Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

3—5 мм. На верхней челюсти они обращены вверх, на нижней — вниз и составляют с осью зуба угол 35—45 °С. Вершина петли должна отстоять от слизистой оболочки десны на 2 мм, что предотвращает возможность образования пролежней от резиновых колец. Если позволяют анатомические условия, петли предпочтительно изгибать в области вторых резцов, первых премоляров

имоляров. Однако это требование не является абсолютным. Петля должна располагаться на твердых тканях, а не в межзубном промежутке. Изгибая зацепные петли, можно руководствоваться следующими приемами. Добившись контакта проволоки с зубом, на уровне которого предполагается изогнуть петлю, щечками крампонных щипцов захватывают проволоку так, чтобы угол между ними и коронкой зуба был 35—45°. В этом положении крампонных щипцов выводят шину изо рта

ирасполагают ручки щипцов в вертикальном положении (кламмер будет составлять с горизонтальной плоскостью угол 45°). Большим пальцем левой руки, располагая его как можно ближе к щечкам щипцов, изгибают проволоку от себя на 90° (в случае изготовления шины на нижнюю челюсть). Затем, удерживая проволоку (заготовку шины) левой руки за длинный ее конец, щечки щипцов фиксируют на нем, располагая их строго в углу, который образовался в результате предыдущей манипуляции. После этого, не меняя положения крампонных щипцов, указательным пальцем левой руки изгибают проволоку к себе на 180°, формируя металлический выступ (часть зацепной петли). Далее фиксируют щечками щипцов этот металлический выступ, отступя от угла его на толщину металла, и большим пальцем левой руки изгибают проволоку от себя на 90°, заканчивая формирование зацепной петли. Следует помнить, что шина при ее изготовлении должна быть расположена строго в горизонтальной плоскости, а щипцы — в вертикальной. Необходимо следить, чтобы изгиб слева и справа от петли был строго на одном уровне, что обеспечивает равномерное прилегание ее к зубу. В остальном методика изгибания шины не отличается от таковой для гладкой шины-

скобы (рис. 12.16, в).

При изготовлении шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть первый изгиб проволоки под углом 90° делают к себе, второй — от себя и третий — к себе, т.е. в обратном порядке по сравнению с шиной на нижнюю челюсть. Обе шины обязательно фиксируют лигатурной проволокой к максимальному количеству зубов, так как надетые на зацепные петли резиновые кольца создают дополнительную нагрузку на них. На следующий день следует еще раз убедиться в правильности стояния отломков и достаточном их скреплении, прочности фиксации шин на зубах, подтянуть лигатуры, сменить растянувшиеся резиновые колечки.

Показания к наложению двухчелюстной шины с зацепными петлями: переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда со смещением отломков или при тугоподвижности их; двойные, тройные переломы нижней челюсти; переломы нижней челюсти за зубным рядом; переломы верхней челюсти, переломы верхней и нижней челюсти одновременно (дополнительно обязательно наложить теменно-подбородочную повязку или стандартную подбородочную пращу). Если не представляется возможным произвести ручную репозицию отломков, то на каждый из фрагментов изготавливают шину с зацепными петлями и шину на верхнюю челюсть. Надевают резиновые кольца, с помощью которых отломки вытягивают. Сопоставив отломки в правильное положение, дополнительно объединяют их гладкой шиной-скобой из тонкой проволоки или скрепляют имеющиеся шины быстротвердеющей пластмассой. Если один из отломков при вытяжении смещается кверху больше, чем надо, то между зубами-антагонистами на этом отломке помещают прокладку из резиновой трубки или пробки. Прокладку обязательно фиксируют лигатурой к шине или зубам для профилактики случайной ее аспирации. В конце лечения снимают резиновые кольца и в течение 2—3 дней больного наблюдают без межчелюстной фиксации. Если за это время не происходит нарушения прикуса и не появляется патологической подвижности отломков, шины снимают. Для этого ножницами рассекают лигатуру в двух местах с вестибулярной стороны и оставшуюся часть извлекают в язычную сторону. В зависимости от характера перелома иммобилизацию проводят в течение 4— 5 нед.

