Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

|И ИН-

иеоро-и эпи-

Лечение хирургическое Так как киста способна к рецидивированию и озлокачествлению, показано при сохранении костных стенок полное удаление ее оболочки В других случаях применяют двухэтапный метод операции

Зубосодержащая (фолликулярная) киста развива-

ется из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно третьего большого коренного на нижней челюсти, клыка и третьего большого коренного зуба на верхней челюсти Клинические

Рис. 15.16. Корневая киста верхней

челюсти

а — прилегающая к верхнечелюстной пазухе, б — оттесняющая верхнечелюстную пазуху, в — проникающая в верхнечелюстную пазуху

симптомы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба. Отмечена возможность развития амелобластомы из зубосодержащей кисты

Рентгенологически определяют разрежение костной ткани с четкими ровными границами по типу монокистозного очага и наличие ретениро-

407

Рис. 15.17. Первичная одонтогенная киста нижней челюсти.

ванного сформированного зуба, коронка которого либо обращена в полость кисты, либо прилегает к ее стенке (рис. 15.18).

Зубосодержащую кисту необходимо дифференцировать от амелобластомы и первичной одонтогенной кисты.

Макроскопически определяется однокамерная полость, выстланная оболочкой и содержащая желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холестерина.

Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем соединительной ткани, покрытым многослойным плоским эпителием, толщиной в 2—3 клетки.

Лечение заключается в цистэктомии с удалением ретенированного зуба или в двухэтапной операции.

Киста прорезывания и десневая киста. Обе кисты встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной небольшой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой. Микроскопически оболочка кисты выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием. Хирургическое лечение требуется только при задержке прорезывания зуба.

Десневая киста развивается из остатков эпителиальных клеток десны и имеет вид небольшого узелка, расположенного в мягких тканях, покрывающих зубосодержащие зоны челюсти.

Лечения обычно не требуется.

Лечение одонтогенных кист челюстей. Сущест-

вует два основных оперативных метода — цистэктомия и цистотомия. При кисте, имеющей связь с верхнечелюстной пазухой, применяют ороназальные цистэктомию или цистотомию одномоментно с гайморотомией. Кроме того, имеются разновидности — пластическая цистэктомия и двухэтапная операция кисты. Показания к их проведению зависят от этиопатогенеза кисты, размера ее и количества зубов, вовлеченных в зону кисты.

Цистэктомия — это радикальная операция, при которой проводят полное удаление оболочки кисты с ушиванием раны. Показаниями к цистэктомии служат: 1) киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия; 2) небольших размеров киста, расположенная в зубосодержащих областях челюсти в пределах 1—2 интактных зубов;

3)обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточ ной толщины (до 0,5—1 см) основание челюсти, что предохраняет от патологического перелома;

4)киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа, а также приле гающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняю щая ее без явлений воспаления пазухи.

Следует подчеркнуть, что в задачу операции

входит не только удаление, но и сохранение зубов, явившихся причиной развития кисты и прилегающих к ней (А.И.Евдокимов). Однокорневые зубы, вызвавшие развитие корневой кисты, пломбируют с выведением цемента за верхушку корня. Однако, если киста располагается близко к шейке зуба, сохранение зуба нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдерживает нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневой зуб, как правило, сохранить не удается (вследствие непроходимости каналов) — его удаляют. Ретенированные зубы, являющиеся причиной развития зубо-содержащей кисты, удаляют во время операции во всех случаях.

Интактные зубы, проецирующиеся в зоне кисты и имеющие на рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны подвергаться ЭОД. При отсутствии реакции на электроток проводят соответствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток после операции может нормализоваться. Если на рентгенограмме периодон-тальная

щель не видна и отсутствует

Рис. 15.20. Цистотомия на верхней челюсти (схема).

а — выбухание кисты в вестибулярную сторону; б — откинут слизисто-надкостничный лоскут; в — снята костная стенка над кистой; г — иссечена передняя стенка кисты; д — удален причинный зуб; е — в полость кисты ввернут слизисто-надкостничный лоскут и фиксирован йодоформной марлей.

лительную терапию. Больной нетрудоспособен в течение 6—7 дней.

