Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

Удаление нижнечелюстного валика (торуса). То-

русы на нижней челюсти обычно располагаются на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем; при их отсутствии и особенно атрофии кости возможны затруднения при конструировании протеза, нарушения речи, функции языка при еде. Чаще торусы увеличены с обеих сторон. При необходимости их удаления делают разрез по гребню альвеолярной части длиной 1— 1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров, осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонки. Можно ввести поднадкостнично анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка или спиливая бором, фрезой. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат. Рану зашивают узловыми или непрерывными швами. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника и др. (на 12—24 ч). Это предохраняет от гематомы и действует как противовоспалительное и противоотечное средство.

Сохранение альвеолярного отростка после уда-

ления зубов. В случаях удаления нескольких или многих зубов возникает значительная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Потеря костной ткани захватывает не только альвеолы удаленных зубов, но и атрофируется альвеолярный гребень как по горизонтали, так и по вертикали, а также в поперечном направлении. Обрабатывая рану после удаления зубов, целесообразно только нивелировать, сглаживать выступы кости и бором обработать всю кость, подлежащую пластику до появления кровоточащих точек. Получаемые опилки, маленькие фрагменты кости сохраняют. Обнажив сегмент челюсти сообразно окклюзии и задачам будущего протезирования, в альвеолы на поверхность кости накладывают биоматериалы порциями, постепенно конденсируя его. В качестве биоматериалов используют аутокость, алло-кость, гидроксилапатит, трикальций-фосфат, ксеноткани, комбинированные материалы — колапол, коллапан, остим-100, био-осс, остеограф. Хорошие результаты дает комбинация этих материалов с аутокостью, полученной после обработки костной раны. Эффективно смачивание биоматериалов кровью из раны. Если в реконструкции нуждается значительный участок альвеолярного гребня, то лучше смешивать биоматериал с плазмой, обогащенной тромбоцитами (РКР), полученной из крови данного пациента и прошедшую двойное центрифугирование. Вместе с тем следует

Рис. 18.4. Пластика при оставлении корней зубов в альвеоле (а, б).

учитывать характер поражения периодонта удаленных зубов. При остром процессе близлежащую кость не следует использовать, как и участки кости у верхушки или шейки зуба. Уложенный биоматериал должен восполнить альвеолы, сгладить выступы кости, при необходимости увеличить ширину и высоту альвеолярного гребня. Если мягких тканей достаточно или это достигается их мобилизацией, рану зашивают наглухо. Для лучшего формирования альвеолярного гребня желательно наложение пародонтологической повязки или временного протеза. Если мягких тканей недостаточно, их мобилизуют или на биоматериал накладывают рассасывающуюся мембрану, пленку и их укрывают слизисто-надкостничным лоскутом. Участки непокрытой мягкими тканями биоматериалов закрывают йодоформной марлей или антисептической пастой «А1уо§у1». Швы лучше накладывать шелком и снимать их на 8—14-й день. Ежедневно на сегмент вмешательства накладывают повязки с солкосериловой мазью, траумелем, бальзамом Караваева до полного заживления раны.

Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах. Для профилактики атро-

фии челюстей и сохранения оптимальных условий для протезирования целесообразно оставление корней зубов в альвеолах.

После тщательного клинико-рентгенологическо- го исследования хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм. При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию. Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо (рис. 18.4). При нехватке тканей и необходимости реконструировать альвеолярную дугу возможна пересадка свободного лоскута слизистой оболочки.

Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти

челюсти или альвеолярной части нижней челюсти вследствие значительной атрофии кости проводят сложные костно-пластические операции. Чаще используют костную пластику аутокостыо. Наиболее анатомично наращивание нижней челюсти трансплантатом из ауторебра, гребешком подвздошной кости, фрагментом большой, малой берцовой кости, а также биоматериалами — три- кальций-фосфатом, гидроксилапатитом, коллагеновыми материалами, аутокостью с челюстей и черепа и их комбинациями.

Наиболее простым методом наращивания кости является использование аутогенных, аллогенных, ксеногенных или синтетических биоматериалов.