Ленточная шина В.С.Васильева (стандартная).

Ширина ее 2,3 мм, длина 134 мм. Шина имеет стандартные зацепные крючки. Она проста в применении, так как нет необходимости изгибать зацепные крючки. Процесс шинирования занимает меньше времени. Показания такие же, как и для шин с зацепными петлями (рис. 12.16, г). Однако не всегда удается расположить шину строго в соответствии с кривой Шпейе в области малых и больных коренных зубов. При глубоком прикусе и наличии коротких зубов использование шины затруднительно, а порой невозможно. В таких случаях применяют колпачковую шину (шину-каппу,

рис. 12.16, д).

Шина-каппа состоит из металлических колпачков (иногда пластмассовых), припасованных к зубам нижней челюсти каждого отломка. Может быть похожей на мостовидный протез или быть элементом сложного аппарата, который снабжен замками, рычагами, штифтами и др. для скрепления отломков. Зубы под капповый аппарат (шину) не препарируют. Применяют чаще всего для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного

ряда при наличии достаточного количества устойчивых зубов.

Зубодесневые шины опираются на зубы и слизистую оболочку альвеолярного отростка (десну).

Шина Вебера (простая) может быть использована для иммобилизации отломков нижней челюсти, если линия перелома проходит в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется по несколько устойчивых зубов. Шина плотно охватывает зубы, прилежит к слизистой оболочке десны и опирается на альвеолярный отросток в месте отсутствия зубов. Жевательные поверхности и режущие края зубов шиной не перекрыты, что обеспечивает хороший контакт зубовантагонистов. Эту шину можно наложить в ранние сроки после возникновения перелома без смещения отломков и использовать ее до конца лечения, т.е. до образования прочной костной мозоли (рис. 12.17, а).

Шина Вебера с наклонной плоскостью — в бо-

ковом участке на уровне больших коренных зубов имеется наклонная плоскость по высоте, не превышающая вертикальный размер коронок моляров-антагонистов. Наклонная плоскость предупреждает боковое смещение отломков нижней челюсти за счет опоры ее на вестибулярную поверхность зубов верхней челюсти со стороны, противоположной предполагаемому смещению.

Шину Ванкевич и Ванкевич-Степанова можно использовать при переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда и за зубным рядом, в том числе и с дефектом костной ткани. Она может быть применена при одновременном переломе нижней и верхней челюстей (в сочетании со стандартной наружной повязкой). Основой шины являются небный базис (по Ванкевич) (рис. 12.17, б) или стальная дуга (по Ванкевич-Степанову) и наклонные плоскости, направленные^вниз.

Нагрузка приходится на верхнюю челюсть. Она

•может быть использована независимо от количе-

ства имеющихся во рту зубов. В раннем периоде целесообразно использовать дополнительно стандартную повязку с подбородочной пращой.

Надесневые шины. Эти шины опираются на слизистую оболочку альвеолярного отростка (десну). В настоящее время применяют шину Порта при переломе нижней челюсти у больных с полным отсутствием зубов. Она состоит из двух базисных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти, соединенных по бокам в единый блок в центральном соотношении челюстей. В переднем отделе шины сформировано отверстие для приема пищи (рис. 12.17, в). После введения ее в рот отломки нижней челюсти прижимают к нижнему базису и фиксируют в таком положении с помощью подбородочной пращи и шапочки. Шина может быть использована у ослабленных больных, которым не показаны даже малотравматичные оперативные вмешательства.

Методика изготовления шины-каппы, зубонадесневых и надесневых шин приведена в учебнике по ортопедической стоматологии.

При переломе верхней челюсти лечебная (посто-

янная) иммобилизация должна быть проведена в максимально короткие сроки от момента получения травмы. Это не только обеспечивает оптимальные условия для консолидации перелома, но и эффективно предупреждает развитие осложнений воспалительного характера (в том числе и внутричерепных).

При переломах верхней челюсти также используют консервативные методы лечебной иммобилизации.