Заживление костной полости происходит путем организации кровяного сгустка, как после удаления зуба. При наличии большой полости рентгенографическое исследование в течение длительного времени (до 1—2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и в последующем к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка развивается воспалительный процесс. При этом не-

обходимо создать отток экссудата между швами или пунктировать полость вне линии швов и промывать ее растворами антисептиков. Ежедневные промывания в течение 3—4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, в полость вводят рыхло йодоформный тампон, вворачивая лоскут внутрь. По мере гранулирования раны (2—3 нед) тампон вытесняется, его постепенно подрезают и удаляют.

Часто киста, развивающаяся от верхнего второго резца, распространяется на небо, что приводит к рассасыванию небной пластинки. Выделение кистозной оболочки на небе при больших его дефектах (более 2 см) затруднено, так как стенка кисты спаивается непосредственно с надкостницей неба. При отслаивании кистозной оболочки распатором часто возникают разрывы ее, поэтому удаление производят отдельными частями. Инструментальное исследование полости рта не позволяет отличить оболочку кисты от тканей слизи- сто-надкостничного лоскута. Оставление участков стенки кисты всегда ведет к рецидиву. Поэтому в случае дефекта небной пластинки на протяжении более 2 см рекомендуют проводить цистотомию со стороны неба.

Цистотомия — метод, при котором удаляют переднюю стенку кисты и последнюю сообщают с преддверием или собственно полостью рта. Операция приводит к устранению внутрикистозного давления и как следствие — к аппозиционному росту кости, в результате чего происходят постепенное уплощение и уменьшение полости вплоть до ее почти полного исчезновения. Операция менее сложна, нетравматична, легче переносится больными, однако длительно сохраняется послеоперационный дефект, за которым необходим гигиенический уход (рис. 15.20).

Показания: 1) киста, в полость которой проецируются 3 интактных зуба и более; на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель; 2) большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки; 3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 0,5 см) основания челюсти, при этом частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического перелома.

Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только «причинного» зуба, остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрытыми ее оболочкой.

Операцию осуществляют под местной анестезией. Как при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-надкостничный лоскут величиной не более будущего костного дефекта. При сохранении «причинного» зуба основание ло-

швами и про- «вные упируюйном ;, в поввораования посте-

[ют пецают с

I. Опе-

•озного жному постевплоть ,ия мегся болеопегигие-

цистотолько чены в срыты-

шестещуовакут ве5фекта.

скута может быть обращено в сторону десневого края для последующего закрытия культи резецированного корня (рис. 15.21). После обнажения костной стенки над кистой создают трепанационное отверстие, размеры которого не должны быть менее наибольшего диаметра кисты, так как в процессе заживления происходит сужение костного дефекта. При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти, размеры костного дефекта должны быть достаточными для поддержания сообщения с полостью рта.

! более ваются 1Ы жеюгичеиягких

;новыредко) гескую огиче-

•омни- > био- ?гх же-

локаселезе пюда-

Рис. 15.24. Паротидэктомия. а, б, в — этапы операции.

место разветвления нерва и отпрепаровывают все три основные ветви. Дальнейший ход операции идентичен описанному.

Операция, включающая удаление только поверхностного слоя железы вместе с опухолью, расположенной над ветвями лицевого нерва, носит на-

звание субтотальной резекции железы в

плоскости расположения ветвей нерва.

В случае резекции нижнего полюса

околоушной слюнной железы проводят разрез кожи, окаймляющий угол и тело челюсти, отступив вниз на 1,5— 2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Об этом надо помнить и во время иссечения железы в связи с расположением ее в этом участке. Рассекают подкожную клетчатку, т. р1а1узта и фасцию. Обнажают нижний отдел железы, где располагается опухоль, и удаляют его. Рану ушивают послойно.

Миоэпителиома по сравнению с предыдущей более агрессивна и может перейти в злокачественную форму.

Аденолимфома встречается в 4,5 % случаях, другие виды: онкоцитома, цистаденома и пр. составляют 3,3 %. По клинико-рентгенологической картине сходны с плеоморфной аденомой, однако рост их более медленный. При пальпации поверхность гладкая, опухоль имеет выраженную капсулу.

