружной раны с полостью рта она часто нагнаивается. Это утяжеляет

449

В настоящее время, помимо термина «восстановительная хирургия», довольно широко используют термины «пластическая» и «эстетическая хирургия лица». С нашей точки зрения, правильным, адекватным содержанию специальности является термин «восстановительная хирургия». Пластическая хирургия — это восстановление формы мягких тканей, нередко сочетающееся с восстановлением анатомической формы костно-хрящевых структур.

Эстетическая хирургия подразумевает устранение у практически здоровых людей незначительных изъянов с целью улучшения внешности. Несмотря на то что этим разделом хирургии занимаются разные специалисты (стоматологи, оториноларингологи, травматологи, дерматологи и др.), эстетическую хирургию следует рассматривать как составную часть (раздел) восстановительной хирургии, а проведением «эстетических» операций должны заниматься специалисты, обладающие знанием анатомо-физиологических особенностей челюстно-лицевой области (ЧЛО) и достаточным опытом работы.

Целью восстановительной хирургии лица и челюстей является устранение различных дефектов

идеформаций, направленное на восстановление анатомической формы, утраченной функции и эстетических нарушений.

Дефекты и деформации ЧЛО подразделяют на две группы: врожденные и приобретенные. К врожденным дефектам относятся: врожденные расщелины губ, твердого и мягкого неба, различные несращения частей лица (поперечные, косые расщелины лица, носа), деформации костей лицевого скелета, микро- и макростомия, деформация ушных раковин

ит.д.

Приобретенные дефекты классифицируются по этиологическому признаку, т.е. в зависимости от вызвавших их причин:

а) посттравматические дефекты и деформации (бытовые, производственные, транспортные, спортивные и др.);

б) термические поражения (ожоги и отмороже ния);

в) химические поражения (концентрированными растворами кислот и щелочей);

г) дефекты и деформации, возникшие после луче вого воздействия;

д) после перенесенных заболеваний (воспалительные заболевания, сифилис, волчанка, нома и др.);

е) постоперационные дефекты и деформации.

Следует подчеркнуть, что у этой категории больных наряду с нарушением анатомической фор-

мы лица, функциональных расстройств (затрудненное открывание рта, нарушение функции жевания, глотания, речи, дыхания и т.д.) имеются нарушения психоэмоционального статуса.

16.1. Планирование восстановительных операций

Восстановительные операции должны выполняться строго по медицинским показаниям и заранее составленному плану (А.Э.Рауэр, Н.М.Михельсон).

Показаниями к проведению восстановительных операций являются различные анатомические, функциональные, эстетические нарушения, устранение которых невозможно консервативными (дерматологические, физиотерапевтические) методами лечения.

Общими противопоказаниями к проведению восстановительного лечения могут быть инфекционные, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, нома), заболевания крови, психические нарушения, тяжелые заболевания сердечно-сосу- дистой системы, ЖКТ, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. К местным факторам могут быть отнесены гнойничковые заболевания кожи, воспалительные процессы в полости рта, носа, носоглотки, ротоглотки, придаточных пазухах носа

идр.

Квосстановительному лечению можно приступить после излечения больного от заболеваний, являющихся причинами различных дефектов и деформаций ЧЛО.

Клиническое обследование больных проводят по общепринятым канонам с учетом размеров дефектов и деформаций, объема, продолжительности, этапности оперативного вмешательства, выбора метода обезболивания (местное обезболивание, наркоз), индивидуальных особенностей организма больного, возраста и сохранности систем жизнеобеспечения.

Поскольку у больных не только со значительными дефектами и деформациями, но и с небольшими косметическими изъянами имеются психоэмоциональные изменения, оценка психического статуса больного нередко требует консультации психоневролога с учетом оценки самим больным дефекта или деформации лица и результатов лечения.

Взависимости от оценки собственного статуса пациенты могут быть отнесены к следующим группам: с нормальным, пониженным, повышенным или с извращенным эстетическим чувством.