Двухчелюстные назубные шины с зацепными петлями можно применять при переломе по нижнему, среднему, реже верхнему типу с незначительным смещением отломков, когда они подвижны и легковправимы, а состояние больного позволяет проводить манипуляции во рту. Перед наложением резиновой тяги на зацепные петли в области больших коренных зубов целесообразно проло-

Рис. 12.18. Шов кости проволокой.

а — на концах костных фрагментов бором просверлены 4 отверстия; в одно из них проведена проволока; б — крестообразный костный шов проволокой

жить прокладку из резиновой трубки. При этом способе иммобилизации необходима дополнительная фиксация нижней челюсти пращевидной повязкой.

Аппарат Збаржа — состоит из стальной внутриротовой проволочной шины в виде двойной незамкнутой дуги, которую припасовывают к зубам верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон и привязывают к ним лигатурами. От дуги отходят внеротовые стержни, которые фиксируют к стандартной шапочке с помощью 4 соединительных стержней и 8 зажимов-хомутиков. На таком же принципе иммобилизации основано применение других аппаратов — Аржанцева, Орлова, Гельмана и др. Этот способ иммобилизации чаще применяют при переломах по среднему и верхнему типу. Предварительно необходимо правильно сопоставить фрагменты, в противном случае возможно укорочение средней трети лица. Эти аппараты не всегда могут обеспечить надежную иммобилизацию отломков. С их помощью не удается переместить кверху задние отделы сместившейся вниз верхней челюсти. Применение их невозможно или затруднено в случае перелома костей свода черепа или повреждения мягких тканей лобной, теменной или затылочной областей, а также при необходимости оперативного вмешательства нейрохирурга.

Оперативные способы иммобилизации. Опера-

тивные методы (остеосинтез) можно разделить, как было сказано выше, на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые. Под очагом понимают щель перелома и окружающие ее ткани.

Открытый остеосинтез предполагает рассече-

ние мягких тканей в области перелома с обнажением концов костных фрагментов для сопоставления и скрепления отломков (костный шов, рамки Павлова, пластины и мини-пластины с шурупами, скобы и др.).

Закрытый остеосинтез предполагает закрепление отломков без рассечения мягких тканей и об-

нажения костных фрагментов (внеротовой аппарат, спица Киршнера, окружающий шов).

Очаговый остеосинтез — приспособление для скрепления отломков пересекает щель перелома (костный шов, накостные пластинки с шурупами, спицы Киршнера).

Внеочаговый остеосинтез — приспособление для скрепления отломков — находится либо вне щели перелома, либо пересекает ее над покровными тканями — кожей или слизистой оболочкой (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые аппараты). Метод Дингмана—Адамса.

Открытый остеосинтез может быть очаговым (костный шов, минипластины с шурупами) и внеочаговым (внеротовые аппараты, окружающий шов). Закрытый остеосинтез также может быть очаговым (спица Киршнера) и внеочаговым (внеротовые аппараты, метод Долматова, Адамса, Вит- нел—Биле).

Остеосинтез нижней челюсти. Костный шов.

Остеосинтез швом из проволоки — простой и часто применяемый способ иммобилизации линейных переломов нижней челюсти как в пределах зубного ряда, так и вне его. При локализации перелома в подбородочном отделе этот шов не применяют. Шовным материалом может быть проволока толщиной 0,6—0,8 мм из амагнитных сортов нержавеющей стали, нихрома, виталиума, тантала, титана. Кроме того, иногда применяют полиамидную и бактерицидную летиланлавсановую нить толщиной 0,7—1 мм. При наложении шва каналы для проведения шовного материала следу-

ет формировать на расстоянии 1,5—2 см от щели перелома так, чтобы лигатура располагалась строго перпендикулярно к ней. Необходимо помнить об опасности повреждения корней зубов и сосу- дисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале.

В зависимости от характера перелома и его локализации шов может быть наложен в виде петли, цифры 8 (рис. 12.18, а). Он может быть крестообразным (рис. 12.18, б) и двойным. Возможно их сочетание. Исходя из характера шва на отломках, формируют 2—3—4 отверстия. Шов целесообразно применять как можно рань - ше после перелома (в первые 3 сут). Однако использовать его можно и в более поздние сроки, когда консервативные методы лечения не дали желаемого результата, а в ране нет признаков гнойного воспаления. Он противопоказан при многооскольчатом переломе, переломе с дефектом костной ткани и в случаях, когда во время операции отломки удается установить в правильное положение с большим трудом, а костный шов не может удержать их в правильном положении. Необходимость скелетирования отлом - ков с вестибулярной и язычной сторон ухудшает питание кости и не способствует процессу оптимизации репаративного остеогенеза на данном этапе лечения больного.