Эффективно смачивание биоматериалов кровью из раны, плазмой, обогащенной тромбоцитами, использование других стимуляторов роста кости — остеобластных клеток, морфогенетического протеина и др

Пластика нижней челюсти. Объем кости нижней челюсти можно увеличить поднадкостничным введением биоматериала. В таких случаях можно расширить альвеолярную часть нижней челюсти или увеличить ширину ее (рис. 18.7, а), а также увеличить альвеолярный отросток верхней челюсти (рис. 18.7, б). При значительной атрофии кости проводят пластику цельным или расщепленным ребром, гребнем подвздошной кости, фиксируют биоматериал или по изгибу альвеолярной дуги, или со стороны основания нижней челюсти (рис. 18.8, а, б). Большие трудности могут возникнуть при дефиците мягких тканей.

Наиболее анатомична пластика нижней челюсти ауторебром. Берут фрагмент ауторебра длиной по 15 см и укладывают на поверхность кости с придачей ему формы зубной дуги (см. рис. 18.8, а). Можно брать два фрагмента ребра: один укладывают на кость, другой измельчают и обкладывают его частицами первый. В обоих случаях трансплантат фиксируют к основанию челюсти окружающими швами проволокой, титановыми мини-пластинами и винтами (см. рис. 18.8, а). Этот метод достаточно сложен, не всегда адекватен возрасту пациента, рассчитан на длительное время — от 3—5 мес до функционального протезирования.

Опасность перелома нижней челюсти при большой ее резорбции обусловливает иногда необходимость костной пластики со стороны ее основания Методика операции такая же — оперативный доступ проводится со стороны преддверия рта. Аутотрансплантат фиксируют к основанию челюсти костным швом проволокой или пластинами (см. рис. 18.8, б). Вместе с тем эта методика способствует предупреждению перелома нижней челюсти, но не улучшению условий для протезирования.

Описаны различные методики пластики нижней челюсти на питающей ножке. При одной из

Рис. 18.7. Увеличение ширины и высоты кости поднадкостничным введением биоматериала

а — на нижней челюсти; б — на верхней челюсти.

Рис. 18.8. Пластика нижней челюсти ауторебром.

а — со стороны альвеолярной части, б — со стороны основания.

Рис. 18.11. Удаление избытка мягких тканей по альвеолярной дуге.

а — линия иссечения тканей; б — уровень альвеолярной дуги.

Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти, проводят путем эллипсообразных сходящихся разрезов, окаймляющих патологический участок. Мобилизуют слизисто-надкостнич- ные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения, после чего рану зашивают узловыми или непрерывным швами. Если при сближении краев раны остается участок обнаженной кости, последний прикрывают йодоформным тампоном, и рана заживает вторичным натяжением.

Уменьшение объема тканей ретромолярной обла-

сти. В ретромолярной области нередко наблюдается избыток тканей, чаще вследствие гипертрофии ее. Избыток тканей удаляют эллипсообразным разрезом, истончают ткани по краям дефекта, и рану ушивают узловыми или непрерывным швами.

Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба. В дистальной части небного свода нередко наблюдается избыток мягких тканей, что обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании. При операции возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения, поэтому рекомендуется неглубокое иссечение тканей. Избыток мягких тканей иссекают острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой и подслизистой ткани. Края раны сближают, накладывают швы и надевают на раневую поверхность защитную пластинку или приспосабливают старый зубной протез.

Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги. При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Если эта ткань не может быть использована для

490

увеличения высоты и ширины альвеолярного отростка или альвеолярной части, то ее удаляют. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом (рис. 18.11). Нередко избыток мягких тканей имеет форму «шнура», который излишне подвижен. В таких случаях иссечение избытка мягких тканей проводят вместе с надкостницей. Следует отметить, что такое иссечение может приводить к более выраженному изъяну преддверия рта.

Удаление избытка воспалительно-измененной ткани. При ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности нередко происходит изменение слизистой оболочки на альвеолярной дуге, десневой борозде в виде фиброзных разрастаний. При коррекции зубного протеза возможно устранение этих изменений. В других же случаях необходима операция иссечения патологической ткани. Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном. При значительных размерах участка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом. При нехватке тканей для ушивания раны без натяжения ее края пришивают к надкостнице, а образовавшийся дефект заживает вторичным натяжением под тампоном. При всех хирургических манипуляциях нужно предусматривать условия для будущего протезирования, в том числе образование достаточного свода преддверия рта. Этому может способствовать ношение на ране шины или протеза на мягкой подкладке, снимающихся при перевязках или гигиенических процедурах.