I

1:

Анализ дефектов или деформаций (местный статус) включает подробное изучение характера дефекта или деформаций:

•этиологию дефекта, так как при некоторых за болеваниях (лучевое воздействие, послеопера ционные дефекты по поводу злокачественных опухолей и др.) изменяется цвет, фактура, моби льность, трофика прилегающих к дефектам тка ней;

•локализацию, форму и размер дефекта (длина, ширина, глубина). Величину дефекта следует определять в трех измерениях, т.е. стереоскопи чески, объемно представлять себе восстанавли ваемый орган или анатомическую область. Для этого нужно знать и учитывать соотношение между различными органами лица и челюсти. Следует подчеркнуть, что величина дефекта мо жет казаться меньшей за счет рубцовой дефор мации прилежащих тканей, поэтому дефект из меряют с учетом функциональной нагрузки: от крывание рта, величину ротовой щели, напря жение мимической мускулатуры, акт глотания, речеобразования и т.д. Истинные размеры де фекта оценивают после рассечения или иссече ния деформированных рубцов. Принцип эконо мичности иссечения тканей не должен отразить ся на функции восстанавливаемого органа или тканей — их анатомической форме и эстетиче ских пропорциях, а также не являться возмож ной причиной рецидива или продолжения роста после иссечения тканей при онкологических по ражениях кожи (базально-клеточный рак);

•определение характера прилежащих к дефекту тканей (цвет, фактура, мобильность) с целью использования их при различных методах плас тики.

Планирование пластических операций включает ряд мероприятий, направленных на выбор наиболее целесообразных методов хирургического лечения, достижение анатомического, функционального и эстетического эффекта. Для этого предусматривают: 1) меньшее количество операций (этапов); 2) меньшую затрату пластического материала; 3) меньшие неудобства для больного;

4)быстрейший срок полной реабилитации.

При составлении плана лечения следует прежде

всего решить, какой требуется пластический материал и в каком количестве; какой вид пластики или сочетание видов наиболее целесообразны; каковы конкретная оперативная методика и порядок операций при многоэтапном лечении.

Для правильного планирования лечения врач должен знать основные особенности строения лица и уметь на схеме дорисовать недостающие части. Необходимо знание антропометрии, особенно при конструировании целых органов лица; следует учитывать особенности строения лица и

Рис. 16.1. Основные антропометрические ориентиры лица (схема).

1 —

н

а

л

б

у

у

корня волос;

2 — в середине ламбдовидного шва; 3 — на глабелле; 4 — у корня носа; 5 — с се редины носовых костей; 6 — у конца носовых кос тей; 7 — под передней но совой остью; 8 — у нижнего края глазницы; 9 — у края нижней губы; 10 — в глуби не подбородочной борозды; 11 — в точке максимально го выступания подбородка.

общую гармонию (рис. 16.1). При планировании операции изготавливают фотографии лица, маски, модели, делают зарисовки.

Проводя восстановительные операции, следует строго соблюдать основные правила разрезов на лице и других частях тела, использовать математическое моделирование лоскутов, учитывать особенности разных слоев тканей. Необходимо обращать внимание на качество гемостаза и соблюдение техники наложения швов. Очень важны также отсутствие натяжения тканей, послойное ушивание раны при операции и правильное послеоперационное ведение больного. Для повышения эффективности пластики следует использовать метод электрокоагуляции, атравматичные иглы, септические шовные материалы, повязки с ферментами, антибиотиками, биопрепаратами и др.

В послеоперационном периоде применяют патогенетически обоснованную терапию (антибактериальные и биологически активные препараты, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты и др.), а также физиотерапевтические методы лечения.

План оперативного вмешательства, период реабилитации и ожидаемые результаты должны быть согласованы с больным.

Таким образом, правильное планирование восстановительных операций и рациональное послеоперационное лечение определяют успешное проведение пластики. Ее эффективность оценивают

,М I I I Ц./

Т| ( I ' '«'* (^

О I I I И

•в зависимости от глубины поражения возможны включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинирован ных тканей и объемное восполнение утрачен ных тканей;

•быстрота лечения (возможен один этап опера ции).

Следует отметить, что, несмотря на существование разнообразных оперативных методов, на протяжении длительного исторического периода общих правил пластической хирургии не существовало и применение каждого из этих методов зависело от конкретных условий.