Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

При развитии из слизистой оболочки неба, щеки или альвеолярного отростка верхней челюсти определяется вначале характерная клиническая картина рака слизистой оболочки рта, а затем по мере разрушения кости процесс становится более распространенным, появляются подвижность зубов, затрудненное носовое дыхание, ограничивается открывание рта (рис. 15.10, а).

На рентгенограмме при раке верхнечелюстной пазухи в ранней стадии отмечается затемнение ее без изменения костных границ, как при хрониче-

ском воспалении. При вовлечении костных стенок пазухи наблюдается разрушение их, вплоть до полного исчезновения (рис. 15.10, б).

При прорастании верхнечелюстной пазухи клиническая картина рака идентична поражению, исходящему из слизистой оболочки пазухи.

Клиническая картина рака верхнечелюстной пазухи в начальной стадии заболевания не очень характерна и сходна с хроническим воспалительным процессом: боли, как правило, в этот период отсутствуют, отмечаются серозное отделяемое из

операция фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или Крайля.

Прогноз для жизни неблагоприятный вследствие поздней обращаемости больных в лечебное учреждение.

Операции на путях регионарного метастазирова-

ния. Целью операций является устранение регионарных метастазов с клетчаткой шеи. Может быть также применена превентивная операция, когда клинически метастазы не определяются.

Удаление лимфатического аппарата шеи проводят путем фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, операции Крайля и в редких случаях операции Банаха.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи показано при наличии смещаемого одиночного метастаза с одной или обеих сторон шеи, а также в случае клинически отсутствующих метастазов рака языка, дна полости рта и нижней челюсти. Она заключается в удалении клетчатки с лимфатическими узлами боковой поверхности шеи и поднижнечелюстной области. Проводят Т- образный разрез кожи на шее, предложенный Крайлем. После отпрепаровки кожных лоскутов, рассечения фасций шеи и т. р1а1узта обнажают и отводят кивательную мышцу. Перевязывают наружную яремную вену. В надключичной области рассекают фасции шеи, обнажают внутреннюю яремную вену и отделяют ее от клетчатки с лимфатическими узлами. Затем освобождают от клетчатки сосудисто-нервный пучок шеи. По переднему краю трапециевидной мышцы обнажают добавочный нерв, отпрепаровывают клетчатку этой области. Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, выделяют клетчатку с лимфатическими узлами и поднижнечелюстной слюнной железой в поднижнечелюстном треугольнике. Конечным этапом операции является удаление одним блоком всех отпрепарованных тканей с последующим ушиванием раны. Операцию можно проводить одновременно с двух сторон. Вариантом ее является верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, при котором вмешательство осуществляют в подподбородочной и обеих поднижнечелюстных областях до уровня бифуркации сонных артерий и верхнего края щитовидного хряща. Операция показана как превентивная при раке губы II стадии, а также при подозреваемых метастазах подподбородочной и поднижнечелюстной областей.

Операцию Крайля проводят при множественных смещаемых лимфогенных метастазах или при одиночном, спаянном с окружающими тканями. В удаляемый блок тканей входят клетчатка шеи и поднижнечелюстной области с фасциями, подкожная мышца шеи, лимфатические узлы, а также кивательная мышца, шейный отдел внутренней яремной вены, т. отоНуоШеик. По ходу операции перевязывают наружную сонную артерию.

Операцию Крайля больные переносят тяжелее, чем фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в связи с нарушением венозного кровотока. Поэтому при необходимости двустороннего вмешательства операцию на другой стороне проводят не ранее чем через 2—4 нед. После операции Крайля возникают выраженная деформация шеи

инарушение ее движений.

15.4.Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения

икисты челюстей

Одонтогенные образования являются органоспецифическими. Происхождение их связано с зубообразующими тканями, локализуются они только в челюстных костях.

Среди них различают доброкачественные и злокачественные опухоли, опухолеподобные поражения и Одонтогенные кисты. К доброкачественным опухолям относятся амелобластома, обызвествленная эпителиальная одонтогенная опухоль, амелобластическая фиброма, аденоматоидная одонтогенная опухоль (аденоамелобластома), обызвествленная одонтогенная киста, дентинома, амелобластическая фиброодонтома, одонтоамелобластома, составная и сложная одонтома, фиброма (одонтогенная фиброма), миксома (миксофиброма), цементомы; к злокачественным — одонтогенная карцинома, одонтогенная саркома. Кроме того, выделяют Одонтогенные кисты челюстей.