Рис. 12.21. Фиксация отломков нижней челюсти.

а — окружающим швом с использованием шины Вебера; б — с помощью зубных протезов; в — с помощью 8-образ- ных крючков.

еле чего иглу извлекают наружу. Вторую иглу (без канюли) вводят в предыдущий прокол на коже и выводят с язычной стороны тела нижней челюсти в полость рта на уровне нити, которая находится в преддверии рта. В просвет иглы вставляют второй конец полиамидной нити и вместе с иглой выводят в рот. Накладывают 3—4 окружающих шва (на большом отломке — больше, на малом — меньше). После этого концы лигатур завязывают узлом над шиной, располагая его на вестибулярной поверхности, а не в проекции гребня альвеолярного отростка. В зубном протезе на уровне лигатур просверливают каналы между искусственными зубами. Конец лигатуры выводят через сформированный канал с язычной на вестибулярную поверхность, где оба конца прочно завязывают узлом. Таким образом, отломки оказываются подтянутыми и фиксированными к жесткому основанию шины (зубного протеза). Иммобилизация с помощью окружающего шва дает возможность больному принимать пищу в раннем послеоперационном периоде. Снимают фиксирующие приспособления в обычные сроки, рассекая лигатуры со стороны преддверия рта и извлекая их.

Подвешивание нижней челюсти. Иммобилизиро-

вать отломки можно с помощью 8-образных крючков. Окружающий шов из тонкой проволоки или полиамидной нити (без надесневых шин) может быть использован при косых переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда линия перелома проходит через беззубый участок альвеолярного отростка. С помощью толстой полой иглы (игла Куликовского, игла для переливания крови) доступом из поднижнечелюстной области проводят 2 лигатуры вокруг тела нижней челюсти. На слизистой оболочке альвеолярного отростка делают два небольших разреза, через которые выводят концы лигатур в полость рта. После сопоставления отломков лигатуры скручивают или завязывают узлом, а рану во рту ушивают кетгутом (рис. 12.21, в).

Окружающий шов может быть использован для межчелюстного вытяжения и скрепления нижней челюсти, когда на ней небольшое количество устойчивых зубов или она вообще беззубая.

На зубы верхней челюсти (при наличии достаточного количества зубов) накладывают шину с зацепными петлями. Концы каждого из окружающих швов скручивают и изгибают в виде крючка, На эти крючки и зацепные петли шины надевают резиновые колечки, с помощью которых производят скрепления отломков. При беззубой верхней челюсти и необходимости межчелюстного вытяжения можно использовать верхний съемный зубной протез, который костными швами пришивают к альвеолярному отростку верхней челюсти. Предварительно в зубной протез на верхнюю челюсть фиксируют с помощью быстротвердеющей

пластмассы 5—7 крючков. Для скрепления отломков нижней челюсти резиновые колечки надевают на крючки верхнего зубного протеза и фиксируют к окружающим швам на нижней челюсти. С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков в нижней челюсти в сочетании с окружающим швом можно использовать проволочные лигатуры, укрепленные:

а) к ости носа, для чего выполняют разрез по вер хней переходной складке от клыка до клыка. В передней носовой кости формируют канал, че рез который проводят один конец металличе ской лигатуры, а затем выводят его в преддве рие рта. Оба конца проволоки скручивают в виде крючка, на который надевают резиновые кольца, прикрепленные к окружающему шву. Рану ушивают кетгутом;

б) к наружной стенке носовой вырезки доступом через разрез по переходной складке от резца до второго малого коренного зуба. Отслаивают слизистую оболочку носа. Бором формируют отверстие в боковой стенке грушевидного от верстия, через него пропускают лигатуру и вы водят ее в преддверие рта;

в) к скулоальвеолярному гребню, для чего произ водят разрез от второго малого коренного до третьего большого коренного зуба. Обнажив скулоальвеолярный гребень, с помощью борма шины делают в нем отверстие в переднезаднем направлении. Подвешивание осуществляют 2—3 окружающими швами.