Более сложным представляется удаление папилломатозных разрастаний слизистой оболочки твердого неба: обычно такие изменения возникают при травме зубными протезами, недостаточной гигиене полости рта, грибковой инфекции. В случаях неэффективности консервативного лечения и коррекции протеза необходимо оперативное вмешательство. Оно может заключаться в коагуляции, лазерном иссечении, обработке жидким азотом, при помощи бора, а также иссечении патологических тканей до надкостницы скальпелем. Обязательным при этом является патологоанатомическое исследование тканей. При закрывании раневой поверхности повязкой и защитной пластинкой, лучше на мягкой подкладке, создаются благоприятные условия для заживления раны вторичным натяжением, которое происходит около 4 нед.

Операции при укороченной уздечке языка. При протезировании иногда необходимо удлинить уздечку языка. Для этого делают срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута,

32*

которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью (М.В.Мухин). При операции необходимо помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.

При значительном укорочении уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки. При полном освобождении языка рана приобретает вид ромба, что позволяет, используя эластичность тканей, наложить швы, сблизив края раны по вертикали (М.В.Мухин).

При атрофии альвеолярной части нижней челюсти уздечка часто прикрепляется прямо к дуге. В таких случаях ее иссекают углообразным разрезом, вершиной обращенным к альвеолярной части нижней челюсти, а лоскут на нижней поверхности языка отслаивают до полного освобождения. Образовавшуюся рану ушивают наглухо.

Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение Рубцовых, мышечных тяжей преддверия рта. При укороченной уздечке верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов. Хирургическая тактика в этих случаях может быть различной. При прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основанием показано иссечение ее в этом участке по эллипсу к периосту. Слизистую оболочку подшивают к периосту, желательно на всю глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей.

Для удлинения уздечки губы проводят пластику встречными треугольными лоскутами так же, как при аналогичной операции на уздечке языка (рис. 18.12, а). Удлинение уздечки губы, особенно при ее широком прикреплении к альвеолярной дуге, воспалительных изменениях вследствие травмы краем протеза, целесообразно путем углообразно сходящихся разрезов от свода преддверия рта к альвеолярной дуге соответственно центру прикрепления уздечки. Отслаивают треугольный лоскут по поверхности альвеолярного отростка и подшивают концы его к надкостнице на уровне верхней точки свода (рис. 18.12, б). Образовавшаяся раневая поверхность заживает вторичным натяжением под тампоном.

Одиночные рубцовые тяжи, складки слизистой оболочки преддверия рта удаляют по уже описанной методике: рассекают тяжи и складки, образуют симметричные встречные треугольные лоскуты, мобилизуют их и в последующем перемещают. При обширной зоне Рубцовых стяжений преддверия рта оперативное вмешательство для создания достаточного свода — преддверия рта достигается рассечением или иссечением их с некоторым увеличением свода. На образовавшуюся раневую поверхность укладывают тонкий или расщепленный лоскут кожи размером 1,5—2 см, взятый в области живота, плеча, лопатки и фиксируют его на вкла-

32*

Рис. 18.12. Удлинение уздечки верхней губы посредством перемещения треугольных слизистых лоскутов.

а — линия рассечения или иссечения уздечки и формирование треугольных лоскутов; б — перемещение треугольных лоскутов и фиксация их швами.

Рис. 18.13. Иссечение уздечки верхней губы.

а — линия рассечения; б — подшивание слизистого лоскута у свода преддверия рта.

дыше. Последний фиксируют шелком к краям раны слизистой оболочки. Можно дополнительно накладывать несколько матрацных швов из синтетической нити поверх вкладыша и вокруг тела нижней челюсти. Вкладыш удаляют на 9—11-й день, а формирующий протез надевают в одних случаях сразу, в других — через 4—5 дней. Применяют пересадку свободного лоскута слизистой оболочки, взятого с неба.

Пластика подслизистой тканью преддверия рта.