Амелобластома. Доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль, способная к инвазивному росту. Развивается внутри кости и по микроструктуре напоминает стадию развития эмалевого органа. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста, в 80 % случаев поражает нижнюю челюсть в области больших коренных зубов, угла и ветви.

Клинические проявления малохарактерны. Заболе-

вание протекает медленно, в течение нескольких лет, длительное время бессимптомно, иногда выявляется случайно на рентгенограмме или при присоединении воспаления. Постепенно нарастает безболезненная деформация челюсти в виде вздутия. Кожные покровы не изменяются (рис. 15.11, а). Со стороны преддверия полости рта определяется сглаженность или выбухание переходной складки, передний край ветви челюсти значительно расширен. Слизистая оболочка в области поражения не отличается по цвету от окружающей. При пальпации выбухающего участка кортикальная пластинка челюсти прогибается, иногда отмечаются симптом «пергаментного» хруста, а также флюктуация вследствие отсутствия кости. В некоторых случаях опухоль выходит за пределы челюсти и прорастает в мягкие ткани. Возможно злокачественное перерождение ее, имеется злокачественный аналог.

Клиническое течение сходно с таковым амелобластомы. Рентгенологически проявляется в виде хорошо ограниченного деструктивного очага, напоминающего кистозное образование, в котором содержатся элементы зубных тканей и даже формирующегося зуба.

Дифференцируют амелобластическую фиброму от амелобластомы, гигантоклеточной опухоли и миксомы.

Для установления диагноза решающее значение имеет морфологическое (цитологическое) исследование пунктата. При затруднениях в диагностике проводят биопсию.

Микроскопически соединительнотканный компонент более клеточный, чем при амелобластоме, эпителиальный компонент сходен с таковым амелобластомы, кисты в нем не образуются.

Лечение заключается в резекции челюсти. Одонтомы. Это пороки развития зубных тканей.

Деление одонтом на сложную и составную условное. В сложной одонтоме обызвествленные зубные ткани расположены хаотично и образуют плотный конгломерат Составная одонтома содержит отдельные зубоподобные структуры, в которых правильно представлены, как в нормальном зубе, все ткани.

Одонтомы встречаются чаще у лиц молодого возраста и проявляются в период прорезывания зубов. У взрослых они нередко обнаруживаются случайно или при присоединении воспаления. Рост одонтом самоограничен, связан с окончанием формирования и прорезывания зубов.

Клиническая картина. Обычно одонтома проявляется при достижении большого размера. Происходит деформация челюсти вследствие истончения кости. При дальнейшем ее росте перфорируются надкостница и слизистая оболочка над ней, одонтома как бы «прорезается». Нередко такая картина развивается у лиц, пользующихся съемным протезом. При зондировании через дефект слизистой оболочки инструмент упирается в плотную зубоподобную ткань. В месте локализации одонтомы, как правило, отмечается задержка прорезывания зуба. В случае присоединения инфекции заболевание иногда неправильно диагностируют как хронический остеомиелит.

Рентгенограмма одонтомы характерна (рис. 15.12): определяется ограниченная гомогенная тень, по плотности напоминающая тень коронки зуба с неровными краями и полоской просветления вокруг нее (капсула). При составной одонтоме тень неоднородна из-за наличия участков разрежения, соответствующего фиброзным прослойкам между отдельными зубоподобными включениями.

Диагностика одонтомы, как правило, не представляет затруднений.

Лечение заключается в удалении образования с капсулой. Операция показана при клинических

Рис. 15.12. Сложная одонтома верхней челюсти слева

проявлениях (деформация челюсти, свищи и др.). При небольшой одонтоме, бессимптомно протекающей и являющейся случайной рентгенологической находкой, лечения не требуется.

Цементомы. Развиваются цементомы из одонтогенной соединительной ткани, дифференцирующейся в цементную, и интимно связаны с корнем одного или нескольких зубов.