Отломки нижней челюсти могут быть сопоставлены и закреплены с помощью 8-образных и унифицированных крючков. Большой изгиб 5- образного крючка через слизистую оболочку преддверия рта подводят под основание нижней челюсти, а малый — располагают в преддверии рта. На нижнюю челю сть накладывают 3 — 4 крючка, а на зубы верхней челюсти — шину с зацепными петлями. С помощью резиновых колец 8-образные крючки фиксируют за малый изгиб к зацепным петлям назубной шины (рис. 12.21, в).

Унифицированные крючки вводят в альвеолярный отросток нижней и верхней челюстей и скрепляют резиновыми кольцами (М.Б.Швырков, В.С.Стародубцев, В.В.Афанасьев и др.).

Показания к использованию крючков: переломы нижней челюсти в области тела и ветви ее, когда не могут быть использованы назубные шины с зацепными петлями.

Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью внеротовых аппаратов. Все внеротовые приспособления делят на аппараты:

•с накостными зажимами (клеммами);

•с внутрикостными спицами — в зависимости от способа их фиксации на отломках челюсти.

Рис. 12.22. Аппарат Рудько в разобранном виде.

С учетом способа воздействия на отломки эти аппараты разделяют на:

•статические — лишь удерживают отломки в за данном положении;

•компрессионные — создают сжатие концов от ломков;

•компрессионно-дистракционные — создают как сжатие отломков, так и растяжение (дистрак - цию) костной мозоли в зависимости от постав ленной задачи.

Статические аппараты с накостными зажимами (клеммами) Рудько, Вернадского, Збаржа, Панчо-

хи (рис. 12.22.).

Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые фиксируют на отломках нижней челюсти, отступя на 2 см от щели перелома, подводят их со стороны основания тела нижней челюсти. Их соединяют стержнями с помощью набора муфт и других деталей. Для наложения большинства этих аппаратов (Рудько, Збаржа и др.) концы отломков обнажают, рассекая покрывающие их мягкие ткани. Затем рану ушивают наглухо. Для снятия накостных зажимов мягкие ткани необходимо вновь рассечь. Аппараты Рудько, Збаржа и др. позволяют лишь фиксировать отломки в заданном положении.

Аппарат Вернадского накладывают на костные фрагменты, прокалывая зажимом окружающие мягкие ткани, а снимают без рассечения их. С помощью этого аппарата можно произвести при показаниях репозицию, компрессию отломков и дистракцию костной мозоли.

Клеммовые аппараты могут быть применены при переломах и нижней челюсти с дефектом костной ткани, кроме перелома ветви и мыщелкового отростка. Их также можно использовать в случае перелома нижней челюсти при полном отсутствии зубов на ней. Винт накостного зажима периодически (через 10—12 дней) подкручивают, так как в месте внедрения его в кость возникает ос-

теопороз и аппарат не обеспечивает прочной иммобилизации отломков. При гладком течении послеоперационного периода аппарат снимают через

5—6 нед.

Статические штифтовые внеротовые аппараты.

Среди них наиболее распространен аппарат Ермолаева и Кулагова (ЕК-1, ЕК-1Д). Он состоит из спиц, вводимых в костные фрагменты чрескожно при помощи бормашины, каркаса различной формы и приспособлений для крепления этих деталей. Аппарат ЕК-1Д имеет прямую рамку, ЕК-1 — дугообразную. Он позволяет фиксировать отломки нижней челюсти при любой локализации перелома. При показаниях аппарат ЕК-1Д может быть использован и для дистракции костной мозоли.

Компрессионный остеосинтез. Некоторые аппара-

ты позволяют добиться плотного соприкосновения отломков за счет их сжатия. Это обеспечивает более благоприятные условия для консолидации отломков. Экспериментальными работами доказано, что компрессия не стимулирует остеогенез, однако, исключая всякую подвижность фрагментов, способствует прорастанию сосудов в щель перелома, вдоль которых формируется новая костная ткань. Компрессия является существенным условием реализации генетически заложенных потенциальных возможностей репаративного остеогенеза.