При аденолимфоме больные нередко отмечают периодическое увеличение или уменьшение опухоли, что связано, по-видимому, с реакцией лимфоидного компонента стро-мы опухоли.

Гистологически структура опухоли однородна, в ее составе в отличие от плеоморфной аденомы отсутствует мезенхимоподобная ткань.

Лечение аденом хирургическое. Используют такие же оперативные методы, как при плеоморфной аденоме. При локализации в околоушной слюнной железе, кроме резекции, иногда применяют экстракапсу-лярное удаление опухоли.

Мукоэпидермоидный рак. Для му-

коэпидермоидного рака характерен местный инфильтративный рост. Часто поражаются околоушная слюнная железа и малые слизисто-слюн-

ные железы ретромолярной области и неба. Составляет около 8 % всех опухолей слюнных желез. Различают высокодифференцированный и низкодифференцированный варианты опухоли. Высокодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль клинически

протекает как плеоморфная аденома, отличаясь от нее ограничением подвижности и спаянностью с кожей. Крайне редко ме-

тастазирует в регионарные лимфатические узлы. Низкодифференцированная опухоль имеет злокачественное течение, но отличается от рака сравнительно медленным ростом (до 2—3 лет), метастазирует лимфогенным путем.

Макроскопически опухоль серо-белого цвета с мелкими полостями, заполненными слизью. Микроскопически она характеризуется наличием клеток многослойного плоского эпителия и клеток, секретирующих слизь.

Лечение зависит от варианта опухоли. При высокодифференцированной опухоли применяют оперативные методы по типу резекции железы, используемые для удаления плеоморфной аденомы. Низкодифференцированная опухоль является радиочувствительной, лечение ее комбинированное — предоперационная лучевая терапия с последующим хирургическим иссечением. По показаниям применяют операции на лимфатическом аппарате шеи.

Аденокистозная карцинома. Эта злокачественная опухоль развивается наиболее часто в малых слизисто-слюнных железах неба, реже — в околоушной и др. Наблюдается примерно в 7 % случаев среди других ог.ухи/.^Ч слюнных желез.

Вначале опухоль медленно увеличивается, однако отмечаются нерезкие боли даже при ее небольшом размере, что объясняется ростом по периневральным щелям. Боли бывают самостоятельные или возникают при пальпации. Локализуясь на небе, опухоль разрушает небную пластинку и распространяется в верхнечелюстную пазуху. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, приобретает синюшную окраску. Пальпаторно опухоль плотноэластической консистенции. В поздних стадиях возможно изъязвление ее поверхности (рис. 15.25). При расположении в околоушной слюнной железе отмечается спаянность опухоли с окружающей железистой тканью, однако паралич мимической мускулатуры наблюдается крайне редко. Характерной особенностью аденокистозной карциномы является раннее метастазирование гематогенным путем, в основном в легкие. Иногда отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Макроскопически опухоль на разрезе представляет собой плотную беловатого цвета ткань, как бы заключенную в капсулу. Однако последняя является ложной и представляет собой инфильтрированную опухолевыми элементами окружающую ткань. Микроскопически состоит из клеток миоэпителиального типа, а также из клеток, сходных с выстилающими нормальные протоки.

Лечение комбинированное — предоперационная лучевая терапия с последующим иссечением опухоли в пределах непораженных тканей.

Аденокарцинома и другие виды карцином. Аде-

нокарцинома — злокачественная опухоль, составляет около 3 % от всех опухолей слюнных желез.

Рис. 15.25. Аде- Г

нокистозная карцинома неба.

Рис. 15.26. Аденокарцинома поднижнечелюстной слюнной железы.

Чаще поражает околоушную, реже поднижнечелюстную железы и небо. Опухоль с самого начала приобретает злокачественное течение и отличается быстрым ростом, отсутствием четких границ, спаянностью с окружающими тканями, кожей, которая становится гиперемированной и цианотичной (рис. 15.26). Возникает ранний паралич мимической мускулатуры. Постепенно присоединяются боли, происходит распад опухоли. В половине случаев развиваются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Нередки двусторонние метастазы, в поздней стадии возможны и гематогенные метастазы.

Подобная клиническая картина наблюдается при эпидермоидной и недифференцированной карциномах. Для озлокачествляющейся полимор-