Среди цементом различают доброкачественную цементобластому (истинную цементому), цементирующуюся фиброму, периапикальную цементную дисплазию (периапикальную фиброзную дисплазию) и гигантоформную цементому (семейные множественные цементомы).

Доброкачественная цементобластома (истиная цементома). Эта доброкачественная опухоль характеризуется образованием цементоподобной ткани, в которой определяются различные стадии минерализации. Новообразование чаще локализуется на нижней челюсти в области больших или малых коренных зубов и интимно спаяно с их корнями. Удаление таких зубов ведет к перелому корня, и только при рентгенологическом исследовании выявляется цементома.

Течение опухоли, как правило, бессимптомное. В случае разрушения кортикальной пластинки отмечаются нерезкая болезненность при пальпации и деформация челюсти. Рентгенологически выявляется деструкция костной ткани округлой формы с четкими границами за счет чередования участков разрежения и уплотнения

Первичный внутрикостный рак возникает из остатков одонтогенного эпителия. Отличается по клиническому течению от рака слизистой оболочки полости рта и придаточных пазух носа, прорастающего по протяжению в челюстные кости. Наблюдаются иррадиирующие боли и симптом Венсана при отсутствии видимых костных изменений. Только при рентгенографическом исследовании выявляется разрушение кости злокачественного характера: остеолизис без четких границ в виде «тающего сахара».

Другие виды рака, возникающие из одонтогенного эпителия, могут развиваться из эпителия одонтогенных кист, в том числе из первичной кисты (кератокисты) и зубосодержащей (фолликулярной) кисты. Встречаются редко.

Первичный одонтогенный рак необходимо дифференцировать от гематогенных метастазов злокачественной опухоли в челюсть. Для подтверждения метастаза имеют значение выявление первичного очага и морфологическая верификация (доказательства связи его с первичной опухолью другого органа). Выявление метастаза определяет тактику врача в лечении больного и дает представление о прогнозе.

Одонтогенные саркомы — злокачественные сое-

динительнотканные одонтогенные опухоли. Встречаются очень редко. Выделяют амелобластическую фибросаркому, амелобластическую одонтосаркому, которые различаются микроскопически между собой наличием в последней диспластического дентина и эмали.

Одонтогенные эпителиальные кисты челюстей.

Киста представляет собой полость, оболочка которой состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно выполнена жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие присутствия в ней кристаллов холестерина, иногда творожистой массой серо-грязно-белого цвета (при кератокисте). Рост ее осуществляется вследствие внутрикистозного давления, которое приводит к атрофии окружающей костной ткани и пролиферации эпителия. Этиопатогенез одонтогенных кист различный. Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной). Она может быть верхушечной (апикальной) и боковой. В приложении 1 МКБ-С (1995) к этой группе также относят «парадентальные» и «резидуальные» («остаточные») кисты.

Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия, Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую.

Кисты челюстей по частоте занимают первое место среди других одонтогенных образований.

Они встречаются у лиц разного возраста, образуются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на нижней. Клинико-рентгенологические проявления различных одонтогенных кист и методы их лечения имеют много общего. Однако каждому виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие дифференцировать их друг от друга.

Корневая (радикулярная) киста возникает при наличии хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Последнее способствует формированию гранулемы. Внутрь этой гранулемы пролиферируют активизированные воспалением эпителиальные остатки (островки Малассе) периодонтальной связки, что вначале приводит к образованию кистогранулемы, а затем кисты.

Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба.

Растет киста медленно в течение многих месяцев и даже лет, незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Распространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбуханию участка челюсти.

При возникновении кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону.

При осмотре выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограниченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой прогибается, при резком истончении определяют так называемый пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии кости — флюктуацию. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть смещенными, тогда коронки их конвергируют, при перкуссии «причинного» зуба возникает тупой звук. Электроодонтодиагностика (ЭОД) интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости.

Нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого, когда развивается воспаление окружающих тканей по типу периостита; может наблюдаться симптом Венсана — онемение нижней губы вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс нижнего луночкового нерва. При формировании кисты на верхней челюсти возможно хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи.

Рентгенологическая картина корневой кисты характеризуется разрежением костной ткани