Чтобы создать необходимые условия для фиксации протеза при значительной атрофии альвеолярного отростка и наличии тела верхней челюсти, проводят пластику преддверия полости рта подслизистой тканью (Обвегезер). Обязательным условием проведения такой операции является достаточное количество слизистой оболочки на верхней губе и в преддверии полости рта. Делают вертикальный разрез слизистой оболочки в центре преддверия полости рта и отделяют ее от подслизистой ткани. Далее рассекают надкостницу в центре и по наружной поверхности верхней челюсти делают поднадкостничный тоннель (соответственно тоннелям по обе стороны преддверия полости рта). Иссекают подслизистую ткань или перемещают ее вверх на ножке. Надевают на челюсть шину или старый корригированный протез, укрепляя ее (его) небным шурупом или путем

491

Рис. 19.1. Зоны десны.

1 — краевая десна и межзубные сосочки;2 — альвеолярная, или прикрепленная, десна; 3 — нижняя граница зоны прикрепления десны с переходной складкой [Грудянов А.И., 2000].

ток на его поверхности. Большим достоинством ксеноматериалов является возможность

включать в их состав антисептики — антибактериальные препараты. Хороший эффект дает комбинированное применение ксенотканей с аутокостью, алло-костью, трикальций-фосфатом, гидроксилапати-том. Повышает остеогенез смешивание ксенотка-

Рис. 19.2. Клинические формы состояния пародонта (схема).

а — хронический катаральный гингивит, обусловленный скоплением микробных бляшек: краевая десна воспалена, отечна; б, в, г — пародонтит разных степеней тяжести.

494

ней с кровью из раны и плазмой, обогащенной тромбоцитами.

Для стимуляции остеогенеза при хирургическом лечении поражений пародонта применяют синтетические кальцийфосфатные керамики, преимущественно на основе гидроксилапатита, трикаль- ций-фосфата, карбоната кальция. Керамики, состоящие из кальция и фосфата, относятся к биоактивным материалом. Не имея остеогенных свойств, они являются матрицей для отложения кости. При хирургии пародонта чаще используют резорбируемый мелкодисперстный порошок ГА- остим-100 и нерезорбируемый ГА-гидроксиа-пол, гранулы, блоки, а также последняя западная форма Интерпоре-200. Особое преимущество обоих видов ГА является включение в их состав антисептиков и антибиотиков. При лоскутных операциях ГАкерамика дает хорошую химическую связь с костью и замещает ее дефекты, снижает воспалительную реакцию. Однако 100 % костезамещения не происходит и улучшение остеогенеза наступает при комбинированном применении ГА, ксенотканей, аутокости и других материалов, в том числе с плазмой, обогащенной тромбоцитами.

Новыми препаратами для пластики кости являются биоситалы. Они содержат микро- и макроэлементы, гели природных элементов — протеина, хондроитинсульфата, хитина и др. Биоситалы хорошо адаптируются благодаря подавлению локальной буферной реакции тканей выделением ионов натрия в обмен на ионы фосфата и водорода. При этом образуется поверхностный слой фосфата кальция, который способен соединяться с костью, ее остеобластами и коллагеновыми волокнами. Однако в хирургии заболеваний пародонта биоситалы еще мало изучены.

Новым направлением в хирургическом лечении заболеваний пародонта является подсаживание остеобластных клеток на твердой мозговой оболочке. Установлены их остеоиндуктивное действие и образование кости в течение 3—4 мес после операции.

Наиболее перспективным для восполнения кости при операциях на пародонте признаны комбинированные материалы, основанные на аллокости, гидроксилапатите или трикальций-фосфате и ксенотканях.

Среди отечественных комбинированных материалов применяют гапкол, колапол, коллапан. В эти материалы активно прорастает кость, и происходит ее депонирование на поверхности материала, а сам препарат подвергается резорбции. Разработан биоактивный апатитовый композит — БАК, состоящий из стекловидной химически нейтральной матрицы Ыа-А1-81 и гидроксилапатита. Матрица материала выполняет роль каркаса, между перегородками которого равномерно распределен гидроксилапатит до 60 % по массе. Создан комбинированный материал в виде геля, состоя-

теог ла и

О

при тка* био] кусе утра ели: там!

В