Компрессионный остеосинтез показан при переломах нижней челюсти без дефекта костной ткани, осложненных остеомиелитом, при несросшихся переломах, при замедленном образовании костной мозоли.

Впервые в нашей стране применил компрессионный аппарат в клинике С.И.Каганович (1964). М.М.Соловьев и Е.Ш.Магарилл (1966) модифицировали аппарат Рудько, предложив специальное компрессирующее устройство. Известны компрессионные аппараты Колмаковой, Бодзошвили. Установлено, что постоянное значительное давление на кость усиливает резорбцию ее. Длительная компрессия концов отломков вызывает убыль костной ткани и укорочение кости.

В настоящее время компрессию используют лишь не более 7—10 сут для «запуска» механизмов репаративной регенерации костной ткани.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Из-

вестно, что без деструкции нет регенерации. Между деструкцией и регенерацией осуществляется взаимодействие через особые белки-регуляторы (неколлагеновые белки) остеогенеза — морфогенетические белки кости (МБК). Клетками-мишенями для МБК являются низкодифференцированные периваскулярные клетки (перициты). Они через ряд переходных форм превращаются в остеобласты, которые строят кость. Остеоиндуктивные факторы, как правило, заблокированы в кости специфическим ингибитором, который препятствует их взаимодействию

с перицитами [Сумароков Д.Д., Швырков М.Б. и др., 1988]. Компрессия способствует устранению ингибитора остеоиндукции, вызывая резорбцию (деструкцию) кости, что является условием выделения МБК. Дистракция, начатая после 7—10 дней компрессии, вызывает микроскопическое разрушение новообразований костной мозоли и тем самым способствует выделению новых порций МБК. Новая порция перицитов трансформируется в остеобласты, которые продолжат построение нового участка кости. Дистракция не только не способствует прекращению регенерации, но и стимулирует ее, позволяет вследствие растяжения неминерализованного регенерата получить прирост костной ткани. Наиболее известны компрессионные дистракционные аппараты ЕК-1Д [Ермолаев И.И., Кулагов С.И., 1981], ЕК-1 [Ермолаев И.И., Каганович С.И., Осипян Э.М., 1981], аппарат Швыркова, Шамсудинова,

аппарат Чудакова (1985). Эти аппараты могут быть

применены не только при свежих переломах нижней челюсти, но и замедленной консолидации отломков, травматическом остеомиелите, при наличии дефекта костной ткани и ложном суставе.

Остеосинтез верхней челюсти. Для остеосинтеза верхней челюсти используют костный шов и минипластины с шурупами, спицы Киршнера, метод Адамса, Дингмана, Вижнел—Бийе, Пибус, гипсовую шапочку со спицей (трансфасциальный). Остеосинтез верхней челюсти является более оптимальным, чем использование двучелюстных шин или аппарата Збаржа, так как сохраняется функция нижней челюсти. Это позволяет пережевывать пищу, не нарушается речь, меньше страдает дыхание, более удобен уход за полостью рта.

Метод Дингмана — отломанная верхняя челюсть фиксируется с помощью назубной гладкой шины-скобы, проволочных или пластмассовых лигатур к проволочной дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку.

Этот способ можно применить при трудносопоставимых переломах верхней челюсти любого типа, в том числе застарелых, поскольку имеется возможность постепенного перемещения отломка в правильное положение за счет тяги резиновых колец.

На зубы верхней челюсти накладывают шину. К ней фиксируют тонкую стальную проволоку, конец которой через мягкие ткани щеки, верхней губы выводят изо рта наружу (используя иглупроводник или толстую хирургическую иглу). Выведенные изо рта концы лигатур закрепляют к металлической дуге, фиксированной в гипсовой шапочке через резиновую тягу (кольца), что позволяет производить вытяжение челюсти. Прочное и надежное прикрепление ее к костям черепа позволяет фиксировать отломки нижней челюсти к зу-